Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Novembre 2006 - Volume IX - numero 9
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Occhio all'evidenza
Nei bambini asmatici, l’entità della sensibilizzazione precoce verso gli allergeni perenni è associata a una perdita della funzionalità respiratoria durante l’età della scuola
U.O
di Pediatria Ospedale San Giacomo Castelfranco Veneto (TV)
Indirizzo
per corrispondenza: dradzik@tiscali.it
Perennial
allergen sensitisation early in life and chronic asthma in children:
a birth cohort study
Illi S,
von Mutius E, Lau S, Niggemann B, Gruber C, Wahn U. Lancet
2006;368:763-70.
Domanda
Nei
bambini affetti da asma bronchiale esistono nei primi anni di vita
dei fattori predittivi, legati alla sensibilizzazione allergica,
associati a una perdita della funzionalità respiratoria
durante l'età della scuola?
Metodi
Disegno:
Coorte iniziale seguita dalla nascita fino all'età di 13
anni.
Sede:
5 città della Germania.
Partecipanti
1314
bambini nati a termine sani [499 neonati con fattori di rischio per
atopia (presenza di livelli di IgE ≥ 0.9 kU/l o almeno due membri
della famiglia atopici) e 815 controlli con nessuno di questi fattori
di rischio]. Tutti i bambini sono stati seguiti e controllati all'età
di 1, 3, 6, 12, 18 e 24 mesi e poi annualmente fino all'età
di 13 anni.
Valutazione
dei fattori prognostici
I
genitori venivano intervistati da un medico coinvolto nello studio
durante ciascuna visita di follow-up o completavano un questionario
postale su argomenti relativi ai sintomi asmatici e atopici, alla
dieta, allo sviluppo e agli aspetti psicologici dei loro figli. Gli
investigatori hanno voluto definire le seguenti condizioni:
- broncospasmo precoce = qualsiasi wheezing riportato da uno dei genitori nei primi 3 anni di vita;
- broncospasmo durante la scuola = wheezing negli ultimi 12 mesi a 5, 6 e 7 anni;
- sensibilizzazione allergica = IgE specifiche ≥ 0.35 kU/l verso acari, forfora di gatto e di cane, mix graminacee, betulla, latte vaccino, bianco d'uovo, soia e grano, determinate con l'ImmunoCAP;
- sensibilizzazione allergica precoce = qualsiasi sensibilizzazione ≤ 3 anni.
Il
wheezing a scuola è stato stratificato in atopico e non
atopico a seconda dei risultati dei test ematici (0 vs ≥ 1
sensibilizzazione).
- Sensibilizzazione perenne = sensibilizzazione con IgE specifiche verso acari, forfora di gatto e di cane > 3 anni;
- sensibilizzazione stagionale = sensibilizzazione con IgE specifiche verso betulla e graminacee.
Campioni
di polvere sono stati periodicamente prelevati dai tappeti per
misurare la concentrazione degli allergeni Der p1, Der f1 e Fel 1.
Alti
livelli di esposizione a uno specifico allergene a qualsiasi età
= valore riscontrato > III quartile della rispettiva distribuzione
nella popolazione totale.
Esiti
considerati
Le misure
di funzionalità respiratoria: FVC, FEV 1, MEF25,
MEF50, MEF75, valutate con il pletismografo
(Master-Lab, E Jager) a 7, 10 e 13 anni (espressi come % rispetto al
valore predetto). All'età di 10 e di 13 anni veniva anche
eseguito il test di broncodilatazione tramite spirometria con 2 puff
di salbutamolo, a 7 anni il challenge con l'istamina per la
determinazione dell'iper-reattività bronchiale.
Principali
risultati
A 7 anni
gli indici basali di funzionalità respiratoria sono risultati
significativamente inferiori nei bambini con broncospasmo rispetto a
quelli senza (Tabella 1); tale andamento,
più pronunciato per le misure di calibro delle piccole vie
aeree (MEF25, MEF50) si è mantenuto
costante anche a 10 e 13 anni. Diverso è stato il
comportamento nel corso degli anni in coloro che presentavano
wheezing ed erano atopici, rispetto ai soggetti con wheezing ma che
non erano atopici (Tabella 2): i primi pur
avendo la stessa frequenza di episodi di riacutizzazione fino all'età
di 5 anni, finivano, rispetto ai secondi, col presentare un MEF50
significativamente più basso a 7 anni, dei sintomi più
gravi (23.7% vs 8.9%) ed una maggior incidenza di asma indotto
dall'esercizio fisico (32.3% vs 14.3%) negli anni della scuola. Il
90% dei bambini che avevano avuto wheezing nei primi anni, ma non
erano atopici, andavano poi incontro ad una remissione dei loro
sintomi a 13 anni, a differenza di quelli che lo avevano avuto ed
erano atopici (56.2%)
I
soggetti con wheezing che risultavano essere stati sensibilizzati da
alti livelli di allergeni perenni (acari, forfora del gatto e del
cane) nei primi 3 anni di vita avevano una funzionalità
polmonare significativamente più bassa nei confronti sia di
coloro che non erano risultati sensibilizzati (MEF50 86.4%
vs 101.5%), sia di coloro che lo erano stati, ma risultavano meno
esposti.
Eventi | Wheezing | Non
wheezing | p |
MEF50*
(% del
valore predetto) | 92.4 %
(SD
22.3) | 102.2%
(SD
23.4) | <0.0001 |
- Flusso Espiratorio Massimo al 50%
Eventi | Wheezing
+ atopia | Wheezing
senza
atopia | p |
MEF50*
(% del
valore predetto) | 86.6 %
(SD
21.7) | 100.7%
(SD
21.5) | 0.0016 |
- Flusso Espiratorio Massimo al 50%
Conclusioni
Nei
bambini affetti da asma bronchiale, l'entità della
sensibilizzazione verso gli allergeni perenni acquisita nei primi 3
anni di vita, appare significativamente associata a una perdita della
funzionalità respiratoria durante l'età della scuola.
Commento
I bambini
seguiti da Illi e collaboratori1, con wheezing ricorrente
nei primi 5 anni di vita, che non avevano sviluppato
sensibilizzazioni atopiche, hanno smesso i loro sintomi durante l'età
della scuola, raggiungendo una funzionalità polmonare normale
alla pubertà. Al contrario coloro che erano soggetti a
ripetuti episodi di broncospasmo, ma che si erano sensibilizzati agli
allergeni perenni nei primi 3 anni di vita, sono andati incontro in
seguito, con significativa maggior frequenza, a una cronicizzazione
della loro asma, a una sintomatologia più grave e ad una
diminuizione della funzionalità polmonare basale e
post-broncodilatazione. Questo studio ha dimostrato come non solo la
precocità dell'esposizione allergenica condizioni la perdita
della funzionalità respiratoria nelle età successive,
ma ad essere determinante ne sia soprattutto la sua entità: i
bambini con wheezing ricorrente e sensibilizzazione elevata agli
allergeni indoor nei primi anni, erano quelli che poi presentavano
indici più bassi nelle misurazioni del calibro delle piccole
vie aree (MEF25 e MEF50).
I
risvolti pratici di questi risultati sono importanti: se il processo
infiammatorio cronico delle vie aeree inizia precocemente, proprio in
queste prime età della vita dovrebbero concentrarsi gli sforzi
degli investigatori per cercare di modificare la storia naturale
dell'asma. Al momento però gli strumenti a nostra
disposizione per realizzare questo obiettivo, l'utilizzo delle
misure di profilassi ambientale (coprimaterasso)2 e il
trattamento farmacologico con steroidi inalatori non si sono
dimostrati efficaci3-5.
Bibliografia
1. Illi
S, von Mutius E, Lau S, Niggemann B, Gruber C, Wahn U. Perennial
allergen sensitisation early in life and chronic asthma in children:
a birth cohort study. Lancet 2006;368:763-70.
2.
Koopman LP, van Strien RT, Kerkhof M. Placebo-controlled trial of
house dust mite impermeable mattress covers: effect on symtoms in
early childhood. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:307-13.
3.
Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, Mauger DT, Boehmer SJ, Szefler SJ,
Bacharier LB. Long-Term Inhaled Corticosteroids in Preschool Children
at High Risk for Asthma. N Engl J Med 2006;354:1985-1997.
4.
Bisgaard H, Hermansen MN, Loland L, Halkjaer LB, Buchvald F.
Intermittent Inhaled Corticosteroids in Infants with Episodic
Wheezing. N Engl J Med 2006;354:1998-2005.
5. Murray
CS, Woodcock A, Langley SJ, Morris J, Custovic A. Secondary
prevention of asthma by the use of Inhaled Fluticasone propionate in
Wheezy Infants (IFWIN): double-blind, randomised, controlled study.
Lancet 2006;368:754-62.
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