Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.

Giugno 2024 - Volume XXVII - numero 6

M&B Pagine Elettroniche

I Poster degli specializzandi

Una guancia che soffia

Marta Emanuela Picciau1, Francesca Corrias2, Gabriella Cherchi2

1Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università di Cagliari
2SSD Emergenza e Urgenza Pediatrica, Dipartimento di Emergenza e Urgenza, Ospedale “ARNAS G. Brotzu”, Cagliari

Indirizzo per corrispondenza: martolinda92@hotmail.it

Caso clinico

Anna, 7 anni, giunge presso la Struttura di Emergenza e Urgenza Pediatrica per comparsa dalla mattina di dispnea e tumefazione della guancia sinistra e del collo. Riferita insorgenza di tosse due giorni prima, che sarebbe peggiorata la sera precedente, associata a fischio espiratorio, vomito e faringodinia, in assenza di febbre. In anamnesi storia di broncospasmo in corso di virosi.
Al momento della visita la bambina appare in discrete condizioni generali, vigile, reattiva, rosea e apiretica. La pervietà delle vie aeree è mantenibile. Si presenta con un distress respiratorio di grado moderato-grave caratterizzato da polipnea (FR 48 atti/min), rientramenti sottocostali e al giugulo e SatO2 92-93% in aria ambiente; all’auscultazione del torace ingresso d’aria ridotto, murmure aspro, con fischi e sibili diffusi su tutti gli ambiti polmonari (PRAM Score 8-9).
L’attività cardiaca è valida, con toni tachicardici (FC 136 bpm); polsi periferici normosfigmici e simmetrici. Inoltre, salta all’occhio una tumefazione maggiormente evidente alla guancia sinistra, dolorabile, ricoperta da cute integra, a margini non delimitabili, in assenza di crepitazioni alla palpazione; la tumefazione è estesa in sede sottomandibolare sinistra e laterocervicale bilateralmente. Dato il quadro respiratorio, si introduce prontamente ossigenoterapia con maschera a 5 l/min, si pratica un ciclo di tre aerosol in un’ora con salbutamolo e ipratropio bromuro e si somministra betametasone per via orale. Vengono eseguiti esami ematochimici con riscontro di leucocitosi neutrofila (GB 20.200/mmc), PCR 7,44 mg/dl, PCT negativa, restanti valori ed emogasanalisi venosa nella norma. Al termine del terzo aerosol, il quadro respiratorio resta invariato, con necessità di ossigenoterapia per mantenere una SaO2 > 92%, pertanto la piccola viene ricoverata per approfondimento diagnostico.
All’ingresso in reparto, viene effettuata una radiografia del torace urgente che mette in evidenza una piccola falda di pneumotorace apicale bilateralmente e pneumomediastino con importante enfisema sottocutaneo in paramandibolare sinistra, sottomandibolare, laterocervicale e sovraclaveare bilateralmente, esteso in sede paracostale superiore sinistra, associati a interstiziopatia, in assenza di focolai polmonari in atto. Per completezza vengono praticate visita cardiologica completa, risultata nella norma, e consulenza chirurgica che esclude la necessità di intervento. Durante la degenza è stata praticata terapia sistemica con azitromicina e betametasone, aerosolterapia con salbutamolo, ossigenoterapia e reidratazione endovenosa, con progressivo miglioramento del quadro clinico, confermato anche dalla radiografia di controllo che ha mostrato in quinta giornata la risoluzione dello pneumotorace e dello pneumomediastino con riduzione dell’enfisema sottocutaneo.


Discussione

Lo pneumomediastino è definito come la presenza di aria libera nella cavità mediastinica1.
Può essere provocato da tosse insistente, asma, bronchiolite, broncospasmo, vomito e i sintomi classici sono: dolore toracico, dispnea, tosse, dolore al collo, disfagia2. L’aria nel mediastino può migrare verso gli spazi limitrofi e può causare pneumotorace ed enfisema sottocutaneo3. Nel nostro caso la tosse ha verosimilmente determinato la rottura della parete di alcuni alveoli e l’aria liberatasi attraverso le guaine perivascolari ha raggiunto l’ilo polmonare e il mediastino, diffondendosi al tessuto sottocutaneo1, causando l’enfisema di collo e guance.
La gestione è di supporto, comprendente riposo, antidolorifici, sedativi della tosse, cortisonici, antibiotici e ossigeno, come nel nostro caso; solo raramente sono necessarie procedure invasive di drenaggio dell’aria1.
Concludendo: in caso di guancia gonfia e dispnea, pensa all’air leak.

Bibliografia

  1. Filpo A. Un petto che brucia. Medico e Bambino pagine elettroniche 2016;19(1).
  2. Lee CY, Wu CC, Lin CY. Etiologies of spontaneous pneumomediastinum in children of different ages. Pediatr Neonatol. 2009;50(5):190-5. DOI: 10.1016/S1875-9572(09)60062-0.
  3. Gasser CR, Pellaton R, Rochat CP. Pediatric Spontaneous Pneumomediastinum: Narrative Literature Review. Pediatr Emerg Care. 2017;33(5):370-4. DOI: 10.1097/PEC.0000000000000625.

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