Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
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Scarica in formato PDFGiugno 2007 - Volume X - numero 6
M&B Pagine Elettroniche
Pillole di statistica
Il
Rapporto di Verosimiglianza: un aiuto pratico nel processo
decisionale a letto del malato
U.O
di Pediatria Ospedale San Giacomo Castelfranco Veneto (TV)
Indirizzo
per corrispondenza: dradzik@tiscali.it
Quando
effettuiamo una diagnosi non facciamo altro che eseguire un test
diagnostico, non solo utilizzando accertamenti di laboratorio o
strumentali, ma anche attraverso, ad esempio, la ricerca della
presenza di segni obiettivi durante un esame clinico. Per essere
utile al nostro processo decisionale il test deve risultare accurato,
deve cioè essere in grado di poter distinguere i pazienti
portatori di una determinata malattia da quelli che non ne risultano
affetti; un'indagine viene riconosciuta valida quindi, se è
capace di modificare sensibilmente l'opinione iniziale del medico
sulla probabilità della malattia prima dell'esecuzione del
test stesso (la probabilità pre-test), aumentando in lui la
convinzione che la stessa sia presente o assente (probabilità
post-test). Un test sarà tanto più efficace nella
pratica clinica, quanto più determinerà modifiche
importanti dalla probabilità pre-test a quella post- test.
Possiamo trovare in letteratura numerosi studi che hanno valutato
l'accuratezza diagnostica di un determinato test, confrontandola
con un test, considerato “gold standard” per quella situazione e
i cui risultati possiamo sfruttare nella nostra pratica.
Scenario
clinico
Un
bambino di 12 anni giunge in Pronto Soccorso perché da due
giorni lamenta dolori addominali che, inizialmente localizzati nella
regione peri-ombelicale, sono poi migrati in fossa iliaca destra. E'
presente lieve aumento della temperatura rettale (38.3), nausea,
anoressia e vomito. Al Pediatra chiamato per consulenza il paziente
riferisce dolore in fossa iliaca destra, esacerbato dalla palpazione.
Non si apprezza invece alcuna resistenza della parete addominale. In
quale modo la ricerca di questi sintomi (ad esempio la presenza di
dolore addominale in fossa iliaca destra), ci può aiutare a
confermare la diagnosi di appendicite acuta?
Definizione
di Rapporto di Verosimiglianza (RV)
Probabilità
della presenza di un risultato positivo del test nel bambino con
appendicite acuta
Probabilità
della presenza di un risultato positivo del test nel bambino senza
appendicite acuta
Un RV
- > 10 è molto utile nell'aumentare la certezza nella diagnosi
Il
risultato del test è 10 volte più probabile in un
bambino con appendicite acuta che in un bambino senza appendicite
acuta.
- = 1 non è utile
- < 0.2 è molto utile nell'escludere l'appendicite. Il risultato del test ha 1/5 di probabilità di essere presente in un bambino con appendicite acuta che in un bambino senza.
Il
risultato del test ha la stessa probabilità di essere
presente in un bambino con appendicite acuta che in un bambino senza
appendicite acuta.
La
probabilità pre-test è costituita dal miglior giudizio
del medico, PRIMA di aver eseguito il test in questione, della
probabilità che quel paziente abbia un'appendicite acuta (ad
esempio prima che gli sia stato riferito che il bambino presenta
dolore addominale in fossa iliaca destra). E' possibile ricavare
questo dato dalla letteratura, ricercando quegli studi i nei quali i
pazienti arruolati abbiano le stesse caratteristiche (età,
sesso, durata del dolore) del soggetto che stiamo visitando o in loro
assenza, basandosi sulla propria esperienza personale, corredata dal
parere dei colleghi. Uno studio di coorte pubblicato, che ho letto,
riporta come in un bambino di quell'età, ricoverato in
ospedale per dolori addominali acuti, la probabilità pre-test
(prevalenza) di avere l'appendicite acuta sia del 32%1.
La
probabilità post-test è la probabilità che
quello stesso paziente abbia l'appendicite acuta DOPO aver ottenuto
i risultati del test.
Esempio
di ragionamento
- Basandosi sull'età del bambino e il sesso ho trovato in base ai dati della letteratura1 che la probabilità pre-test in un bambino, ricoverato in ospedale per dolori addominali acuti, di avere l'appendicite acuta è del 32%.
- Il risultato del test diagnostico (la presenza di dolore addominale in fossa iliaca destra) ha un Rapporto di Verosimiglianza di 8, cioè ha 8 volte più probabilità di essere riscontrato in un bambino con, che in uno senza appendicite acuta2. In base a questo dato, utilizzando il Nomogramma di Fagan, calcolo la probabilità post- test che quel bambino abbia l'appendicite acuta.
Figura
1. Nomogramma di Fagan
Si
connette con una riga la probabilità pre-test del 32%
(sull'asse di destra), con il Rapporto di Verosimiglianza di 8
(sull'asse di mezzo), leggendo una probabilità post-test del
79% sull'asse di sinistra Figura 1). Ecco, noi dobbiamo
decidere ora se questo test (il sintomo dolore in fossa iliaca
destra) che ci sposta la probabilità di essere in presenza di
un'appendicite acuta, dal 32% al 79%, sia sufficientemente efficace
per prendere la decisione di operare il bambino. Probabilmente no, ma
aumenterà notevolmente il nostro sospetto diagnostico,
facendoci eseguire ulteriori verifiche (ad es. un'ecografia
dell'addome)
Vantaggi
dell'uso del Rapporto di Verosimiglianza
- Facilmente comprensibile può aiutare a confermare o a escludere la diagnosi nel singolo paziente.
- Può essere usato in maniera sequenziale, così che la probabilità post-test dopo un test diagnostico può diventare la probabilità pre-test per un nuovo test (la probabilità post-test del 72% di avere l'appendicite acuta di un bambino che riferisce dolore in fossa iliaca destra diventa la sua probabilità pre-test prima di eseguire un'ecografia addominale)
- A differenza della sensibilità e della specificità (che limitano i risultati di un test soltanto a due livelli, “positivo” e”negativo”) può essere generato per livelli multipli dei risultati di un test (ad esempio diversi livelli serici di ferritina e probabilità di anemia)
- Offre informazioni maggiori degli altri indici di accuratezza diagnostica (sensibilità, specificità, Valore Predittivo Positivo, Valore Predittivo Negativo), perché riunisce in un unico valore i dati sia della sensibilità che della specificità.
Limiti
dell'uso del Rapporto di Verosimiglianza
Nella
pratica è difficile trovare studi che indichino con esattezza
il numero di pazienti con un determinato risultato di un dato test
diagnostico. Per alcune condizioni, soprattutto patologie
dell'adulto, ricerche epidemiologiche hanno stabilito con sicurezza
la probabilità pre-test (es, probabilità di avere un
cancro del polmone in una popolazione di fumatori), ma per molte
altre questa non è stata ancora codificata, specie per le
innumerevoli varianti che i vari step dell'approccio medico
comportano (ad esempio la prevalenza in una popolazione di persone
asintomatiche di 60-69 anni di età di avere il cancro del
colon-retto è di 0.4%, ma sale all'8% se è presente
un'anemia con deficit di ferro).
Bibliografia
- Gamal R, Moore TC. Appendicitis in children aged 13 years and younger. Am J Surg 1990;159:589-92.
- Wagner JM, McKinney WP, Carpenter JL. Does this patient have appendicitis? JAMA 1996;276:1589-84.
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