Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Giugno 2006 - Volume IX - numero 6
M&B Pagine Elettroniche
Appunti di Terapia
Membro
della Commissione Nazionale Vaccini
Indirizzo
per corrispondenza: bartolozzi@unifi.it
Is
it time for a second dose?
L'introduzione
della vaccinazione contro la varicella negli Stati Uniti nel 1995 ha
avuto come conseguenza un'evidentissima caduta nella morbilità
e nella mortalità per varicella. Tuttavia, nonostante una
netta riduzione nell'incidenza, continuano a manifestarsi epidemie
di varicella, anche fra la popolazione fortemente vaccinata. Nel 2000
per entrare nelle scuole materne dell'Arkansas venne richiesta la
vaccinazione contro la varicella, per cui la copertura vaccinale in
queste scuole raggiunse il 99-100%. Complessivamente in Arkansas la
copertura per la varicella fu, nei bambini da 19 a 35 mesi, dell'88%.
Nell'ottobre 2003 si è manifestata un'epidemia di
varicella in una scuola elementare dell'Arkansas con un gran numero
di casi fra i bambini vaccinati. Approfittando di questa epidemia
sono state condotte accurate
ricerche per accertare:
- L'estensione e la gravità dell'epidemia
- L'efficacia di una sola dose di vaccino contro la varicella
- I fattori di rischio dell'insufficiente protezione da parte del vaccino
- Le caratteristiche della trasmissione della varicella in una popolazione fortemente vaccinata
- Le misure di controllo durante l'epidemia
- La necessità di una seconda dose di vaccino

Per eseguire questa ricerca sono stati distribuiti 545 questionari ai genitori di tutti i bambini che frequentavano la scuola per stabilire il numero dei casi di varicella e per conoscere quali bambini erano stati vaccinati. I genitori dei bambini che avevano avuto la varicella vennero intervistati per telefono. Venne considerato un caso di varicella quello di un bambino o di un appartenente al personale della scuola, che presentasse un esantema acuto, generalizzato, maculo-papulare con o senza vescicole, senza un'altra causa apparente, insorto fra l'1 settembre e il 20 novembre 2003. venne considerata come una varicella in soggetto vaccinato quella insorta oltre 42 giorni dopo la vaccinazione. Nelle persone vaccinate l'esantema fu atipico, spesso di tipo maculo-papulare con poche o senza vescicole. Tutti i casi vennero confermati dalla reazione polimerasica a catena (PCR) e venne eseguita la ricerca del genotipo del ceppo causa dell'epidemia. Fu redatto l'88% dei questionari distribuiti. La copertura vaccinale fu del 96%: i casi di varicella furono 49, di cui 43 fra i soggetti vaccinati. L'età media alla vaccinazione fu di 18 mesi e il tempo medio, trascorso dalla vaccinazione fu di 59 mesi (4 anni e 11 mesi). 44 casi si presentarono nell'ala Est della scuola, dove si trovavano 275 studenti con copertura vaccinale del 99% e dove erano localizzati due locali per la scuola materna e 8 per le elementari. In questa ala, la percentuale di attacchi di varicella fra i soggetti non vaccinati e vaccinati fu rispettivamente del 100% e del 18%. L'efficacia del vaccino è stata dell'82% per le forme lievi e del 97% per le forme gravi. I casi vaccinati furono significativamente più leggeri in confronto ai casi non vaccinati. Nell'ala Ovest vi furono solo 4 casi, senza casi secondari (vedi Figura 1).
La scuola
è suddivisa in due ali: ovest (West wing) ed est (East wing),
con un impianto di areazione separato. In ogni ala vi sono aule per
bambini al di sotto dei 6 anni (indicate con la lettera K =
kindergarten) e aule per le classi elementari (prima e seconda
nell'ala est e terza, quarta e quinta (indicate con un numero da 1
a 5) nell'ala ovest. Per ogni aula è indicato il numero di
casi di varicella e il numero dei bambini presenti. Il ceppo isolato
in Arkansas fu uguale a quello del comune virus varicella-zoster
circolante negli Stati Uniti (ceppo europeo del virus varicella
zoster).
Conclusioni
Sebbene
la malattia fosse leggera nella maggior parte dei casi, l'epidemia
durò intorno a 2 mesi, dimostrando che la varicella fu
contagiosa anche fra i bambini vaccinati e che il 99% di copertura
non è sufficiente per prevenire un'epidemia. Questa ricerca
chiarisce molte domande relative alla prevenzione e al controllo di
un'epidemia di varicella con un programma, basato su una sola dose
di vaccino, e sottolinea la necessità di un'ulteriore
prevenzione della varicella attraverso il miglioramento
dell'immunità, indotta dal vaccino, attraverso un programma
di vaccinazione di routine, basato su una seconda dose. È
evidente che: La vaccinazione contro la varicella con una sola dose
non fornisce sufficiente immunità di gruppo per prevenire la
comparsa di epidemie nelle scuole, quando l'esposizione al virus
varicella-zoster sia intensa; La possibilità di trasmissione
del virus da soggetti vaccinati a soggetti suscettibili; La
difficoltà della diagnosi di varicella lieve fra soggetti
vaccinati e del precoce riconoscimento di epidemia in comunità
fortemente vaccinate, al fine d'implementare misure di
contenimento. L'efficacia di due dosi di vaccino contro la
varicella, in confronto a una sola dose, è stata dimostrata inuna
prova condotta bambini sani, che sono stati seguiti per 10 anni
(Kuter B, et al. Pediatr Infect Dis J 2004;23:132-7).
L'efficacia
di due dosi è risultata significativamente più alta di
quella osservata con una sola dose. Questa maggiore efficacia è
stata valutata nell'abbassamento del rischio di sviluppare
varicella, dopo 42 giorni dalla vaccinazione, di 3,3 volte nei
vaccinati con due dosi in confronto alla vaccinazione con una dose.
Dei bambini vaccinati con due dosi, il 99% aveva un livello di
anticorpi, alla prova immuno-enzimatica basata sulla glicoproteina,
di ≥5 unità (questo valore è considerato come il
correlato di protezione) dopo 6 settimane dalla vaccinazione, in
confronto all'86% dei bambini vaccinati con una dose. Un livello di
anticorpi, alla prova immuno-enzimatica basata sulla glicoproteina,
di ≥5 unità, dopo 6 settimane dalla vaccinazione, è
una buona protezione dalla malattia naturale. Negli Stati Uniti, 10
anni dopo l'inizio del programma di vaccinazione contro la
varicella, l'incidenza della malattia è caduta
drammaticamente e la copertura vaccinale si è alzata
fortemente. Tuttavia le epidemie di varicella continuano a
presentarsi fra i soggetti vaccinati.
Sebbene
la varicella fra i vaccinati sia lieve, essi sono ugualmente
contagiosi e capaci di mantenere la trasmissione del virus, sia pure
in misura minore di quanto avvenga dopo la varicella naturale. Un
passo importante per avere un miglior controllo delle epidemie di
varicella e ridurre le conseguenze sulle scuole e sulla sanità
pubblica, è stato quello intrepreso nel giugno 2005, quando
l'ACIP (Advisory Committee
on Immunization Practices) raccomandò l'uso delle
seconda dose di vaccino della varicella durante le epidemie. Infatti
il riconoscimento precoce delle epidemie è importante per
implementare una vaccinazione con la seconda dose e quindi per
prevenire nuovi casi. Sebbene l'attuale raccomandazione di usare
una seconda dose di vaccino contro la varicella durante un'epidemia
di varicella, offra la possibilità di arrestare l'epidemia,
la raccomandazione di una seconda dose routinaria per tutti i
bambini, anche al di fuori dell'epidemia, sembrerebbe più
efficace nel prevenire casi di varicella in vaccinati. Sulla base di
quanto si sa sull'immunogenicità e sull'efficacia di due
dosi di vaccino contro la varicella, una vaccinazione routinaria con
due dosi sembra fornire una protezione migliore contro la malattia e
ridurrebbe ulteriormente la morbilità e la mortalità
per varicella.
Inizio il
commento con un rilievo di grande interesse per noi pediatri: la
varicella “breakthrough”, cioè la varicella che insorge in
un soggetto vaccinato, si manifesta in soggetti che sono stati
sottoposti a un carico virale intenso e ripetuto, quale si verifica
per un caso di varicella in famiglia o in un asilo nido o scuola
materna. Alternativamente, per contatti saltuari, nei quali il
contatto con il virus varicella-zoster sia stato unico e di breve
durata, le difese conferite da una sola dose di vaccino sono
sufficienti per impedire la comparsa della malattia. Dal lavoro
della dottoressa Galil, comparso nel fascicolo del New England
of Medicine del 12 dicembre 2002, all'attuale lavoro della
dottoressa Lopez, sono passati quasi 4 anni; tanti sono stati
necessari per convincere Sanità pubblica e pediatri americani
della necessità della seconda dose per la vaccinazione contro
la varicella anche in soggetti al di sotto dei 13 anni o per dirla in
modo più semplice per tutti i soggetti da vaccinare contro la
varicella, qualunque sia la loro età. Perché questa
riluttanza ad accettare l'evidenza? Perché aspettare ancora
per decidere che due dosi di vaccino sono necessarie per conferire
una difesa duratura? Perché l'ACIP consiglia di usare la
seconda dose solo in caso di epidemia? Non sarebbe stato meglio, come
suggerisce la dottoressa Lopez, usare routinariamente due dosi (due
dosi per tutti!!)?
A ben
pensare c'è una sola ragione ed è una ragione
economica. Se vengono usate due dosi invece di una, il carico
economico per la vaccinazione contro la varicella raddoppia pari
pari. Per una vaccinazione, come quella contro la varicella, che ha
un rapporto costo-beneficio relativamente basso (secondo una classica
valutazione della dottoressa Gershon il rapporto è di 1 a 4,
compresi anche i costi sociali) il raddoppio della spesa può
rappresentare un elemento fondamentale nella propensione alla
vaccinazione. Da un punto di vista pratico, la prossima introduzione
del vaccino MPRV (morbillo + parotite + rosolia + varicella)
rappresenta un elemento essenziale per passare da una vaccinazione a
una dose a una vaccinazione a due dosi; ugualmente cadrebbero tutte
le discussioni, ancora in atto in Italia, sul presunto “effetto
perverso” a breve termine, se non si raggiunge una copertura
superiore all'80-85%: rimane un unico problema, quello del costo,
raddoppiato se passiamo a due dosi. Quando parlano alcuni fautori
della vaccinazione contro la varicella non si soffermano mai su
questo punto, quello della necessità delle due dosi, ma per
chi ama davvero questa vaccinazione, per chi la ritiene un momento
indispensabile nel difendere i nostri bambini dalle malattie
infettive, parlare delle due dosi è un dovere culturale e
pratico, che non interferisce affatto con la prospettiva di
applicabilità della vaccinazione contro la varicella. Quello
nel quale tutti dobbiamo sperare è che il prezzo del futuro
vaccino MPRV sia contenuto, che sia minore della somma del prezzo dei
due vaccini: solo così sarà possibile vincere anche
questa nuova battaglia contro l'unica malattia infettiva
esantematica che ci è rimasta: la varicella.
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