Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
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Appunti di Terapia
Rischio
di carcinoma epatocellulare in soggetti con infezione cronica da
virus dell'epatite B
Membro
della commissione nazionale vaccini
Indirizzo
per corrispondenza:bartolozzi@unifi.it
Più
di 350 milioni di persone nel mondo sono infettate con il virus
dell'epatite B (HBV). Questo è particolarmente vero a Taiwan
(Formosa), dove l'infezione è acquisita in generale nel
periodo perinatale o precocemente durante l'infanzia. I soggetti
con infezione cronica da HBV sono a elevato rischio di sviluppare una
cirrosi epatica, un'insufficienza del fegato e un carcinoma
epatocellulare. Dal 15 al 40% di questi soggetti sviluppa queste
gravi complicanze durante la loro vita.
Il virus
dell'epatite B non è direttamente citopatico, per cui lo
sviluppo del carcinoma epatocellulare in soggetti con epatite B
cronica è un processo multifattoriale che comprende
l'interazione fra ospite e fattori ambientali, quali: sesso, età,
fumo di sigaretta, consumo di alcol, carcinogeni chimici, fattori
ormonali e suscettibilità genetica.
La
sieropositività per HBsAg è uno dei più
importanti fattori di rischio per epatocarcinoma: questo rischio va
da 5 a 98 volte.
In uno
studio, eseguito a Taiwan è stata studiata la relazione fra
livelli sierici di DNA HBV e carcinoma epatocellulare (Chen C-J,
Yang H-I, Su J et al. Risk of hepatocellular carcinoma across a
biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level. N Engl J
Med 2006, 2005:65-73). Il rischio è risultato maggiore nei
soggetti HBsAg e HBeAg positivi, in confronto a soggetti solo HBsAg
positivi (rapporto di rischio relativo di 60,2 contro 9,6) e soggetti
negativi sia per HBsAg che HBeAg. L'aumentato rischio di
epatocarcinoma in soggetti HBeAg positivi rimane significativamente
in rapporto con il livello di alanina-aminotransferasi (ALT) e la
presenza di corrosi epatica.
Per
questo studio sono stati seguiti 3.653 soggetti sieropositivi per
HBsAg e sieronegativi per anticorpi contro il virus dell'epatite C
(HBC), reclutati fra il 1991 e il 1992. Lo scopo dello studio è
stato quello di determinare il gradiente biologico del rischio di
carcinoma epatocellulare a seconda:
- Del livello di HBV DNA al momento dell'entrata nella ricerca, aggiustato per altri fattori di rischio, come l'età, il sesso, il fumo di sigaretta, il consumo di alcol, la sieropositività per HBeAg, il livello di ALT e la presenza di cirrosi epatica, al momento di entrare nello studio e
- Persistente elevazione dell'HBV DNA ai controlli successivi.
Durante
lo studio vi furono 164 casi di carcinoma epatocellulare e 346 morti
durante un periodo di controllo di 11,4 anni e di 41.779
persone-anni. L'incidenza del carcinoma epato-cellulare aumentò
con il livello di HBV DNA al momento dell'entrata nello studio in
un rapporto dose-risposta che va da 108/100.000 persone anno per un
livello di HBV DNA di meno di 300 copie di virus/mL a 1152/100.000
persone con un livello di DNA HBV di un milione/mL di copie o più.
La corrispondente percentuale d'incidenza comulativa fu di 1,3% e
di 14,9%. Il gradiente biologico del carcinoma epatocellulare,
secondo il livello sierico di HBV DNA, rimase significativo (P<0,001)
dopo aver tenuto conto del sesso, dell'età, del fumo di
sigaretta, del consumo di alcol, del livello di ALT e della presenza
di cirrosi epatica, al momento dell'entrata nello studio. La
relazione dose/risposta fu più evidente per i partecipanti
sieronegativi per HBeAg, ALT a livelli nomali e nessun segno di
cirrosi epatica, al momento dell'ingresso nella ricerca. I
partecipanti con persistente elevazione dell'HBV DNA durante i
controlli furono a più alto rischio di carcinoma
epatocellulare.
Un
elevato livello di HBV DNA (≥ 10.000 copie/mL) rappresenta un
elevato rischio predittivo di carcinoma epatocellulare, indipendente
dalla presenza di HBeAg, livello di ALT e cirrosi epatica. I
partecipanti a questo studio non ricevettero alcun trattamento
antivirale con interferon alfa o analoghi nucleoside-nucleotide. I
soggetti studiati quindi rappresentano una coorte nella quale è
stato possibile seguite la storia naturale dell'infezione.
Questo
studio, sulla base della relazione fra livelli di DNA HBV e carcinoma
epatocellulare, indica la necessità del trattamento antivirale
nei soggetti con un livello di 10.000/mL HBV DNA copie o superiore.
E' d'altra parte importante poter disporre di nuovi agenti
antivirali, capaci di abbassare il numero delle copie di HBV DNA.
Un'importante
considerazione va riservata alla relazione fra genotipo dell'HBV e
rischio di carcinoma epatocellulare a Taiwan: in questa isola i
genotipi B e C sono quelli predominanti. Il sierotipo C si associa a
più alti livelli di DNA HBV.
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