Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
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Occhio all'evidenza
Per
la reidratazione endovenosa nei casi di gastroenterite acuta è
preferibile utilizzare una soluzione salina isotonica
U.O
di Pediatria Ospedale San Giacomo Castelfranco Veneto (TV)
Indirizzo
per corrispondenza: dradzik@tiscali.it
Isotonic
is better than hypotonic saline for intravenous rehydration of
children with gastroenteritis: a prospective randomised study
DOMANDA
Nei
bambini di 6 mesi-14 anni affetti da gastroenterite acuta e
reidratati per via endovenosa la soluzione salina isotonica è
più efficace di quella ipotonica nel proteggere
dall'iponatriemia?
METODI
Disegno:
Studio Clinico Randomizzato (SCR). Nessun particolare su come sia
stata generata la lista di randomizzazione.
Occultamento
della lista: non vengono fornite informazioni.
Mascheramento:
lo studio è stato effettuato in aperto, infatti gli
investigatori erano a conoscenza della concentrazione salina dei
fluidi somministrati. L'assegnazione del trattamento è stata
effettuata mediante buste opache sigillate.
Periodo
di follow-up: 4 ore.
Sede:
Pronto Soccorso dell'Ospedale Pediatrico di Sydney (Australia).
Partecipanti
124
bambini di età 6 mesi-14 anni (età mediana 3 anni,
maschi 52%), ricoverati con diagnosi di gastroenterite acuta (il 70%
presentava vomito e diarrea, il 28% solo vomito, il 2% solo diarrea)
con disidratazione lieve–moderata (in media del 5%, range 3%-7%) e
per i quali il medico accettante del reparto aveva deciso
(indipendentemente dallo studio) di eseguire una reidratazione per
via ev., a causa del vomito incoercibile o dell' inadeguato apporto
di liquidi per os. Il 36% dei pazienti presentava un' iponatriemia
all'esordio (Na < 135 meq/l). Sono stati esclusi bambini con le
seguenti caratteristiche: riconosciuta anormalità nella
secrezione di ADH, diabete insipido nefrogenico, malattie ipofisarie
o ipotalamiche, nefropatie, malattie polmonari acute e croniche,
assunzione di farmaci in grado di stimolare la secrezione di ADH.
Intervento
I
pazienti sono stati assegnati in maniera random a ricevere per via
ev: I gruppo (n=62) soluzione salina 0.45% (ipotonica) + destrosio
2.5%; II gruppo (n=62) soluzione salina 0.9% (normotonica) +
destrosio 2.5%. La velocità di infusione dei liquidi veniva
scelta (in modo non randomizzato) dal medico accettante seguendo uno
dei due protocolli utilizzati in Pronto Soccorso per i casi di
disidratazione (quello di ricostituzione “rapida” prevedeva una
velocità di 10 ml/kg/ora X 4 ore e quello di ricostituzione
“lenta” il calcolo del mantenimento” delle 24 ore + la stima
dei liquidi persi per la disidratazione). Al termine di 4 ore di
terapia il protocollo dello studio prevedeva di continuare
l'infusione alla medesima concentrazione salina o di modificarla,
secondo il giudizio del medico (questo venne effettivamente
realizzato solo per due pazienti).
Eventi
considerati
L'evento
primario consisteva nella valutazione delle modifiche della sodiemia
e della sodiuria dopo 4 ore di infusione endovenosa. End-point
secondari: variazioni ematiche ed urinarie delle concentrazioni di
potassio, bicarbonato, urea, creatinina, glucosio, osmolalità,
dosaggio della chetonuria. E' stata eseguita un'analisi dei
sottogruppi a seconda che i pazienti risultassero iponatriemici (Na <
135 meq/l) 837/102) o normonatriemici (65/102) all'esordio.
Follow-up
dei pazienti
L'82%
dei pazienti ha completato lo studio; è stata eseguita
l'analisi dei pazienti “per protocollo”, relativamente a coloro
per i quali erano disponibili controlli ematici ai tempi T0 (inizio)
e T4 (dopo 4 ore).
Principali
risultati
30 su 35
pazienti nei quali venne eseguito il prelievo della feci,
presentarono una ricerca positiva per l'antigene del Rotavirus. Le
risposte plasmatiche all'infusione di soluzione salina a diversa
concentrazione sono risultate diverse a seconda dello stato di
ipo-normo natriemia di base: dopo 4 ore di reidratazione ev con
soluzione salina ipotonica la sodiemia non si è modificata in
maniera significativa nei bambini iponatriemici (p=0.32), mentre è
significativamente diminuita in quelli normonatriemici (p<0.001)
(tabella 1); al contrario dopo 4 ore di soluzione salina isotonica si
è assistito ad un aumento significativo del sodio ematico nei
pazienti inizialmente iponatriemici e nessuna variazione in quelli
normonatriemici (tabella 2). Non venne segnalato nessun caso di
ipernatriemia. 42 bambini (41%) del gruppo iniziale continuarono a
ricevere liquidi ev > 4 ore per la persistenza del vomito o per lo
scarso introito di fluidi per os; in questi, 5 su 22 (23%) del
gruppo trattato con soluzione salina ipotonica , presentarono un'
iponatriemia significativa (Na ≤ 131 meq/l), o una caduta dei
livelli plasmatici di sodio ≥ 4 meq/l, associata ad una secrezione
urinaria di sodio inappropriatamente elevata (range 30-140 meq/l) e
ad un'osmolalità urinaria più alta di quella
plasmatica (range 462-1058 mOsm kg), suggerendo una situazione a
rischio di iponatriemia. In nessuno dei 20 pazienti trattati > 4
ore con soluzione salina isotonica si manifestò questo
problema. Lo schema di infusione ev “rapida” o lenta” non
risultò poi un fattore determinante per le modificazioni delle
concentrazioni plasmatiche di sodio in nessuno dei 2 bracci.
Misurando
la differenza tra I e II campione di urine raccolte la concentrazione
urinaria di sodio risultò variabile (ma non in modo
statisticamente significativo) a seconda dei valori plasmatici
iniziali e del tipo di liquidi ricevuto: diminuì nei bambini
iponatriemici trattati sia con salina isotonica che con quella
ipotonica, mentre aumentò nei normonatriemici che ricevettero
la salina isotonica e non si modificò in quelli che assunsero
la salina ipotonica. Nei 43 pazienti nei quali venne raccolto un
campione di urine entro le prime due ore la tonicità urinaria
mediana ( concentrazione di sodio + potassio) risultò di 161
mmol/l (range 19-300), un valore approssimativamente uguale a quello
della soluzione normale salina (154 mmo/l), senza differenze
significative fra i due gruppi di trattamento ed indipendentemente
dal fatto che vi fosse ipo o normo natriemia all'esordio. Infine
venne riscontrato un rapporto direttamente proporzionale tra
concentrazione urinaria di sodio ed entità della chetonuria.
Tabella
1. Variazioni della sodiemia nei 37 bambini con iponatriemia
all'esordio (Na < 135 meq/l) fra inizio e termine del follow-up.
EVENTI |
ISOTONICA |
IPOTONICA |
VALORE
P |
Sodiemia
(meq/l)
T0
T4
|
132
134 |
132
133 |
|
Differenza
(meq/l)
T0-T4
|
+2.4 |
+0.4 |
<0.001
|
Tabella
2. Variazioni della sodiemia nei 65 bambini con normonatriemia
all'esordio (Na ≥ 135 meq/l) fra inizio e termine del follow-up.
EVENTI |
ISOTONICA |
IPOTONICA |
VALORE
P |
Sodiemia
(meq/l)
T0
T4
|
137
138 |
137
135 |
|
Differenza
(meq/l)
T0-T4 |
+0.8 |
-2.3 |
<0.001 |
Conclusioni
Nei
bambini di età 6 mesi-14 anni con gastroenterite acuta è
preferibile reidratare ev con una soluzione salina isotonica rispetto
ad una ipotonica, perché questa concentrazione protegge
maggiormente dall'iponatriemia senza causare ipernatriemia.
Commento
all'articolo1
Ci
rimangono solo due dubbi riguardo la realizzazione di questo
articolo, peraltro di buona fattura e utilità pratica : 1) non
sono stati forniti dettagli su come sia stata generata la lista di
randomizzazione, né quali precauzioni siano state adottate per
mantenerla occulta; 2) gli investigatori erano a conoscenza della
concentrazione di fluidi che venivano infusi anche se le variabili
misurate erano dei parametri di laboratorio e non delle variabili che
potevano venir facilmente influenzate dal giudizio soggettivo.
Il
punto della situazione
Da alcuni
anni si è giunti alla consapevolezza di riconsiderare le
modalità di infusione endovenosa, specie nei bambini con gravi
malattie2. L'uso tradizionale di liquidi ipotonici di
mantenimento (la bilanciata pediatrica è una soluzione salina
allo 0.16% con destrosio al 5%) in pediatria si è basato sulla
conoscenza della normale fisiologia che prevede , per es per un
bambino di 6 kg che riceve una soluzione salina allo 0.18% per 24
ore, l'assunzione di 3 meq/kg di NaCl, 100 ml/kg di acqua e 3.5
mg/kg/min di glucosio. Queste sono le quantità di sodio e di
cloro necessarie per un normale metabolismo e per la crescita, di
acqua per permettere ai reni di eliminare i metabolici tossici, senza
la necessità di concentrare o di diluire le urine, di glucosio
per evitare l'ipoglicemia. Sembrerebbe questa dunque una
concentrazione “ideale”, ma se i soggetti in buone condizioni
fisiche sono in grado di bere e di eliminare grandi quantità
di acqua senza problemi, questo non avviene in caso di gravi malattie
o dopo un intervento chirurgico, perché in queste situazioni
la clearance dell'acqua libera risulta spesso compromessa e
somministrare soluzioni saline ipotoniche comporta il rischio di
pericolose iponatriemie, riportate sino al 20-45% nei bambini con
meningiti3, polmoniti4, encefaliti5
e in alcuni casi di bronchiolite6.
Le cause
sono probabilmente molteplici1 anche in uno stesso
individuo e vanno ricercate nelle alte concentrazioni di ormone
antidiuretico (ADH), che si manifestano come risposta patofisiologica
a volte appropriata in corso di ipovolemia (nella disidratazione), a
volte del tutto inappropriata allo stato di osmolalità
realmente presente, con conseguente trattenimento ed intossicazione
di acqua libera; nell'aumentata sensibilità dei tubuli
renali all'ADH e nella somministrazione iatrogenica di acqua
libera. Se poi consideriamo ad esempio un bambino di 6 kg1,
con normale funzionalità renale se usiamo, per la
reidratazione ev, una soluzione salina 100 ml/kg/die allo 0.18%,
possiamo stimare una caduta della sodiemia da 135 a 131 meq/l nelle
24 ore, con un aumento del 5% dell'acqua corporea totale, mentre se
somministriamo soluzione salina allo 0.9% a 75 ml/kg/die, potremo
prevedere un aumento del sodio sierico di 2 meq/l e di acqua corporea
totale dell'1.5%. Ci rendiamo pertanto facilmente conto come la
seconda modalità di infusione dovrebbe essere quella
preferita. E' bene tenere presente che l' utilizzo di una
soluzione salina isotonica non esclude il rischio teorico di
ipernatriemia, possibile specie nelle fasi tardive della malattia,
durante la convalescenza, quando si instaura una diuresi vivace e una
bassa osmolalità urinaria1, ma spesso evitabile
grazie alla riduzione dei liquidi ev e all'inizio
dell'alimentazione entrale, che caratterizzano questo periodo.
Nonostante
questi chiari e ripetuti avvertimenti, si continuano comunque ancora
a somministrare di routine nella maggior parte delle UO di Pediatria,
soluzioni notevolmente ipotoniche per via ev7,8.
Confidiamo però che l'articolo ora commentato (1) possa
contribuire a modificare tale atteggiamento!
Bibliografia
- Neville KA, Verge CF, Rosenberg AR, O'Meara MW, Walker JL. Isotonic is better than hypotonic saline for intravenous rehydration of children with gastroenteritis: a prospective randomised study. Arch Dis Child 2006;91:226-232.
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- Poddar U, Singhi S, Ganguli NK, Sialy R. Water electrolyte homeostasis in acute bronchiolitis. Indian Pediatr 1995;32:59-65.
- Ventura A. La pagina gialla Medico e Bambino 2006; 25(3):148.
- Palyfor S. Fatal iatrogenic hyponatraemia. Arch Dis Child 2003;88:646-7.
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