Ogni anno, l'influenza presenta un'elevata incidenza concentrata in un breve arco di tempo. In Italia, i mesi di maggior frequenza sono quelli compresi tra dicembre e marzo; in questo periodo, la circolazione dei virus influenzali si associa alla circolazione di altri virus respiratori, come il virus respiratorio sinciziale, che danno un quadro clinico praticamente indistinguibile ⁽¹⁾. Le malattie acute provocate da tutti questi patogeni, concentrate in un arco di tempo relativamente breve, creano un importante carico di lavoro e di spesa per i servizi sanitari ^{(2, 3)}; anche se l'incidenza della sindrome influenzale (SI) varia di anno in anno, si stima infatti che ogni anno in Italia si ammali in media il 20% dei bambini tra 0 e 14 anni ⁽⁴⁾.

L'attuale obiettivo dei programmi di vaccinazione contro l'influenza è la prevenzione della complicanze; per questo in Italia la vaccinazione antinfluenzale è raccomandata per tutta la popolazione ultrasessantraquattrenne e per le persone di tutte le età con patologie croniche ⁽⁵⁾. I dati di efficacia della vaccinazione antinfluenzale nei bambini piccoli sono limitati, ma suggeriscono che questa sia inferiore a quanto osservato nei bambini in età scolare e negli adulti⁽⁶⁾.

A causa dell'eccesso di ricoveri causati dall'influenza nei primi due anni di vita ⁽⁷⁾, nel 2002 i Centers for Disease Control Statunitensi hanno raccomandato la vaccinazione antinfluenzale per tutti i bambini tra 6 mesi e 23 mesi ⁽⁸⁾. Nel 2003, è cominciato anche in Italia un ampio dibattito sull'opportunità di estendere la vaccinazione ai bambini sani, e più voci hanno sottolineato la necessità di ottenere anche nel nostro Paese maggiori informazioni sul decorso dell'influenza in età pediatrica, che includessero dati sulla frequenza di complicanze e ricoveri, sui costi e sull'efficacia della vaccinazione ^(9-12). Va inoltre considerato che la vaccinazione antinfluenzale su larga scala in età pediatrica pone particolari problemi organizzativi, vista la necessità di ripeterla annualmente.

Per questo, nella stagione 2003-2004 è stato condotto uno studio osservazionale basato sui pediatri di famiglia (pdf), i cui obiettivi erano valutare l'accettabilità dell'offerta di vaccinazione da parte dei pdf e stimare la frequenza di SI e delle sue complicanze osservate in pediatria ambulatoriale.

Inoltre, dato che lo studio era basato sulla raccolta di dati registrati in un software per la gestione informatizzata delle cartelle cliniche, è stato possibile stimare il costo attribuibile ai farmaci di fascia A prescritti in caso di SI.

Lo studio si è svolto nel periodo settembre 2003-aprile 2004, ed è' stato promosso dal Servizio di Epidemiologia della ASL Benevento 1 della Campania e dalla Federazione Italiana Medici Pediatri (FIMP) di Benevento, con la collaborazione del Reparto di Epidemiologia delle Malattie Infettive del Centro Nazionale di Epidemiologia dell'Istituto Superiore di Sanità.

Dei 78 pediatri di famiglia (pdf) operanti nel territorio di Benevento ed Avellino, 40 utilizzavano il software Fimed-INFANTIA come archivio elettronico delle cartelle cliniche e delle prescrizioni dei farmaci rimborsabili dal Servizio Sanitario Nazionale. La ditta produttrice del software ha fornito un modulo collegabile ad INFANTIA per l'archiviazione su PC dei dati dello studio, e 17 dei 40 pediatri hanno aderito all'indagine.

Questi 17 pediatri hanno partecipato ai due incontri di 4 ore ciascuno in cui sono stati illustrati gli obiettivi e i metodi dello studio.

Lo studio è stato articolato in due fasi:

La vaccinazione è stata proposta a tutti i genitori dei bambini tra 6 mesi e 5 anni di età che tra il 15 settembre e il 15 novembre 2003 si sono recati per qualunque motivo in ambulatorio, o hanno contattato telefonicamente il pediatra.

E' stata selezionata questa fascia di età perché la SI ha una elevata incidenza in età prescolare, ed un recente studio ha dimostrato che la vaccinazione dei bambini < 6 anni è economicamente vantaggiosa ⁽¹³⁾.

Ai genitori sono stati illustrati rischi e benefici del vaccino, disponibile in commercio ed autorizzato per l'uso a partire dai 6 mesi di età. In caso di accettazione, il vaccino inattivato è stato fornito gratuitamente dalla ditta produttrice (Chiron), mentre la somministrazione è stata effettuata dal pediatra in regime libero professionale, secondo quanto stabilito dall'attuale convenzione per la pediatria di libera scelta, ad una tariffa concordata di 15 euro. Le vaccinazioni eseguite sono state registrate nelle cartelle cliniche informatizzate dei singoli pazienti.

La vaccinazione antinfluenzale dei bambini di qualunque età che presentavano fattori di rischio è stata invece effettuata gratuitamente presso le ASL, come raccomandato a livello nazionale⁽⁵⁾, e non è oggetto di questo studio.

Sorveglianza della SI: Tra il 1 gennaio ed il 16 aprile 2004 (1°-16° settimana dell'anno), i 17 pediatri partecipanti hanno effettuato una sorveglianza della SI e delle sue complicanze, secondo i seguenti criteri:

Sono stati definiti casi di SI tutti i bambini che presentavano febbre > 38°C da almeno 24 ore, associata ad almeno uno dei seguenti sintomi: tosse, raffreddore, mal di gola, raucedine, cefalea, brividi.

Sono state definite complicanze di SI i seguenti eventi occorsi durante un episodio di SI e prima della sua completa risoluzione:

Otite media: otalgia con membrana timpanica iperemica all'esame otoscopio e presenza di essudato nell'orecchio medio;

Bronchite Asmatica: tosse e dispnea espiratoria di grado variabile con reperto ascultatorio di gemiti e sibili bilaterali;

Bronchiolite: distress respiratorio di grado variabile associato al reperto ascultatorio di rantoli crepitanti su tutto l'ambito toracico, in bambini di età < 12 mesi;

Polmonite: tachipnea (>60 atti/min. sotto i 2 mesi, >50 tra 2 e11 mesi, >40 sopra 12 mesi) e/o dispnea, tosse, e reperto ascultatorio di diminuzione del murmure vescicolare e/o presenza di rantoli fini, diffusi o localizzati;

Croup: tosse abbaiante, raucedine, stridore inspiratorio da minimo a severo, con o senza febbre, con esordio graduale o improvviso.

Convulsione febbrile: episodio critico generalizzato con perdita di conoscenza in corso di iperpiressia.

Per ogni caso di SI venivano registrate le seguenti informazioni:

Il numero di bambini assistiti dai 17 pediatri di famiglia partecipanti, sia totale che per fasce di età, è stato utilizzato come denominatore per il calcolo della copertura vaccinale e dell'incidenza di SI. Le fasce di età considerate sono state: < 6 mesi, 6-23 mesi, 24-35 mesi, 3-5 anni, > 6 anni.

Sono stati quindi calcolati:

La significatività statistica delle differenze osservate tra gruppi è stata valutata con il test del Chi-quadrato.

I 17 pediatri partecipanti avevano in carico 14.371 pazienti, di cui 6.975 tra 6 mesi e 5 anni. I dati sull'accettabilità sono stati forniti da 14/17 pediatri, per una popolazione di 6.032 bambini tra 6 mesi e 5 anni. In questa popolazione, la vaccinazione antinfluenzale è stata offerta al 60% dei pazienti (3.644/6.032), ed è stata effettuata da 2.387 bambini, pari al 39,6% della popolazione target ed al 65,5% della popolazione cui la vaccinazione era stata offerta.

Considerando invece gli assistiti di tutti i 17 pediatri partecipanti, la percentuale di bambini tra 6 mesi e 5 anni che sono stati vaccinati era del 35,6% (2.484/6.975). La copertura vaccinale per fascia di età è riportata in Tabella 1; come si vede la copertura maggiore è stata osservata nella fascia di età 24-35 mesi (41%), mentre è stato vaccinato il 29,6% dei bambini tra 6 e 23 mesi. Va segnalato inoltre come la vaccinazione sia stata effettuata anche da una modesta percentuale di bambini dai 6 anni in poi, cui non era stata attivamente offerta dal pediatra, presumibilmente come effetto di “trascinamento” dell'offerta ad altre fasce di età.

Per quanto riguarda la sorveglianza della SI, nel periodo in studio sono stati osservati in totale 956 episodi, verificatisi in 876 bambini, pari ad un'incidenza complessiva di 66,5 casi per 1.000 assistiti.

Il numero di casi segnalati è aumentato rapidamente durante il mese di gennaio, è rimasto stabilmente elevato nel mese di febbraio, con un picco durante l'ottava settimana, ed è progressivamente diminuito nei mesi di marzo e aprile (Figura 1).

La tabella 2 illustra l'incidenza della SI per stato vaccinale ed età. I bambini tra 6 mesi e 5 anni hanno avuto incidenze di SI confrontabili tra loro, e significativamente maggiori di quanto osservato sia nei bambini di età inferiore ai 6 mesi che in quelli dai 6 anni in poi (p < 0,01).

Considerando il totale della popolazione in esame, l'incidenza di SI è stata significativamente maggiore tra i vaccinati (p < 0,0001), tuttavia, se si valutano i risultati per età si nota che l'incidenza nei vaccinati è significativamente più elevata solo nei bambini tra 3 e 5 anni (p < 0,001), mentre è sovrapponibile in tutte le altre fasce di età.

Nei 956 casi di SI sono state osservate 270 complicanze (28,2%), senza differenze significative tra vaccinati e non (tabella 3).

La frequenza delle complicanze diminuisce all'aumentare dell'età, indipendentemente dallo stato vaccinale (Chi quadro per il trend: p < 0,0001).

Le complicanze più frequenti sono state l'otite (149 casi; 15,6% dei casi di SI) e la bronchite asmatica (86 casi; 9%). Sono state inoltre segnalate 17 polmoniti (1,8%), 12 bronchioliti (1,2%) e 6 episodi di croup (0,6%). Non sono invece state segnalate convulsioni febbrili.

Le visite a domicilio sono state 279/686 (40,6%) per i casi di SI senza complicanze e 168/270 (62,2%) per le SI con complicanze. La spesa complessiva per farmaci di classe A è stata di circa 9.859 euro, di cui 3.897 per il trattamento delle complicanze. La spesa media per caso a carico del SSN è stata di 10 euro, mentre quella del trattamento delle complicanze è stata in media di 14 euro. Per quanto riguarda il tipo di terapia, in 354/956 casi (35,3%) è stato prescritto un antibiotico. L'amoxicillina, da sola o combinata con inibitori delle beta-lattamasi, è stata il principio attivo più prescritto (206/354; 58,2%). In 14 casi sono state prescritte cefalosporine per via iniettiva. Come atteso, la prescrizione di antibiotici è significativamente maggiore per i casi con complicanze (183/686, 26,7% verso 171/270, 63,3%; p < 0,0001).

In questo studio, la sorveglianza della SI è stata effettuata utilizzando un sistema di rilevazione dei dati completamente informatizzato e compatibile con la gestione elettronica delle cartelle cliniche. L'andamento settimanale della SI è risultato sovrapponibile a quanto osservato a livello nazionale ⁽¹⁴⁾, con il picco di incidenza osservato nei mesi di febbraio e marzo. Anche la distribuzione per età è sovrapponibile rispetto al dato nazionale, con l'incidenza più elevata nei bambini < 6 anni. L'incidenza totale osservata in questo studio, tuttavia, è inferiore sia al dato nazionale che alla stima per la regione Campania. Nel periodo tra gennaio e il 15 aprile, infatti, la stima di incidenza in Campania nella fascia di età 0-14 anni è stata 121 casi per 1.000 abitanti, rispetto a 66/1.000 osservato in questo studio.

Durante la sorveglianza sono emersi diversi problemi che potrebbero spiegare queste differenze, e di cui è importante tenere conto nel realizzare ulteriori studi sulla SI. La differenza principale rispetto alla sorveglianza sentinella nazionale, consisteva nel fatto che la raccolta dei dati era basata su schede individuali informatizzate, invece che sulla segnalazione settimanale del solo numero di casi. La maggior parte dei dati richiesti per registrare un caso di SI o di complicanza di SI erano estratti automaticamente dal software dalla cartella clinica del paziente, ed è attività routinaria per ciascun pdf partecipante registrare la patologia diagnosticata e stampare le ricette del SSN per i farmaci di fascia A tramite il software. La raccolta di dati individuali ha consentito in effetti di ottenere un numero molto maggiore di informazioni sulle complicanze e la terapia, ma è possibile che siano sfuggiti alla registrazione alcuni pazienti, ad esempio quelli in cui non essendo prescritti farmaci di fascia A non era indispensabile utilizzare il PC. In tal senso il maggior onere lavorativo che richiede la compilazione della scheda informatizzata rispetto al sistema di registrazione Influnet, che raccoglie esclusivamente dati aggregati ⁽⁴⁾, potrebbe essere stata causa di una minore segnalazione.

Al contrario, entrambi i sistemi prevedevano la segnalazione dei casi giunti all'osservazione del pdf, ed è quindi possibile che i pazienti che accedevano direttamente all'ospedale, o si rivolgevano ad altri medici, non siano stati segnalati.

La definizione di caso di sindrome influenzale varia molto da Nazione a Nazione ⁽¹⁵⁾; in accordo con quanto avviene in altri Paesi ⁽¹⁶⁾, la definizione di caso adottata in questo studio era più sensibile di quella adottata a livello nazionale ⁽⁴⁾. Va tuttavia notato come la definizione di Influnet preveda per i bambini un quadro di sintomi molto ampio (pianto, irritabilità, inappetenza, vomito e diarrea). In tutti i sistemi di sorveglianza in cui ci si basa solo sulle diagnosi cliniche, è possibile che vi sia da parte dei medici una diversa applicazione dei criteri per la definizione di caso. Appare quindi opportuno che in studi di questo tipo si adottino griglie da spuntare da parte del pdf al momento della registrazione dei casi di SI, in cui riportare i sintomi e i segni clinici che orientano alla diagnosi. Ciò permetterebbe di conoscere i determinanti della diagnosi da parte dei diversi pdf e rendere ragione di eventuali differenze nel numero di segnalazione di casi.

Le complicanze della SI appaiono essere assai frequenti nel nostro lavoro, concordemente ai dati della letteratura, con l'otite come complicanza di maggior impatto, anche se con incidenza inferiore rispetto ad altre indagini ⁽¹⁷⁾. Dato che lo studio non prevedeva la conferma di laboratorio dei casi, è presumibile che tale sottostima sia attribuibile alla inclusione tra i casi di infezioni da virus non influenzali.

Per quanto riguarda l'uso di farmaci, la prescrizione di antibiotici è stata frequente anche per la SI non complicata, nonostante i pediatri partecipanti siano presumibilmente più informati della media circa le più recenti linee guida sulla gestione della SI, che ne sconsigliano l'uso ⁽¹⁸⁾. L'eccessivo carico di lavoro, il timore di eventuali complicanze, o anche, fattori legati alla relazione medico paziente ⁽¹⁹⁾, potrebbero essere alla base di questo eccesso prescrittivo, che va comunque ulteriormente studiato. Bisogna tuttavia segnalare che i dati sulla terapia sono riferiti ai farmaci prescritti e non a quelli realmente utilizzati; infatti non è infrequente che il pdf prescriva un antibiotico spiegando al genitore di utilizzarlo dopo 24-48 ore in caso di peggioramento dei sintomi, o dopo follow up telefonico.

Rispetto ad altri programmi vaccinali su larga scala, l'offerta della vaccinazione antinfluenzale pone particolari problemi organizzativi, perché va ripetuta annualmente in un periodo limitato dell'anno (ottobre-novembre). In un breve arco di tempo, quindi, è necessario vaccinare un grande numero di individui, con un importante carico di lavoro per i servizi sanitari. Per questo, molte Regioni coinvolgono nell'esecuzione delle vaccinazioni contro l'influenza i medici di famiglia, con oltre il 50% delle vaccinazioni antinfluenzali degli anziani effettuate dai medici curanti ⁽²⁰⁾.

In età pediatrica, numerosi studi mostrano l'importanza del pdf come riferimento delle famiglie in materia di vaccinazioni ^{(21, 22)}, ed uno degli obiettivi di questo studio era proprio valutare la fattibilità della vaccinazione antinfluenzale da parte dei pdf.

I risultati di questo studio mostrano che nella fascia di età tra 6 mesi e 5 anni è stata raggiunta una copertura vaccinale del 35% circa, con una copertura intorno al 30% nella fascia di età a maggior rischio di complicanze, cioè i bambini tra 6 e 23 mesi di età. Quindi, sebbene la vaccinazione sia stata ben accetta dalle famiglie cui era stata proposta, con oltre il 60% di adesioni, l'offerta alle sole famiglie che nell'arco di un bimestre hanno contattato il pediatra di propria iniziativa, ha consentito di proporla a poco più della metà degli assistiti. Questi risultati sottolineano come, qualunque sia il vaccino considerato, per raggiungere coperture vaccinali elevate non basta offrire la vaccinazione a chi si presenta spontaneamente, ma è necessario attuare dei sistemi di chiamata attiva della popolazione target ⁽²³⁾.

In questo studio, la vaccinazione non sembra aver avuto alcun ruolo protettivo nei confronti della SI. Questo risultato va interpretato alla luce di diverse considerazioni. Infatti, i pediatri partecipanti hanno aderito su base volontaria, non è stata fatta alcuna randomizzazione della popolazione in vaccinati e non, non sono state raccolte informazioni anamnestiche dei bambini partecipanti, la definizione di caso era esclusivamente clinica e non è stato effettuato un follow up attivo della popolazione in sorveglianza. E' possibile quindi che si siano vaccinati soprattutto i bambini “che si ammalano spesso “ o considerati dal pdf “ più a rischio” (ad esempio, frequentanti asili nido e scuole materne, con molti fratelli, ecc.). E' altresì probabile che alcuni casi di SI non siano giunti all'osservazione del pediatra ed è altrettanto probabile che i casi sfuggiti alla diagnosi del pdf si siano verificati soprattutto tra i non vaccinati, cioè tra coloro che ricorrono con minor frequenza al pediatra di famiglia. Inoltre, non è stata effettuata alcuna conferma di laboratorio dell'infezione da virus influenzali; pertanto è probabile che tra i casi siano state incluse numerose infezioni respiratorie diverse dall'influenza, che non sono prevenibili con la vaccinazione.

Pur tenendo conto di tutte queste possibili fonti di distorsione, va segnalato come la frequenza di SI sia stata del tutto sovrapponibile tra vaccinati e non, in tutte le fasce di età. Questo dato non è del tutto sorprendente, visto che altri studi condotti in età pediatrica hanno trovato risultati analoghi ^{(24, 25)}. Inoltre, i risultati di una recente revisione sistematica della letteratura hanno mostrano che i vaccini antinfluenzali inattivati hanno una scarsa efficacia nel prevenire la SI nei bambini, stimata pari al 28% nei bambini > 2 anni, e simile al placebo nei bambini più piccoli ⁽²⁶⁾. Alcuni studi condotti nella fascia di età 6-23 mesi hanno mostrato l'aumentato rischio di ricovero durante i periodi di circolazione dei virus influenzali ⁽³⁾, e per questo nel 2002 i CDC hanno raccomandato la vaccinazione per questa fascia di età.

In Italia, il vaccino antinfluenzale è attualmente raccomandato, oltre che per gli anziani, per bambini e adulti con patologie croniche. I risultati di una recente indagine, tuttavia, mostrano che meno del 10% dei bambini a rischio nel secondo anno di vita viene vaccinata ⁽²³⁾. L'obiettivo del nostro studio era valutare l'accettabilità della vaccinazione antinfluenzale nel contesto della pediatria di famiglia, e non sono stati raccolti dati sulle vaccinazioni dei bambini a rischio. Tuttavia, è importante che vengano raccolte ulteriori informazioni a riguardo, in modo da valutare le azioni che i pdf possono attuare per promuovere la vaccinazione contro l'influenza dei bambini con patologie croniche.

Infine, considerato che il nostro studio conferma l'interesse a studiare l'impatto della SI in età pediatrica con il supporto di moderni strumenti software e tecnologici, sistemi analoghi di monitoraggio potranno essere utilizzati per ulteriori studi che puntino a valutare anche la frequenza dei ricoveri attribuibili a SI in età pediatrica. Informazioni più accurate sull'efficacia del vaccino antinfluenzale nei bambini potranno inoltre essere ottenute utilizzando procedure di randomizzazione della popolazione e di follow-up attivo della stessa, unitamente alla conferma di laboratorio attraverso l'identificazione dei virus influenzale.

Elenco dei pediatri partecipanti: Arigliani R., Baldino A., Casani A., Caruso V., Cioffi P., D'Amore R., Izzo A., Limongelli A., Mascellaro O., Mazzei A., Ranieri G., Ruggiero M., Sasso S., Simeone C., Simeone D., Sorice N., Viscusi R.

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