Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.

Gennaio 2007 - Volume X - numero 1

M&B Pagine Elettroniche

Pediatria per l'ospedale


Sindrome della stanchezza cronica (parte prima)
Giorgio Bartolozzi
Membro della Commissione Nazionale Vaccini
Indirizzo per corrispondenza: bartolozzi@unifi.it

Negli ultimi anni sono fortemente aumentate le nostre conoscenze sulla sindrome della stanchezza cronica, soprattutto per quanto riguarda la fisiopatologia, la diagnosi e il trattamento, senza tuttavia raggiungere un'interpretazione univoca.
La comparsa di una recente revisione di tutti questi aspetti mi permette di tornare sull'argomento: Prins JB, van der Meet, Bleijenberg G. Chronic fatigue sindrome. Lancet 2006;367:346-55.

Il nome sindrome della stanchezza cronica (SSC) è il termine, nella letteratura internazionale, generalmente accettato dai clinici per indicare un insieme di sintomi spiacevoli, che i pazienti comunemente riferiscono come stanchezza cronica, neurastenia, sindrome della stanchezza post-virale o sindrome della disfunzione immune.
La malattia è caratterizzata da una stanchezza persistente e non spiegabile, che si accompagna a grave compromissione dell'attività quotidiana.
L'interesse su questa situazione clinica è aumentato all'inizio degli anni '80, con la comparsa di un'epidemia nello staff del Royal Free Hospital di Londra e nell'Incline Villane, Nevada; già in precedenza tuttavia erano state descritte piccole epidemie simili in reparti ospedalieri o in piccoli paesi (Los Angeles Country Hospital nel 1934 e a Akureyri, Iceland nel 1948) e per spiegare qualche caso sporadico.
Il dibattito riguarda soprattutto l'origine della malattia, cioè se essa debba essere considerata come un'affezione organica o come una situazione unicamente funzionale.
Per molteplici ragioni, ma soprattutto per questa dicotomia, i medici pratici sono spesso dubbiosi sulla reale esistenza di questa affezione.
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Definizione
Dal 1988 in poi si sono succedute numerose riviste sistematiche, linee guida e definizioni, la più importante delle quali è quella dei Centers for Disease Control and Prevention degli Stati Uniti, preparata nel 1994. Sebbene tutti questi studi siano molto diversi l'uno dall'altro, tutti si riferiscono a un gruppo di pazienti che ha una stanchezza particolarmente grave. Il principale scopo di definizione di caso è l'identificazione di pazienti che sono giunti alla parte terminale della malattia, caratterizzata da un estrema stanchezza.
In tutte le definizioni di caso, la malattia è riconosciuta per la presenza di mancanza di forza e per l'esclusione di malattie causali e non sulla presenza di sintomi fisici specifici o di alterazioni altrettanto specifiche degli esami di laboratorio.

Epidemiologia e prognosi
Le difficoltà incontrate nella definizione si ripercuotono sugli studi epidemiologici, nei quali la prevalenza varia ampiamente. Nella revisione attuale, sono stati presi in considerazione solo studi che abbiano seguito la definizione di caso, utilizzata, nel 1994, dai CDC di Atlanta,.
In due studi, eseguiti negli Stati Uniti, la prevalenza fra gli adulti fu dello 0,23 e dello 0,42%; l'incidenza fu maggiore nelle donne, nei membri di piccoli gruppi, nelle persone di basso livello educativo e di basso stato occupazionale. Uno studio condotto nel Regno Unito ha riportato una percentuale del 2,6%, ma dopo l'esclusione di pazienti con co-morbilità con disordini psicologici, la prevalenza è risultata dello 0,5%. La prevalenza è molto più bassa nei bambini e negli adolescenti, in confronto ai soggetti adulti.

Tabella 1. Definizione della sindrome della stanchezza cronica, secondo il CDC, presentata nel 1994 (Fukuda JK, et al. Ann Int Med 1994;121:953-9).
Caratteristiche della stanchezza
cronica persistente o ricorrente,
senza spiegazione
  1. La stanchezza dura da oltre 6 mesi
  2. La stanchezza ha un inizio preciso e ben definito
  3. La stanchezza non deriva da una malattia organica o da uno sforzo estremo
  4. La stanchezza non è attenuata dal riposo
  5. La stanchezza determina una riduzione sostanziale delle attività occupazionali, educative, sociali e personali, precedenti
  6. Sono presenti quattro o più dei presenti sintomi per ≥ 6 mesi: disturbi della memoria e della concentrazione, mal di gola, linfonodi dolenti cervicali o ascellari, dolore muscolare, dolore in molte articolazioni, cefalea insorta ex novo, sonno non ristoratore o malessere dopo sforzo
Criteri di esclusione
  • Esistenza di situazioni mediche, che spieghino la stanchezza
  • Disordini depressivi maggiori (aspetti psicotici) o disordine bipolare
  • Schizofrenia, demenza o disordini allucinatori
  • Anoressia nervosa, bulimia nervosa
  • Abuso di alcol o di altre sostanze
  • Obesità grave
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La durata del follow-up per gli studi prognostici va da 1 anno a 5 anni: la mediana della guarigione è del 5% (dallo 0 al 31%) e la mediana del miglioramento è del 39,5% (dall'8 al 63%).
Il 75% dei pazienti sono femmine; l'età d'inizio varia da 29 a 35 anni; la durata della malattia da 3 a 9 anni.

Manifestazioni cliniche
La principale lamentela dei pazienti è la grave e persistente stanchezza; molti si lamentano anche di dolore e di disturbi cognitivi, altrettanto evidenti come la stanchezza. Spontaneamente i pazienti ricordano 8 sintomi: mialgia, disturbi della memoria e della concentrazione, problemi gastro-intestinali, cefalea e dolori ai muscoli e alle articolazioni. Ma sono riportati anche vertigini, nausea, anoressia e sudori notturni (vedi Tabella 2). La maggioranza dei pazienti parlano di un inizio acuto dei sintomi dopo una malattia infettiva. In quasi tutti i casi i sintomi portano a una sostanziale riduzione del grado precedente di attività occupazionali, educative, sociali e personali.
E' stata trovata una forte associazione fra sindrome della stanchezza cronica e disordini psichiatrici, più spesso disordini depressivi. D'altra parte la depressione non può essere inclusa fra i fattori predisponenti o perpetuanti. In studi sul trattamento, gli antidepressivi si sono dimostrati in generale come inefficaci nella cura della sindrome della stanchezza cronica, mentre la terapia comportamentale cognitiva è efficace che siano presenti o meno disordini psichiatrici.
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Tabella 2. Sintomi e segni riportati da pazienti con la sindrome da stanchezza cronica (Straus SE, J Infect Dis 1988;157:405-12)

Sintomi e segni
Percentuale
Stanchezza
100
Difficoltà di concentrazione
90
Cefalea
90
Mal di gola
85
Linfonodi dolenti
80
Dolori muscolari
80
Dolori articolari
75
Stato febbrile
75
Difficoltà a prender sonno
70
Problemi psichiatrici
65
Allergie
55
Crampi addominali
40
Perdita di peso
20
Esantemi
10
Tachicardia
10
Aumento di peso
5
Dolore toracico
5
Sudori notturni
5

Eziologia
Nell'eziologia della SSC è stato esplorato un gran numero di ipotesi somatiche e psicosociali.
E' stato pensato che la SSC fosse dovuta a una malattia virale, a disfunzioni immunologiche, a risposte neuroendocrine, a disfunzioni del sistema nervoso centrale, ad alterazioni della struttura muscolare, a ridotta capacità all'esercizio, a disturbi del sonno, alla costituzione genetica, alla personalità e infine a processi neuropsicologici. Sebbene alcuni studi abbiamo trovato delle anormalità, soltanto pochi di essi riguardavano un largo numero di pazienti e non erano in generale studi controllati.
L'eziologia e la patogenesi vengono considerate da molti come multifattoriali.
Molti sforzi sono stati compiuti dai ricercatori e dai clinici per identificare i fattori predisponenti e i fattori precipitanti.
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Figura 1. Fattori predisponenti e precipitanti nella sindrome della stanchezza cronica


Fattori predisponenti
E' stato pensato che lo stile di vita e la personalità influenzassero la possibilità d'insorgenza della SSC. In una rivista sulla personalità dei pazienti sono stati riportati come fattori di rischio l'egoismo e l'introversione. L'inattività nell'infanzia e l'inattività dopo la mononucleosi infettiva sono stati trovati aumentare il rischio di SSC nell'adulto. Anche la genetica sembra avere un ruolo, poiché le donne sono più prone alla SSC degli uomini. Studi sui gemelli hanno dimostrato anche una predisposizione familiare, ma non sono state mai trovate alterazioni genetiche.
E' stata anche trovato un collegamento con un particolare HLA (DQA1*01), ma questo reperto deve essere confermato in studi più larghi.

Fattori precipitanti
Uno stress fisico o psicologico acuto può condizionare l'inizio di una SSC. Tre quarti dei pazienti hanno riportato un'infezione, come un raffreddore, una malattia simil-influenzale o una mononucleosi infettiva.
Una mononucleosi infettiva è stata considerata infatti come una possibile causa della SSC.
Sono state trovate anche alte frequenze di febbre Q e di malattia di Lyme. Ma nessuna prova immunologica è stata trovata a sostegno di queste ipotesi. Altri eventi somatici, come traumi gravi, interventi chirurgici, gravidanza o parto, sono stati riportati all'inizio della SSC. Altri gravi eventi della vita, come la perdita di una persona amata o del lavoro, sono stati ritrovati, insieme ad altre situazioni stressanti, all'origine della SSC.
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Fattori perpetuanti
Quando la SSC si sia manifestata, molti fattori perpetuanti ne possono impedire la guarigione.
Sembra che i processi psicologici siano interessati nel perpetuarsi della SSC. Questi processi interessano le idee o le conoscenze dei pazienti sulle lamentele e sui fattori comportamentali come la persistente tendenza a evitare attività, associate a un aumento dei sintomi. Nei soggetti con SSC sono stati trovati dei problemi percettivi per disturbi del sonno.
Sono stati identificati altri fattori perpetuanti la SSC, come i comportamenti solitari e la mancanza di supporto sociale.
I medici possono contribuire al mantenimento della SSC, incoraggiando l'esecuzione di procedure diagnostiche non necessarie, suggerendo di continuo cause psicologiche e non riconoscendo la SSC come una diagnosi sufficiente.

Fisiopatologia
La natura della fisiopatologia della SSC non è affatto chiara.
Sono stati sospettati la maggior parte dei meccanismi biologici:
  • Alterazioni del sistema nervoso centrale
  • Alterazioni del sistema immune
  • Alterazioni neuro-endocrine lievi: è stata trovata una più bassa risposta del cortisolo a un'aumentata concentrazione di corticotropina e una bassa regolazione del sistema serotoninergico
  • Alterazioni nella secrezione delle citochine e nella funzionalità dei T linfociti

Ma di tutte queste ipotesi, nessun ha retto a un approfondimento preciso.
Alterazioni del sistemi neuro-endocrino e del sistema nervoso centrale non sono sufficienti d'altra parte da sole a spiegare i sintomi della SSC. Più complesse interazioni fra i diversi sistemi regolatori possono essere interessate e sembrano coinvolgere il sistema nervoso centrale, il sistema immune e i sistemi della regolazione ormonale.
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G. Bartolozzi. Sindrome della stanchezza cronica (parte prima). Medico e Bambino pagine elettroniche 2007;10(1) https://www.medicoebambino.com/_stanchezza_ssc_sindrome_malattia