Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
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Scarica in formato PDFMarzo 2007 - Volume X - numero 3
M&B Pagine Elettroniche
Contributi Originali - Ricerca
Prevalenza
della carie nei bambini di 4 anni con particolare riferimento a
quelli nati pretermine
1Università
degli Sudi di Milano, Centro di Collaborazione dell'OMS per
l'Epidemiologia e l'Odontoiatria di Comunità; 2Università degli Studi di Sassari, Clinica
Odontoiatrica; 3Università degli Studi Sassari,
Istituto di Igiene e Medicina Preventiva; 4Università
degli Studi di Pisa, Istituto di Igiene; 5Università
degli Studi di Bari, Istituto di Igiene; 6Università
degli Studi di Verona, Istituto di Igiene; 7Università
degli Studi di Perugina, Istituto di Igiene.
Indirizzo
per corrispondenza: laura.strohmenger@unimi.it
CARIES
PREVALENCE IN ITALIAN 4-YEAR-OLD CHILDREN:
A
POPULATION BASED STUDY
Key
words
Caries
prevalence, Italian children, Preterm infants
Summary
The
present paper evaluated caries prevalence in a sample of Italian
children aged 4 and the possible correlation between the disease
and the premature birth. A clinical evaluation on 5543 children
(50,8% males and 49,2% females) was performed and caries
prevalence was assessed using the dfs index (number of decayed or
filled tooth's surfaces). An ad hoc questionnaire, regarding
the premature birth and other items, was proposed to parents.
Caries Experience (percentage of children with 1 or more decayed
or filled teeth) was 21,92%. 10% of the examined sample was
prematurely born (< 37th week pregnancy). Caries experience
was 27,1% in children born pre-term and 21,4% in the others
(p<0,05). The premature birth and the intake of sugar
beverages were positively correlated in statistically way to the
caries prevalence.
|
I nati
pretermine (i nati prima della 37° settimana di gestazione),
insieme ai nati sottopeso rappresentano circa il 5% dei neonati nei
paesi sviluppati e circa il 25% delle nascite nei paesi in via di
sviluppo1. Negli ultimi anni, vari studi2,3
hanno evidenziato un'associazione tra il basso peso alla nascita
e/o la nascita prematura e patologie sistemiche dell'adulto quali
problematiche cardiovascolari e diabete. I fattori di rischio
associati al basso peso alla nascita o a quella prematura sono l'età
gestazionale, il basso status socio-economico, l'uso di sostanze
stupefacenti o tabacco, l'ipertensione, le infezioni del tratto
genito-urinario, il diabete e le gravidanze multiple2.
Gli
attuali orientamenti della ricerca scientifica mirano anche alla
valutazione di possibili associazioni tra la patologia cariosa e
particolari condizioni sistemiche, fra cui vengono citate anche la
nascita pretermine ed il basso peso ponderale alla nascita.
La carie
dentaria è a tutt'oggi una delle più diffuse
patologie a carattere cronico-degenerativo che colpiscono
ubiquitariamente l'intera popolazione mondiale. Anche se la
prevalenza della patologia nei paesi occidentali ha subito negli
ultimi decenni una forte riduzione4, essa risulta ancora
oggi un grave problema sociale per alcune classi “deboli” della
popolazione, fra cui anche la popolazione infantile. Il pattern
corrente della carie dentale riflette distinti fattori di rischio
legati al singolo soggetto, come le condizioni socio-economiche, lo
stile di vita e le abitudini igienico-alimentari, ma anche
riconducibili a fattori ambientali come la disponibilità di
fluoro o la presenza sul territorio di servizi di prevenzione e
terapia in campo odontoiatrico4. Questi fattori sono
responsabili in ultima analisi delle differenti esperienze di
prevalenza che si registrano nelle diverse Nazioni, ma anche delle
diverse prevalenze riscontrabili all'interno di una medesima
nazione. I bambini appartenenti a comunità a basso livello
socioeconomico, mostrano uno stato di salute orale di gran lunga
inferiore al resto della popolazione infantile, e ancor oggi un gran
numero di elementi dentari cariati non trova una adeguata terapia5.
La carie
rapidamente progressiva rappresenta una forma particolarmente severa
di tale affezione, interessante più spesso la superficie
vestibolare dei denti del settore anteriore della dentatura decidua,
ma a rapida diffusione al resto della dentizione. Milnes6,
ha riportato valori di prevalenza di tale patologia variabile dall'1%
al 12% nei paesi industrializzati, e valori superiori al 70% nelle
nazioni in via di sviluppo e nelle fasce deboli della popolazione,
anche in paesi ad elevato reddito.
Le
principali manifestazioni cliniche della carie rapidamente
progressiva sono date da dolore ed infezione con formazione
ricorrente di ascessi e fistole, con frequente compromissione dello
stato sistemico di salute e possibile conseguente malnutrizione7.
Nei casi più gravi si è costretti a ricorrere
all'estrazione di molti o di tutti gli elementi decidui. La causa
principale della carie rapidamente progressiva va ricercata nel
prolungato uso del biberon contenente sostanze zuccherate, specie
assunte nelle ore notturne8, come nella frequente
assunzione di snacks cariogeni9.
Diversi
Autori10-14 hanno dimostrato un'aumentata prevalenza di
difetti dello smalto nella dentizione decidua e permanente dei nati
pretermine e/o con basso peso ponderale alla nascita. Nei nati
prematuri si è rilevata una prevalenza di difetti dello smalto
dentale superiore rispetto a quella riscontrabile nei nati a termine,
sia in dentizione decidua (78% vs 20%) che permanente (83% vs 37%)15.
L'esatto meccanismo patogenetico ed i fattori eziologici
responsabili di questo fenomeno non sono ancora ben chiari, ma
l'incompleto sviluppo dentale viene attribuito a deficit nutritivo
intrauterino16, ipossia17, privazione di calcio
e fosfato (18) così come di vitamina A, C e D19,
particolarmente dalla 12° alla 16° settimana di gestazione
quando inizia la mineralizzazione degli incisivi centrali decidui
(19). Questi difetti dentari, oltre a comportare un danno estetico a
volte non trascurabile, possono rappresentare un locus minoris
resistentiae per la successiva formazione di lesioni cariose13,
20. Di contro, una maggiore predisposizione alle lesioni
cariose in siti non interessati da difetti smaltei è stata da
alcuni Autori negata13, 21.
Scopo del
presente studio è stata la valutazione della prevalenza di
carie in un campione rappresentativo della popolazione infantile
italiana di 4 anni e successiva valutazione di una eventuale
associazione fra tale patologia dentale e la nascita pretermine.
Nella
seconda metà del 2005, in occasione del “Terzo Rilevamento
Epidemiologico Nazionale sulla Salute Orale” realizzato dal Centro
di Collaborazione dell'OMS per l'Epidemiologia e l'Odontoiatria
di Comunità di Milano, sono stati visitati presso le scuole
materne di 38 province del territorio italiano, e previa consenso
informato dei genitori, un totale di 5543 bambini di 4 anni (50,8%
maschi e 49,2% femmine). La distribuzione del campione per sede e per
sesso è riportata nella Tabella 1.
Tabella
1. Distribuzione del campione per area geografica d'appartenenza
e sesso, ed indice dfs (media±ds) ed esperienza di carie nel
campione per area geografica di appartenenza
AREA | Totali | Maschi | Femmine | caries
free
n
(%) | dfs
media±d.s |
Nord
Ovest | 706 | 359 | 347 | 582
(82.4) | 1.3±5.6 |
Nord
Est | 658 | 345 | 313 | 536
(81.5) | 1.7±7.4 |
Centro | 2777 | 1393 | 1384 | 2150
(77.4) | 1.4±5.7 |
Sud | 922 | 481 | 441 | 714
(77.4) | 1.9±7.4 |
Isole | 480 | 238 | 242 | 397
(82.7) | 1.5±5.9 |
Totale | 5543 | 2816 | 2727 | 4379
(79.0) | 1.5±
6.3 |
ï£2
p<0.05 | Anova
p<0.01 |
L'indagine
ha compreso la valutazione clinica della salute dentale eseguita da 7
esaminatori calibrati e la compilazione di un questionario ad hoc da
parte dei genitori.
Lo stato
di salute dentale dei soggetti è stato valutato per mezzo
dell'indicatore epidemiologico dfs, indicante il numero delle
superfici dentarie (s) cariate (d) od otturate (f).
Il
questionario preparato ad hoc comprendeva diverse variabili: nascita
pretermine, abitudini alimentari intese come frequenza di assunzione
di mono e disaccaridi, attitudini di igiene orale come la frequenza
di spazzolamento dei denti, patologie sistemiche associate alla
gravidanza, assunzione di medicinali in gravidanza. Il campione è
stato successivamente suddiviso in gruppo caso (nati pretermine) e
gruppo controllo (nati a termine).
Le schede
di valutazione sono state inserite in uno scanner a lettura ottica
con riconoscimento del carattere OCR. I dati così ottenuti
sono stati attentamente controllati e trasferiti su un foglio
elettronico (Excel Microsoft). L'analisi della varianza (ANOVA
one-way) è stata utilizzata per analizzare le differenze
riguardo alla patologia cariosa nei diversi gruppi. L'associazione
tra le variabili non parametriche è stata valutata con il test
del ï£2. La prevalenza di carie è stata utilizzata come
variabile dipendente in modelli di regressione logistica per valutare
l'associazione con variabili derivanti dall'analisi del
questionario. La significatività statistica è stata con
p<0,05. L'analisi statistica è stata effettuata con il
software STATA SE 8.0.
La
distruzione del campione secondo le 5 microaree descritte dall'ISTAT,
l'indice dfs e la prevalenza di caries free è descritta in
Tabella 1. L'associazione tra soggetti caries free ed area
geografica risulta essere statisticamente significativa (p<0,001),
mostrando i valori più elevati di esperienza di carie a
livello del centro e del sud.
Nella
Tabella 2 viene mostrata l'analisi statistica descrittiva e
l'Anova one-way dell'indice di carie (dfs) e di altre covariate
selezionate. La percentuale di bambini con almeno una lesione cariosa
o un elemento dentale curato per carie è stata del 21,92%
(1215 soggetti, di cui 613 maschi e 602 femmine) con un valore medio
di dfs di 1,56,3. Nel sesso maschile è stato riscontrato un
valore di dfs di 1,77,5, mentre nel sesso femminile di 1,45,2.
Il valore del dmft (riferito pertanto non alle singole superfici
dentarie, ma all'intero elemento dentario) è risultato
essere 0,81.
Il 10%
del campione, pari a 557 soggetti, è risultata essere nato
pretermine (età gestazionale <37° settimana). Nella
porzione di campione nato a termine l'esperienza di carie è
risultata del 21,4%, contro il 27,1% (p<0.05) dei nati con
prematurità. I nati prematuri hanno mostrato un valore di dfs
pari a 1,957,53 (p<0,01).
Circa
l'83% del campione ha una frequenza di spazzolamento inferiore a
due volte al dì. Il 45% dei bambini assume mono e disaccaridi
una volta al giorno ed il 22% circa, più di una volta al
giorno.
NellaTabella 3 è mostrato il modello di
regressione logistica per l'esperienza di carie: l'insieme di
nascita pretermine, frequenza di spazzolamento, frequenza di
assunzione di carboidrati, malattie associate alla gravidanza,
assunzione di farmaci in gravidanza sono associati in modo
statisticamente significativo con l'esperienza di patologia cariosa
(p<0,001). In particolare la nascita pretermine (<37°
settimana di gestazione) e la frequenza di assunzione di carboidrati
(> 1 volta al dì) sono i fattori maggiormente associati
alla carie dentale (rispettivamente OR=1,4 IC95%=1,1-1,8 p<0,01;
OR=1,2 IC95%= 1,1-1,3 p<0,01)
Non sono
state, invece, osservate associazioni significative tra nascita
pretermine e assunzione da parte della madre di medicinali, presenza
di patologie gravi nella madre, presenza di malattie gravi nei
bambini, tempi di eruzione degli elementi decidui (dati non
mostrati).
Tabella
2. Statistica descrittiva (media± dev.st) e Anova one–way
dell'indice di carie dfs e covariate selezionate.
n
(%) | media±
dev.st | Anova
(F p) | |
Età
(anni) | 4.3 | ||
Superfici
cariate (ds) | |||
maschi | 2816
(50.8) | 1.7±7.2 | |
femmine | 2727
(49.2) | 1.3±5.2 | |
totali | 5543 | 1.5±6.3 | F=
4.8 p=0.03 |
Superfici
otturate (fs) | |||
maschi | 2816
(50.8) | 0.1±1.4 | |
femmine | 2727
(49.2) | 0.1±0.7 | |
totali | 5543 | 0.1±1.1 | F=
0.4. p=0.5 |
Indice
dfs | |||
maschi | 2816
(50.8) | 1.7±7.5 | |
femmine | 2727
(49.2) | 1.4±5.2 | |
totali | 5543 | 1.6±6.5 | F=
4.9 p=0.03 |
Prematuro | |||
<37°
settimana | 557
(10.0) | ||
>37°
settimana | 4996
(89.6) | ||
Non
rispondenti | 20
(0.4) | ||
Assunzione
di farmaci in gravidanza | |||
Si | 965
(17.4) | ||
No | 4541
(81.9) | ||
Non
rispondenti | 37
(0.7) | ||
Malattie
associate alla gravidanza | |||
Si | 538
(9.7) | ||
No | 4854
(87.6) | ||
Non
rispondenti | 151
(2.7) | ||
Frequenza
di spazzolamento | |||
>2
volte al dì | 918
(16.6) | ||
<2
volte al dì | 4590
(82.8) | ||
Non
rispondenti | 37
(0.7) | ||
Frequenza
assunzione mono-disaccaridi | |||
Raramente | 371
(6.7) | ||
1
volta alla settimana | 1355
(24.4) | ||
1
volta al giorno | 2514
(45.6) | ||
>1
volta al giorno | 1204
(21.7) | ||
Non
rispondenti | 99
(1.8) |
N°
osservazioni = 5079 log likelihood=-2615.9 ï£2=24.3
p<0.001
OR | IC95% | p | |
Nascita
pretermine (<37° settimana) | 1.4 | 1.1
– 1.8 | <0.01 |
Frequenza
di spazzolamento (<2 volte al di) | 1.1 | 0.9
– 1.30 | 0.4 |
Frequenza
assunzione mono-disaccaridi (>1 volta al di) | 1.2 | 1.1
– 1.3 | <0.01 |
Malattie
associate alla gravidanza (Si) | 0.9 | 0.7
– 1.0 | 0.1 |
Assunzione
di farmaci in gravidanza (Si) | 1.0 | 0.7
– 1.5 | 0.9 |
I
risultati dell'indagine, evidenziano una prevalenza della patologia
cariosa in linea con i dati europei derivanti dalla letteratura22-25
o migliori rispetto ad alcuni paesi sud-europei quali Grecia,
Romania26. Anche in Italia infatti, in analogia a quanto
sta ormai accadendo a livello degli altri Paesi industrializzati in
particolare europei4, è in atto un netto declino
della prevalenza della patologia cariosa.
Il 20%
della popolazione infantile di 4 anni risulta affetta da carie e la
gran parte dei soggetti che ne sono colpiti presenta un grado di
patologia non grave; infatti, il valore della sub-componente m
(elementi dentari mancanti per carie) dell'indicatore dmfs/t non è
stata oggetto di analisi, perché di entità talmente
ridotta da essere considerata trascurabile ai fini della valutazione.
Di contro è da notare come la deviazione standard
dell'esperienza di carie sia ancora elevata, evidenziando che, in
seno ad una popolazione complessivamente sana, esiste ancora una
fetta di essa con un quadro severo di patologia.
Lo stato
dentale rilevato nelle diverse aree geografiche, ha messo in evidenza
una diversa distribuzione della patologia cariosa nelle differenti
aree del territorio italiano.
La bassa
esperienza di carie riscontrata nel nostro campione può essere
correlata in parte all'acquisita coscienza da parte dei genitori di
comportamenti corretti legati alla salute orale, e quindi al
miglioramento dell'igiene orale ed alimentare, ma sicuramente anche
alla fluoroprofilassi, che se pur eseguita spesso inconsciamente,
viene attuata attraverso l'uso di dentifricio fluorato27.
Tra le
diverse variabili analizzate nello studio è risultata essere
di estrema significatività la nascita pretermine, apparsa
associata alla presenza e alla gravità della patologia
cariosa.
La
maggiore predisposizione alla patologia cariosa dei nati pretermine
può essere ricondotta sia ad un deficit di mineralizzazione
dei tessuti duri dentari, unitamente ad una ridotta risposta
immunitaria21, sia ad abitudini nutrizionali errate, come
emerso dal presente lavoro.
L'ipomineralizzazione
appare causata dalla sofferenza fetale che determina una
ridistribuzione del sangue, e dei suoi metaboliti attivi, nei tessuti
necessari per un'immediata sopravvivenza, come il cervello,
piuttosto che in altri tessuti non critici21,28. Inoltre,
è ben noto che il latte materno contiene troppo poco calcio e
fosforo rispetto alla ritenzione di minerali a livello
intrauterino15. A tal proposito Aine15 ha
dimostrato che un'integrazione di minerali nel periodo neonatale
risulta insufficiente a ridurre la prevalenza di difetti smaltei da
deficit di mineralizzazione. Peraltro non esiste ancora univocità
di vedute tra Europa e USA circa la dose di Vitamina D da
somministrare15, raccomandando la prima una dose di
800-1600 IU/die e la seconda 400 IU/die.
La
ridotta risposta immunitaria è legata ad un deficit più
o meno severo nell'immunità cellulo-mediata e può
persistere per circa 5 anni29. Questo deficit immunitario
potrebbe essere in grado di rendere i bambini pretermine maggiormente
suscettibili all'acquisizione iniziale di Streptococcus mutans
durante la finestra di infettività tra il primo ed il secondo
anno di vita30.
La
mineralizzazione della dentizione decidua continua dopo la nascita,
con il completamento a 6 mesi per incisivi e canini e a circa un anno
per il resto degli elementi dentari31. Conseguentemente,
eventi perinatali e postatali nel primo anno di vita possono essere
associati a ipomineralizzazione, predisponendo i denti alla carie21.
L'alimentazione
ricca in carboidrati fermentabili è riconosciuta
universalmente come un fattore di rischio per l'insorgenza di
lesioni cariose. Nei bambini nati pretermine, specie se con basso
peso ponderale, il rischio di incorrere in una alimentazione
particolarmente ricca di carboidrati appare forse più elevato.
A tal proposito è di fondamentale importanza il ruolo del
pediatra nel suggerire abitudini alimentari corrette e modificare
tempestivamente quelle scorrette già in atto.
A
dispetto di quanto la presente indagine ha rilevato, alcuni studi non
hanno riscontrato un'associazione tra nascita pretermine e/o
sottopeso con la patologia cariosa13, 21. In particolare è
stato evidenziato21 che anche i bambini con età
gestazionale superiore al valore massimo di riferimento (44
settimane), presentano un'esperienza di carie superiore rispetto ai
nati a termine. Risulta pertanto un argomento ancora controverso e
che necessita maggiori valutazioni.
Ciò
nonostante, appare necessaria una attenta rivalutazione della
somministrazione integrativa di minerali nel periodo neonatale,
definendo meglio il dosaggio e la durata del trattamento.
Ai
genitori dei nati pretermine, potendo questa condizione rappresentare
un fattore di rischio per la patologia cariosa, ancor più che
al resto della popolazione infantile, il neonatologo e
successivamente il pediatra dovrebbero suggerire comportamenti
igienico-alimentari corretti sin dai primi mesi di vita e prescrivere
una supplementazione di fluoro adeguata all'età attraverso
l'uso delle soluzioni fluorate prima e delle compresse poi, al fine
di prevenire con tutti i mezzi a disposizione l'insorgenza di una
patologia con gravi sequele, qual è ancor oggi la carie.
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