Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
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Scarica in formato PDFOttobre 2006 - Volume IX - numero 8
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Occhio all'evidenza... Tanti anni fa
Evidentemente…tanti
anni fa: la streptomicina e il primo studio randomizzato
UO
di Pediatria Ospedale San Giacomo Castelfranco Veneto (TV)
Indirizzo
per corrispondenza: dradzik@tiscali.it
Latubercolosi
al termine della II Guerra Mondiale rappresentava ancora la causa
principale di morte in Europa fra i giovani adulti e, fino ad allora,
nessuna terapia si era dimostrata veramente efficace. Solo pochi anni
prima il mondo aveva assistito allo straordinario successo della
penicillina…Si lavorava febbrilmente alla ricerca di altri
antibiotici prodotti dai funghi. Uno di questi, la streptomicina,
sembrava promettente contro il bacillo scoperto da Robert Koch
(Figura 1), ma era stato testato soltanto sulle
cavie. Il governo inglese non aveva molti fondi a disposizione per
sovvenzionare gli studi sui farmaci, ma la speranza di arginare in
qualche modo una simile piaga era così grande, che alla fine
degli anni '40 venne chiesto a Sir Geoffrey Marshall, ex responsabile
medico del prestigioso Brompton Hospital di Londra (Figura
2), di organizzare uno studio che valutasse i possibili benefici
di questo nuovo antibiotico sulla tubercolosi.
Il
Comitato, presieduto dall'illustre clinico (era stato uno dei
medici di Churchill), decise allora di avviare una serie di trial
multicentrici da condursi nelle Unità di Cura contro la
tubercolosi in alcune città del Regno Unito. Stava per essere
realizzato il primo Studio Clinico Randomizzato. L'idea era quella
di arruolare pazienti di età compresa fra 15 e 30 anni con
“tubercolosi polmonare bilaterale progressiva, di recente
insorgenza, dimostrata con l'esame batteriologico e per la quale
non si riteneva opportuna la collasso terapia”.
Erano
previsti due gruppi di trattamento: il primo avrebbe ricevuto la
streptomicina (Figura 3) e la terapia standard;
il secondo, solo la terapia standard, rappresentata dal riposo a
letto. Dopo aver inviato al Centro Nazionale di Coordinamento le
caratteristiche di ogni paziente considerato potenzialmente
eleggibile dal medico curante, gli investigatori decidevano se i
criteri di inclusione previsti dallo studio erano stati soddisfatti.
In caso affermativo si ricoverava il soggetto in una delle vicine
Unità di Cura, partecipanti a questo trial e si somministrava
la terapia in base a delle buste numerate, secondo un ordine
“casuale”, sulle quali era stampato solo il nome dell'ospedale;
al loro interno un semplice foglio di carta riportava la scritta S
(treptomicina) o C (ontrollo), indicante il tipo di trattamento
attribuito.
Figura 3.
Gli
investigatori non erano a conoscenza (“ciechi”) del gruppo di
trattamento assegnato ai partecipanti, così come i pazienti
non sapevano di essere stati inseriti in uno studio: essi venivano
seguiti regolarmente con controlli clinici ed effettuavano
mensilmente un Rx torace, un esame batteriologico dell'escreato e
gli esami del sangue.
La
streptomicina dimostrò di essere efficace: durante i primi 6
mesi di terapia 4 pazienti su 55 in trattamento attivo morirono,
contro 15 su 52 tra quelli che erano stati sottoposti al solo riposo
a letto (Tabella). Una nuova era nella lotta
contro la tbc stava per nascere, anche se nei successivi 6 mesi la
differenza fra i due gruppi era quasi scomparsa (ci furono 8 morti
nel gruppo streptomicina e 9 in quello di controllo). I bacilli erano
diventati resistenti al nuovo farmaco.
Esito | Streptomicina | Controllo | RRR
(IC 95%) | NNT |
Mortalità | 7% | 29% | 75%
(da 29 a 91) | 5
(da 3 a 14) |
Abbreviazioni:
RRR = Riduzione Relativa del Rischio con IC 95% (Intervalli di
Confidenza al 95%), NNT = Number Needed To Treat calcolati dai dati
dell'articolo con il Programma Confidence Interval Analysis vers
2.1.1.
Grazie a
questo primo trial1 si ottennero numerose informazioni su
quale doveva essere il miglior trattamento contro la tbc: una nuova
formidabile arma era disponibile, ma doveva venir somministrata
insieme ad un altro medicinale, che sarebbe stato usato da lì
a poco, l'acido para-aminosalicilico (PAS), allo scopo di ridurre
l'insorgere dell'antibiotico resistenza. Vennero anche segnalati
alcuni effetti tossici legati all'uso della streptomicina, di cui
quello sull'orecchio interno risultò essere il più
importante.
Grande fu
la soddisfazione di tutto il mondo scientifico nell'apprendere
simili risultati. Da allora il disegno di questo trial, eseguito in
maniera così brillante, divenne punto di riferimento per gli
studi futuri.
Per chi
desidera continuare il viaggio...nella storia della medicina si
consiglia la navigazione nel sito web:www.jameslindlibrary.org
- Daniels M, Hill AB. Chemotherapy of pulmonary tubercolosis in young adults; an analysis of the combined results of three Medical Research Council Trials. BMJ 1952;1:1162-68.
Bibliografia
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