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Il dolore muscoloscheletrico a carico degli arti inferiori è un evento frequente nel bambino, con una incidenza pari al 6% delle visite pediatriche¹. Spesso si tratta di un evento banale con risoluzione spontanea in breve tempo; tuttavia, in alcuni casi, può essere la spia di patologie di origine reumatologica, ortopedica, infettiva, emato-oncologica, e, raramente, endocrina². La diagnosi può essere semplice come nella sinovite transitoria dell'anca o più complessa e richiedere indagini laboratoristiche e strumentali appropriate.

Presentiamo di seguito il caso clinico di M.I, una ragazzina di 12 anni, pervenuta al Pronto Soccorso per dolore ingravescente agli arti inferiori. I genitori riferiscono che la paziente, in adozione all'età di 6 mesi, in epoca neonatale ha presentato un trauma cranico con esito cerebrale evidenziato dalla risonanza magnetica (RM) dell'encefalo, con una modesta ”claudicatio” a carico dell'arto inferiore dx con presenza di intrarotazione del piede omolaterale.

Circa sette giorni prima del ricovero M.I. ha presentato un episodio febbrile e da due giorni presenta dolore ingravescente agli arti inferiori con progressiva difficoltà inizialmente a camminare e in seguito a mantenere la stazione eretta.

L'aspetto generale è molto sofferente. L'esame clinico dell'apparato osteoarticolare evidenzia dolore all'anca destra con irradiazione alla coscia e al ginocchio. L'intrarotazione e la flesso-abduzione della coscia evoca spiccata sintomatologia dolorosa. Il dolore aumenta, inoltre, con la digito-pressione della regione iliaca e dei muscoli della regione anteriore della coscia. I riflessi osteo-tendinei sono ben evocabili. Indenni le altre articolazioni. La restante obiettività clinica è normale e all'ingresso la paziente è apiretica.

La conta dei globuli bianchi è di 13.700 mmc, con neutrofilia (75%) e modesta trombocitosi (563.000/mmc). La VES è 34 mm/1h e i livelli sierici di proteina C reattiva (PCR) sono elevati (60 mg/l).

Il TAS è 454 UI/mg. L'esame culturale del tampone faringeo è risultato negativo per ricerca di Streptococco beta emolitico di gruppo A (SBEA). I dosaggi enzimatici mostrano transaminasi, lattato-deidrogenasi e aldolasi normali. L'intradermoreazione alla tubercolina è risultata negativa. Normale l'esame urine, sterile l'urinocultura. La coprocultura non ha mostrato crescita di germi patogeni. La ricerca di anticorpi verso l'EBV è risultata, altresì, negativa. La radiografia dell'anca non ha rilevato segni di lesioni ossee né articolari. L'ecografia delle anche segnalava presenza di versamento a carico del recesso anteriore dell'articolazione dell'anca destra con spessore di 8 mm., regolare spessore della capsula articolare di sinistra. L'elettrocardiogramma e l'ecocardiogramma sono risultati normali.

Si è iniziato un trattamento con Ibuprofene nell'ipotesi diagnostica di artrosinovite transitoria dell'anca. Dopo 48 ore M.I. presentava febbre elevata e persistenza della sintomatologia dolorosa, sebbene in parte attenuata. La ripetizione degli indici di flogosi dimostrava un notevole aumento della PCR, superiore a 300 mg/l, e del TAS 1115 UI/mg. Progressivo aumento delle piastrine (737.000/mmc) e dei globuli bianchi a 21.000 / mmc. Il dosaggio degli anticorpi antinucleo è risultato non significativo. L'emoculture sono risultate sterili. Per il rifiuto dei genitori all'artrocentesi, è stata praticata la RM del bacino con il riscontro di versamento intrarticolare nella coxofemorale destra, raccolta fluida tra i ventri muscolari del pettineo e dell'ileopsoas ed associato edema interspongioso nell'ambito della testa del femore e dell'acetabolo omolateralmente (Figura 1, a e b). La diagnosi formulata è stata di piomiosite.

La presenza dei riflessi osteo-tendinei rotulei ci ha permesso di scartare da subito l'ipotesi diagnostica del medico della nostra accettazione di sospetta sindrome di Guillain-Barrè³, supportata inizialmente dalla assoluta impossibilità da parte della paziente di mantenere la stazione eretta con intenso dolore a carico degli arti inferiori.

La presenza, all'esame ecografico, di versamento a carico del recesso anteriore dell'articolazione dell'anca ha fatto pensare inizialmente ad una artrosinovite transitoria dell'anca, supportata da i seguenti elementi caratteristici della malattia: 1) rapporto di vicinanza con affezioni delle alte vie respiratorie; 2) presenza di zoppia e dolore spontaneo, aggravato dal carico e dal movimento, riferito all'anca; 3) assenza al ricovero di febbre⁴. La ricomparsa della febbre e l'incremento degli indici di flogosi hanno rimesso in discussione l'iniziale diagnosi. L'aumento progressivo del titolo antistreptolisinico indirizzava verso una patologia streptococcica di tipo diretto (artrite settica) o immuno-mediata (artrite reattiva post-streptococcica).

Il reperto della RM, grazie all'utilizzo di sequenze sensibili alla identificazione delle componenti idriche dei tessuti (FSE T2 fat-sat), ci ha permesso di formulare la diagnosi di piomiosite pelvica con interessamento dei muscoli ileopsoas e pettineo⁵.

Il termine di piomiosite definisce l'infezione piogena primitiva della muscolatura scheletrica. La malattia è endemica nelle regioni tropicali, colpendo prevalentemente pazienti in età pediatrica, ma la sua incidenza è in progressivo aumento nei paesi industrializzati. Lo stafilococco aureo rappresenta il più frequente germe patogeno isolato; infrequenti le segnalazioni di piomiosite da SBEA⁶. Si ritiene che il meccanismo di diffusione sia la disseminazione ematogena. Da un punto di vista anatomo-patologico nella prima fase “invasiva” è presente edema flogistico, sostituito da focolai ascessuali della seconda fase “suppurativa“. In caso di localizzazione pelvica, è fondamentale la diagnosi differenziale con l'artrite settica dell'anca di cui mima la sintomatologia⁵. Una precoce terapia antibiotica migliora drasticamente la prognosi.

Ulteriore elemento di discussione del nostro caso clinico la contemporanea presenza di versamento articolare e dell'edema spongioso dei capi articolari. Per il totale e irremovibile rifiuto da parte dei genitori e della paziente non è stato possibile praticare l'artrocentesi, che avrebbe permesso di capire l'esatta natura del versamento. Resta, comunque, il dubbio diagnostico tra versamento semplicemente reattivo (più frequente), o settico (rare segnalazioni in letteratura)⁷. Da segnalare in tema di diagnosi differenziale per immagini RM, alcuni lavori che considerano la presenza di edema spongioso dei capi articolari concomitante a versamento articolare segno indiretto di artrite settica⁸.

Il progressivo aumento del TAS (da 450 UI/ml a 1880 UI/ml) ha indirizzato verso una eziologia streptococcica. Nel dubbio di versamento settico articolare si è preferito praticare un protocollo teraupetico aggressivo con cefalosporine di 2° generazione per via endovenosa⁹. Ottima la risposta teraupetica: sfebbramento dopo 48/72 ore di terapia e regressione progressiva della sintomatologia dolorosa. La terapia endovenosa è stata praticata per 10 giorni, seguita da terapia orale con amoxicillina + acido clavulanico per 3 settimane.

La ragazza è stata dimessa in corso di trattamento antibiotico, con consiglio di evitare il carico dell'articolazione. Il follow-up ha dimostrato un ritorno alla normalità degli indici infiammatori e una progressiva ripresa della funzionalità motoria. Il controllo dell'articolazione tramite RM a quattro mesi ha dimostrato un reperto normale (Figura 2)

Il dolore a carico degli arti inferiori è sicuramente la causa più frequente di richiesta di visita reumatologica: elementi fondamentali per la diagnosi sono l'identificazione dell'origine del dolore, se muscolare, osseo o articolare e della reale importanza del problema. E' necessario innanzitutto saper riconoscere alcune entità cliniche quali l'artrite settica e le neoplasie (leucemie e tumori ossei, in particolare) in cui la diagnosi precoce è determinante per la prognosi. L'artrite settica dell'anca, rappresenta una vera e propria urgenza. Il dolore ingravescente, l'impotenza funzionale completa dell'articolazione, anche in assenza di febbre e di indici di flogosi molto elevati, devono far sospettare una forma settica. L'ecografia solitamente dimostra un versamento articolare. In tali casi l'artrocentesi è obbligatoria; l'esame del liquido sinoviale permetterà di confermare la diagnosi. Se l'artrocentesi dimostra un liquido sinoviale sterile, è necessario eseguire la RM per la ricerca di osteomieliti e/o di lesioni dei tessuti molli. La piomiosite a localizzazione pelvica può interessare differenti gruppi muscolari e presentarsi clinicamente con la stessa sintomatologia dell'artrite settica con cui può essere confusa, come nel caso descritto.