Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Dicembre 2007 - Volume X - numero 10
M&B Pagine Elettroniche
Contributi Originali - Casi contributivi
Una
zoppia di difficile inquadramento diagnostico
Unità
Operativa Complessa di Pediatria, Ambulatorio di Reumatologia
Pediatrica. AORN “A. Cardarelli”, Napoli
1UOC
di Radiologia Vascolare ed Interventistica, UOOS RM Body. AORN “A.
Cardarelli”, Napoli
Indirizzo
per corrispondenza: paolo.siani@ospedalecardarelli.it
Hip
pain difficult to diagnose
Key
words
Limb
pain, children, septic arthritis, pelvic pyomyositis, magnetic
resonance imaging
Summary
We
describe the symptoms in a girl, aged 12 years, who presented hip
pain and we analyse the initial clinical picture and its
worsening. It needs to be differentiated from septic arthritis,
pyomyositis and transient synovitis among other disease. Septic
hip should be the first diagnostic consideration in children with
fever and acute hip pain. Pyomiositis should be considered if
there is clinical suspicion of infection outside the hip joint.
The patient represents an unusual case of pyomyositis of the
psoas muscle caused by Group A beta-haemolytic streptococcus.
Magnetic resonance is the preferred imaging modality for the
diagnosis. |
Il dolore
muscoloscheletrico a carico degli arti inferiori è un evento
frequente nel bambino, con una incidenza pari al 6% delle visite
pediatriche1. Spesso si tratta di un evento banale con
risoluzione spontanea in breve tempo; tuttavia, in alcuni casi, può
essere la spia di patologie di origine reumatologica, ortopedica,
infettiva, emato-oncologica, e, raramente, endocrina2. La
diagnosi può essere semplice come nella sinovite transitoria
dell'anca o più complessa e richiedere indagini
laboratoristiche e strumentali appropriate.
Presentiamo
di seguito il caso clinico di M.I, una ragazzina di 12 anni,
pervenuta al Pronto Soccorso per dolore ingravescente agli arti
inferiori. I genitori riferiscono che la paziente, in adozione
all'età di 6 mesi, in epoca neonatale ha presentato un
trauma cranico con esito cerebrale evidenziato dalla risonanza
magnetica (RM) dell'encefalo, con una modesta ”claudicatio” a
carico dell'arto inferiore dx con presenza di intrarotazione del
piede omolaterale.
Circa
sette giorni prima del ricovero M.I. ha presentato un episodio
febbrile e da due giorni presenta dolore ingravescente agli arti
inferiori con progressiva difficoltà inizialmente a camminare
e in seguito a mantenere la stazione eretta.
L'aspetto
generale è molto sofferente. L'esame clinico dell'apparato
osteoarticolare evidenzia dolore all'anca destra con irradiazione
alla coscia e al ginocchio. L'intrarotazione e la flesso-abduzione
della coscia evoca spiccata sintomatologia dolorosa. Il dolore
aumenta, inoltre, con la digito-pressione della regione iliaca e dei
muscoli della regione anteriore della coscia. I riflessi
osteo-tendinei sono ben evocabili. Indenni le altre articolazioni. La
restante obiettività clinica è normale e all'ingresso
la paziente è apiretica.
La conta
dei globuli bianchi è di 13.700 mmc, con neutrofilia (75%) e
modesta trombocitosi (563.000/mmc). La VES è 34 mm/1h e i
livelli sierici di proteina C reattiva (PCR) sono elevati (60 mg/l).
Il TAS è
454 UI/mg. L'esame culturale del tampone faringeo è
risultato negativo per ricerca di Streptococco beta emolitico di
gruppo A (SBEA). I dosaggi enzimatici mostrano transaminasi,
lattato-deidrogenasi e aldolasi normali. L'intradermoreazione alla
tubercolina è risultata negativa. Normale l'esame urine,
sterile l'urinocultura. La coprocultura non ha mostrato crescita di
germi patogeni. La ricerca di anticorpi verso l'EBV è
risultata, altresì, negativa. La radiografia dell'anca non
ha rilevato segni di lesioni ossee né articolari. L'ecografia
delle anche segnalava presenza di versamento a carico del recesso
anteriore dell'articolazione dell'anca destra con spessore di 8
mm., regolare spessore della capsula articolare di sinistra.
L'elettrocardiogramma e l'ecocardiogramma sono risultati normali.
Si è
iniziato un trattamento con Ibuprofene nell'ipotesi diagnostica di
artrosinovite transitoria dell'anca. Dopo 48 ore M.I. presentava
febbre elevata e persistenza della sintomatologia dolorosa, sebbene
in parte attenuata. La ripetizione degli indici di flogosi dimostrava
un notevole aumento della PCR, superiore a 300 mg/l, e del TAS 1115
UI/mg. Progressivo aumento delle piastrine (737.000/mmc) e dei
globuli bianchi a 21.000 / mmc. Il dosaggio degli anticorpi
antinucleo è risultato non significativo. L'emoculture sono
risultate sterili. Per il rifiuto dei genitori all'artrocentesi, è
stata praticata la RM del bacino con il riscontro di versamento
intrarticolare nella coxofemorale destra, raccolta fluida tra i
ventri muscolari del pettineo e dell'ileopsoas ed associato edema
interspongioso nell'ambito della testa del femore e dell'acetabolo
omolateralmente (Figura 1, a e b). La diagnosi formulata è
stata di piomiosite.
Discussione
La
presenza dei riflessi osteo-tendinei rotulei ci ha permesso di
scartare da subito l'ipotesi diagnostica del medico della nostra
accettazione di sospetta sindrome di Guillain-Barrè3,
supportata inizialmente dalla assoluta impossibilità da parte
della paziente di mantenere la stazione eretta con intenso dolore a
carico degli arti inferiori.
La
presenza, all'esame ecografico, di versamento a carico del recesso
anteriore dell'articolazione dell'anca ha fatto pensare
inizialmente ad una artrosinovite transitoria dell'anca, supportata
da i seguenti elementi caratteristici della malattia: 1) rapporto di
vicinanza con affezioni delle alte vie respiratorie; 2) presenza di
zoppia e dolore spontaneo, aggravato dal carico e dal movimento,
riferito all'anca; 3) assenza al ricovero di febbre4. La
ricomparsa della febbre e l'incremento degli indici di flogosi
hanno rimesso in discussione l'iniziale diagnosi. L'aumento
progressivo del titolo antistreptolisinico indirizzava verso una
patologia streptococcica di tipo diretto (artrite settica) o
immuno-mediata (artrite reattiva post-streptococcica).
Il
reperto della RM, grazie all'utilizzo di sequenze sensibili alla
identificazione delle componenti idriche dei tessuti (FSE T2
fat-sat), ci ha permesso di formulare la diagnosi di piomiosite
pelvica con interessamento dei muscoli ileopsoas e pettineo5.
Il
termine di piomiosite definisce l'infezione piogena primitiva della
muscolatura scheletrica. La malattia è endemica nelle regioni
tropicali, colpendo prevalentemente pazienti in età
pediatrica, ma la sua incidenza è in progressivo aumento nei
paesi industrializzati. Lo stafilococco aureo rappresenta il più
frequente germe patogeno isolato; infrequenti le segnalazioni di
piomiosite da SBEA6. Si ritiene che il meccanismo di
diffusione sia la disseminazione ematogena. Da un punto di vista
anatomo-patologico nella prima fase “invasiva” è presente
edema flogistico, sostituito da focolai ascessuali della seconda fase
“suppurativa“. In caso di localizzazione pelvica, è
fondamentale la diagnosi differenziale con l'artrite settica
dell'anca di cui mima la sintomatologia5. Una precoce
terapia antibiotica migliora drasticamente la prognosi.
Ulteriore
elemento di discussione del nostro caso clinico la contemporanea
presenza di versamento articolare e dell'edema spongioso dei capi
articolari. Per il totale e irremovibile rifiuto da parte dei
genitori e della paziente non è stato possibile praticare
l'artrocentesi, che avrebbe permesso di capire l'esatta natura
del versamento. Resta, comunque, il dubbio diagnostico tra versamento
semplicemente reattivo (più frequente), o settico (rare
segnalazioni in letteratura)7. Da segnalare in tema di
diagnosi differenziale per immagini RM, alcuni lavori che considerano
la presenza di edema spongioso dei capi articolari concomitante a
versamento articolare segno indiretto di artrite settica8.
Il
progressivo aumento del TAS (da 450 UI/ml a 1880 UI/ml) ha
indirizzato verso una eziologia streptococcica. Nel dubbio di
versamento settico articolare si è preferito praticare un
protocollo teraupetico aggressivo con cefalosporine di 2°
generazione per via endovenosa9. Ottima la risposta
teraupetica: sfebbramento dopo 48/72 ore di terapia e regressione
progressiva della sintomatologia dolorosa. La terapia endovenosa è
stata praticata per 10 giorni, seguita da terapia orale con
amoxicillina + acido clavulanico per 3 settimane.
La
ragazza è stata dimessa in corso di trattamento antibiotico,
con consiglio di evitare il carico dell'articolazione. Il follow-up
ha dimostrato un ritorno alla normalità degli indici
infiammatori e una progressiva ripresa della funzionalità
motoria. Il controllo dell'articolazione tramite RM a quattro mesi
ha dimostrato un reperto normale (Figura 2)

Figura
1. a) RM, Assiale FSE T2 Fat-sat: Versamento intra-articolare
nell'ambito dell'articolazione coxo-femorale di destra (freccia).
Incremento di segnale della testa femorale e dell'acetabolo di
destra, rispetto all'arto controlaterale, da riferire ad edema
intraspongioso (asterisco).
b)
RM, Coronale FSE T2 Fat-sat: Edema e versamento a carico dei ventri
muscolari del pettineo e dell'ileo-psoas (freccia).

Figura
2. RM, Coronale FSE T2 Fat-sat: Controllo a 4 mesi dopo terapia.
Scomparsa dell'edema intraspongioso e del versamento
intra-articolare. Risoluzione della raccolta muscolare (freccia).
Conclusioni
Il dolore
a carico degli arti inferiori è sicuramente la causa più
frequente di richiesta di visita reumatologica: elementi
fondamentali per la diagnosi sono l'identificazione dell'origine
del dolore, se muscolare, osseo o articolare e della reale importanza
del problema. E' necessario innanzitutto saper riconoscere alcune
entità cliniche quali l'artrite settica e le neoplasie
(leucemie e tumori ossei, in particolare) in cui la diagnosi precoce
è determinante per la prognosi. L'artrite settica dell'anca,
rappresenta una vera e propria urgenza. Il dolore ingravescente,
l'impotenza funzionale completa dell'articolazione, anche in
assenza di febbre e di indici di flogosi molto elevati, devono far
sospettare una forma settica. L'ecografia solitamente dimostra un
versamento articolare. In tali casi l'artrocentesi è
obbligatoria; l'esame del liquido sinoviale permetterà di
confermare la diagnosi. Se l'artrocentesi dimostra un liquido
sinoviale sterile, è necessario eseguire la RM per la ricerca
di osteomieliti e/o di lesioni dei tessuti molli. La piomiosite a
localizzazione pelvica può interessare differenti gruppi
muscolari e presentarsi clinicamente con la stessa sintomatologia
dell'artrite settica con cui può essere confusa, come nel
caso descritto.
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