Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.

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Contributi Originali - Ricerca


Prevalenza della carie nei bambini di 4 anni con particolare riferimento a quelli nati pretermine
Cagetti Maria Grazia1, Campus Guglielmo1,2, Sacco Gianluca2, Castiglia Paolo3, Reali Daniela4, Montagna Maria Teresa5, Majori Silvia6, Minelli Liliana7 e Strohmenger Laura1 e gruppo di studio SITI “Igiene in Odontoiatria”
1Università degli Sudi di Milano, Centro di Collaborazione dell'OMS per l'Epidemiologia e l'Odontoiatria di Comunità; 2Università degli Studi di Sassari, Clinica Odontoiatrica; 3Università degli Studi Sassari, Istituto di Igiene e Medicina Preventiva; 4Università degli Studi di Pisa, Istituto di Igiene; 5Università degli Studi di Bari, Istituto di Igiene; 6Università degli Studi di Verona, Istituto di Igiene; 7Università degli Studi di Perugina, Istituto di Igiene.
Indirizzo per corrispondenza: laura.strohmenger@unimi.it

CARIES PREVALENCE IN ITALIAN 4-YEAR-OLD CHILDREN:
A POPULATION BASED STUDY
Key words
Caries prevalence, Italian children, Preterm infants

Summary
The present paper evaluated caries prevalence in a sample of Italian children aged 4 and the possible correlation between the disease and the premature birth. A clinical evaluation on 5543 children (50,8% males and 49,2% females) was performed and caries prevalence was assessed using the dfs index (number of decayed or filled tooth's surfaces). An ad hoc questionnaire, regarding the premature birth and other items, was proposed to parents. Caries Experience (percentage of children with 1 or more decayed or filled teeth) was 21,92%. 10% of the examined sample was prematurely born (< 37th week pregnancy). Caries experience was 27,1% in children born pre-term and 21,4% in the others (p<0,05). The premature birth and the intake of sugar beverages were positively correlated in statistically way to the caries prevalence.


INTRODUZIONE
I nati pretermine (i nati prima della 37° settimana di gestazione), insieme ai nati sottopeso rappresentano circa il 5% dei neonati nei paesi sviluppati e circa il 25% delle nascite nei paesi in via di sviluppo1. Negli ultimi anni, vari studi2,3 hanno evidenziato un'associazione tra il basso peso alla nascita e/o la nascita prematura e patologie sistemiche dell'adulto quali problematiche cardiovascolari e diabete. I fattori di rischio associati al basso peso alla nascita o a quella prematura sono l'età gestazionale, il basso status socio-economico, l'uso di sostanze stupefacenti o tabacco, l'ipertensione, le infezioni del tratto genito-urinario, il diabete e le gravidanze multiple2.
Gli attuali orientamenti della ricerca scientifica mirano anche alla valutazione di possibili associazioni tra la patologia cariosa e particolari condizioni sistemiche, fra cui vengono citate anche la nascita pretermine ed il basso peso ponderale alla nascita.
La carie dentaria è a tutt'oggi una delle più diffuse patologie a carattere cronico-degenerativo che colpiscono ubiquitariamente l'intera popolazione mondiale. Anche se la prevalenza della patologia nei paesi occidentali ha subito negli ultimi decenni una forte riduzione4, essa risulta ancora oggi un grave problema sociale per alcune classi “deboli” della popolazione, fra cui anche la popolazione infantile. Il pattern corrente della carie dentale riflette distinti fattori di rischio legati al singolo soggetto, come le condizioni socio-economiche, lo stile di vita e le abitudini igienico-alimentari, ma anche riconducibili a fattori ambientali come la disponibilità di fluoro o la presenza sul territorio di servizi di prevenzione e terapia in campo odontoiatrico4. Questi fattori sono responsabili in ultima analisi delle differenti esperienze di prevalenza che si registrano nelle diverse Nazioni, ma anche delle diverse prevalenze riscontrabili all'interno di una medesima nazione. I bambini appartenenti a comunità a basso livello socioeconomico, mostrano uno stato di salute orale di gran lunga inferiore al resto della popolazione infantile, e ancor oggi un gran numero di elementi dentari cariati non trova una adeguata terapia5.

La carie rapidamente progressiva rappresenta una forma particolarmente severa di tale affezione, interessante più spesso la superficie vestibolare dei denti del settore anteriore della dentatura decidua, ma a rapida diffusione al resto della dentizione. Milnes6, ha riportato valori di prevalenza di tale patologia variabile dall'1% al 12% nei paesi industrializzati, e valori superiori al 70% nelle nazioni in via di sviluppo e nelle fasce deboli della popolazione, anche in paesi ad elevato reddito.
Le principali manifestazioni cliniche della carie rapidamente progressiva sono date da dolore ed infezione con formazione ricorrente di ascessi e fistole, con frequente compromissione dello stato sistemico di salute e possibile conseguente malnutrizione7. Nei casi più gravi si è costretti a ricorrere all'estrazione di molti o di tutti gli elementi decidui. La causa principale della carie rapidamente progressiva va ricercata nel prolungato uso del biberon contenente sostanze zuccherate, specie assunte nelle ore notturne8, come nella frequente assunzione di snacks cariogeni9.
Diversi Autori10-14 hanno dimostrato un'aumentata prevalenza di difetti dello smalto nella dentizione decidua e permanente dei nati pretermine e/o con basso peso ponderale alla nascita. Nei nati prematuri si è rilevata una prevalenza di difetti dello smalto dentale superiore rispetto a quella riscontrabile nei nati a termine, sia in dentizione decidua (78% vs 20%) che permanente (83% vs 37%)15. L'esatto meccanismo patogenetico ed i fattori eziologici responsabili di questo fenomeno non sono ancora ben chiari, ma l'incompleto sviluppo dentale viene attribuito a deficit nutritivo intrauterino16, ipossia17, privazione di calcio e fosfato (18) così come di vitamina A, C e D19, particolarmente dalla 12° alla 16° settimana di gestazione quando inizia la mineralizzazione degli incisivi centrali decidui (19). Questi difetti dentari, oltre a comportare un danno estetico a volte non trascurabile, possono rappresentare un locus minoris resistentiae per la successiva formazione di lesioni cariose13, 20. Di contro, una maggiore predisposizione alle lesioni cariose in siti non interessati da difetti smaltei è stata da alcuni Autori negata13, 21.
Scopo del presente studio è stata la valutazione della prevalenza di carie in un campione rappresentativo della popolazione infantile italiana di 4 anni e successiva valutazione di una eventuale associazione fra tale patologia dentale e la nascita pretermine.

MATERIALI E METODI
Nella seconda metà del 2005, in occasione del “Terzo Rilevamento Epidemiologico Nazionale sulla Salute Orale” realizzato dal Centro di Collaborazione dell'OMS per l'Epidemiologia e l'Odontoiatria di Comunità di Milano, sono stati visitati presso le scuole materne di 38 province del territorio italiano, e previa consenso informato dei genitori, un totale di 5543 bambini di 4 anni (50,8% maschi e 49,2% femmine). La distribuzione del campione per sede e per sesso è riportata nella Tabella 1.

Tabella 1. Distribuzione del campione per area geografica d'appartenenza e sesso, ed indice dfs (media±ds) ed esperienza di carie nel campione per area geografica di appartenenza

AREA
Totali
Maschi
Femmine
caries free
n (%)
dfs
media±d.s
Nord Ovest
706
359
347
582 (82.4)
1.3±5.6
Nord Est
658
345
313
536 (81.5)
1.7±7.4
Centro
2777
1393
1384
2150 (77.4)
1.4±5.7
Sud
922
481
441
714 (77.4)
1.9±7.4
Isole
480
238
242
397 (82.7)
1.5±5.9
Totale
5543
2816
2727
4379 (79.0)
1.5± 6.3




2 p<0.05
Anova p<0.01

L'indagine ha compreso la valutazione clinica della salute dentale eseguita da 7 esaminatori calibrati e la compilazione di un questionario ad hoc da parte dei genitori.
Lo stato di salute dentale dei soggetti è stato valutato per mezzo dell'indicatore epidemiologico dfs, indicante il numero delle superfici dentarie (s) cariate (d) od otturate (f).
Il questionario preparato ad hoc comprendeva diverse variabili: nascita pretermine, abitudini alimentari intese come frequenza di assunzione di mono e disaccaridi, attitudini di igiene orale come la frequenza di spazzolamento dei denti, patologie sistemiche associate alla gravidanza, assunzione di medicinali in gravidanza. Il campione è stato successivamente suddiviso in gruppo caso (nati pretermine) e gruppo controllo (nati a termine).
Le schede di valutazione sono state inserite in uno scanner a lettura ottica con riconoscimento del carattere OCR. I dati così ottenuti sono stati attentamente controllati e trasferiti su un foglio elettronico (Excel Microsoft). L'analisi della varianza (ANOVA one-way) è stata utilizzata per analizzare le differenze riguardo alla patologia cariosa nei diversi gruppi. L'associazione tra le variabili non parametriche è stata valutata con il test del 2. La prevalenza di carie è stata utilizzata come variabile dipendente in modelli di regressione logistica per valutare l'associazione con variabili derivanti dall'analisi del questionario. La significatività statistica è stata con p<0,05. L'analisi statistica è stata effettuata con il software STATA SE 8.0.

RISULTATI
La distruzione del campione secondo le 5 microaree descritte dall'ISTAT, l'indice dfs e la prevalenza di caries free è descritta in Tabella 1. L'associazione tra soggetti caries free ed area geografica risulta essere statisticamente significativa (p<0,001), mostrando i valori più elevati di esperienza di carie a livello del centro e del sud.
Nella Tabella 2 viene mostrata l'analisi statistica descrittiva e l'Anova one-way dell'indice di carie (dfs) e di altre covariate selezionate. La percentuale di bambini con almeno una lesione cariosa o un elemento dentale curato per carie è stata del 21,92% (1215 soggetti, di cui 613 maschi e 602 femmine) con un valore medio di dfs di 1,56,3. Nel sesso maschile è stato riscontrato un valore di dfs di 1,77,5, mentre nel sesso femminile di 1,45,2. Il valore del dmft (riferito pertanto non alle singole superfici dentarie, ma all'intero elemento dentario) è risultato essere 0,81.
Il 10% del campione, pari a 557 soggetti, è risultata essere nato pretermine (età gestazionale <37° settimana). Nella porzione di campione nato a termine l'esperienza di carie è risultata del 21,4%, contro il 27,1% (p<0.05) dei nati con prematurità. I nati prematuri hanno mostrato un valore di dfs pari a 1,957,53 (p<0,01).
Circa l'83% del campione ha una frequenza di spazzolamento inferiore a due volte al dì. Il 45% dei bambini assume mono e disaccaridi una volta al giorno ed il 22% circa, più di una volta al giorno.
NellaTabella 3 è mostrato il modello di regressione logistica per l'esperienza di carie: l'insieme di nascita pretermine, frequenza di spazzolamento, frequenza di assunzione di carboidrati, malattie associate alla gravidanza, assunzione di farmaci in gravidanza sono associati in modo statisticamente significativo con l'esperienza di patologia cariosa (p<0,001). In particolare la nascita pretermine (<37° settimana di gestazione) e la frequenza di assunzione di carboidrati (> 1 volta al dì) sono i fattori maggiormente associati alla carie dentale (rispettivamente OR=1,4 IC95%=1,1-1,8 p<0,01; OR=1,2 IC95%= 1,1-1,3 p<0,01)
Non sono state, invece, osservate associazioni significative tra nascita pretermine e assunzione da parte della madre di medicinali, presenza di patologie gravi nella madre, presenza di malattie gravi nei bambini, tempi di eruzione degli elementi decidui (dati non mostrati).

Tabella 2. Statistica descrittiva (media± dev.st) e Anova one–way dell'indice di carie dfs e covariate selezionate.

n (%)
media± dev.st
Anova (F p)
Età (anni)
4.3


Superfici cariate (ds)



maschi
2816 (50.8)
1.7±7.2

femmine
2727 (49.2)
1.3±5.2

totali
5543
1.5±6.3
F= 4.8 p=0.03
Superfici otturate (fs)



maschi
2816 (50.8)
0.1±1.4

femmine
2727 (49.2)
0.1±0.7

totali
5543
0.1±1.1
F= 0.4. p=0.5
Indice dfs



maschi
2816 (50.8)
1.7±7.5

femmine
2727 (49.2)
1.4±5.2

totali
5543
1.6±6.5
F= 4.9 p=0.03
Prematuro



<37° settimana
557 (10.0)


>37° settimana
4996 (89.6)


Non rispondenti
20 (0.4)


Assunzione di farmaci in gravidanza



Si
965 (17.4)


No
4541 (81.9)


Non rispondenti
37 (0.7)


Malattie associate alla gravidanza



Si
538 (9.7)


No
4854 (87.6)


Non rispondenti
151 (2.7)


Frequenza di spazzolamento



>2 volte al dì
918 (16.6)


<2 volte al dì
4590 (82.8)


Non rispondenti
37 (0.7)


Frequenza assunzione mono-disaccaridi



Raramente
371 (6.7)


1 volta alla settimana
1355 (24.4)


1 volta al giorno
2514 (45.6)


>1 volta al giorno
1204 (21.7)


Non rispondenti
99 (1.8)


Tabella 3. Modello di regressione logistica per l'esperienza di carie

N° osservazioni = 5079 log likelihood=-2615.9 2=24.3 p<0.001

OR
IC95%
p
Nascita pretermine (<37° settimana)
1.4
1.1 – 1.8
<0.01
Frequenza di spazzolamento (<2 volte al di)
1.1
0.9 – 1.30
0.4
Frequenza assunzione mono-disaccaridi (>1 volta al di)
1.2
1.1 – 1.3
<0.01
Malattie associate alla gravidanza (Si)
0.9
0.7 – 1.0
0.1
Assunzione di farmaci in gravidanza (Si)
1.0
0.7 – 1.5
0.9

DISCUSSIONE
I risultati dell'indagine, evidenziano una prevalenza della patologia cariosa in linea con i dati europei derivanti dalla letteratura22-25 o migliori rispetto ad alcuni paesi sud-europei quali Grecia, Romania26. Anche in Italia infatti, in analogia a quanto sta ormai accadendo a livello degli altri Paesi industrializzati in particolare europei4, è in atto un netto declino della prevalenza della patologia cariosa.
Il 20% della popolazione infantile di 4 anni risulta affetta da carie e la gran parte dei soggetti che ne sono colpiti presenta un grado di patologia non grave; infatti, il valore della sub-componente m (elementi dentari mancanti per carie) dell'indicatore dmfs/t non è stata oggetto di analisi, perché di entità talmente ridotta da essere considerata trascurabile ai fini della valutazione. Di contro è da notare come la deviazione standard dell'esperienza di carie sia ancora elevata, evidenziando che, in seno ad una popolazione complessivamente sana, esiste ancora una fetta di essa con un quadro severo di patologia.
Lo stato dentale rilevato nelle diverse aree geografiche, ha messo in evidenza una diversa distribuzione della patologia cariosa nelle differenti aree del territorio italiano.
La bassa esperienza di carie riscontrata nel nostro campione può essere correlata in parte all'acquisita coscienza da parte dei genitori di comportamenti corretti legati alla salute orale, e quindi al miglioramento dell'igiene orale ed alimentare, ma sicuramente anche alla fluoroprofilassi, che se pur eseguita spesso inconsciamente, viene attuata attraverso l'uso di dentifricio fluorato27.
Tra le diverse variabili analizzate nello studio è risultata essere di estrema significatività la nascita pretermine, apparsa associata alla presenza e alla gravità della patologia cariosa.
La maggiore predisposizione alla patologia cariosa dei nati pretermine può essere ricondotta sia ad un deficit di mineralizzazione dei tessuti duri dentari, unitamente ad una ridotta risposta immunitaria21, sia ad abitudini nutrizionali errate, come emerso dal presente lavoro.
L'ipomineralizzazione appare causata dalla sofferenza fetale che determina una ridistribuzione del sangue, e dei suoi metaboliti attivi, nei tessuti necessari per un'immediata sopravvivenza, come il cervello, piuttosto che in altri tessuti non critici21,28. Inoltre, è ben noto che il latte materno contiene troppo poco calcio e fosforo rispetto alla ritenzione di minerali a livello intrauterino15. A tal proposito Aine15 ha dimostrato che un'integrazione di minerali nel periodo neonatale risulta insufficiente a ridurre la prevalenza di difetti smaltei da deficit di mineralizzazione. Peraltro non esiste ancora univocità di vedute tra Europa e USA circa la dose di Vitamina D da somministrare15, raccomandando la prima una dose di 800-1600 IU/die e la seconda 400 IU/die.
La ridotta risposta immunitaria è legata ad un deficit più o meno severo nell'immunità cellulo-mediata e può persistere per circa 5 anni29. Questo deficit immunitario potrebbe essere in grado di rendere i bambini pretermine maggiormente suscettibili all'acquisizione iniziale di Streptococcus mutans durante la finestra di infettività tra il primo ed il secondo anno di vita30.
La mineralizzazione della dentizione decidua continua dopo la nascita, con il completamento a 6 mesi per incisivi e canini e a circa un anno per il resto degli elementi dentari31. Conseguentemente, eventi perinatali e postatali nel primo anno di vita possono essere associati a ipomineralizzazione, predisponendo i denti alla carie21.
L'alimentazione ricca in carboidrati fermentabili è riconosciuta universalmente come un fattore di rischio per l'insorgenza di lesioni cariose. Nei bambini nati pretermine, specie se con basso peso ponderale, il rischio di incorrere in una alimentazione particolarmente ricca di carboidrati appare forse più elevato. A tal proposito è di fondamentale importanza il ruolo del pediatra nel suggerire abitudini alimentari corrette e modificare tempestivamente quelle scorrette già in atto.
A dispetto di quanto la presente indagine ha rilevato, alcuni studi non hanno riscontrato un'associazione tra nascita pretermine e/o sottopeso con la patologia cariosa13, 21. In particolare è stato evidenziato21 che anche i bambini con età gestazionale superiore al valore massimo di riferimento (44 settimane), presentano un'esperienza di carie superiore rispetto ai nati a termine. Risulta pertanto un argomento ancora controverso e che necessita maggiori valutazioni.
Ciò nonostante, appare necessaria una attenta rivalutazione della somministrazione integrativa di minerali nel periodo neonatale, definendo meglio il dosaggio e la durata del trattamento.
Ai genitori dei nati pretermine, potendo questa condizione rappresentare un fattore di rischio per la patologia cariosa, ancor più che al resto della popolazione infantile, il neonatologo e successivamente il pediatra dovrebbero suggerire comportamenti igienico-alimentari corretti sin dai primi mesi di vita e prescrivere una supplementazione di fluoro adeguata all'età attraverso l'uso delle soluzioni fluorate prima e delle compresse poi, al fine di prevenire con tutti i mezzi a disposizione l'insorgenza di una patologia con gravi sequele, qual è ancor oggi la carie.


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C. Grazia, C. Guglielmo, S. Gianluca, C. Paolo, R. Daniela, M. Maria Teresa, M. Silvia, M. e Strohmenger Laura e gruppo . Prevalenza della carie nei bambini di 4 anni con particolare riferimento a quelli nati pretermine. Medico e Bambino pagine elettroniche 2007;10(3) https://www.medicoebambino.com/_pretermine_igiene_studi_carie_prevalenza