Da diverso tempo il Ministero lavora per promuovere l’allattamento materno, in accordo con le raccomandazioni e gli indirizzi di agenzie internazionali come Unicef e OMS¹, per i suoi benefici sulla salute materno-infantile, sia a breve sia a lungo termine^2-4, che implicano anche rilevanti risparmi economici per i Servizi Sanitari e la società. Il documento nazionale di riferimento è rappresentato dalle “Linee di indirizzo nazionali sulla protezione, la promozione e il sostegno dell’allattamento al seno”.
A tutela di questo obiettivo sanitario ed economico^5,6, l’allattamento con formule dovrebbe essere riservato a condizioni di reale e documentata controindicazione medica oppure per scelta informata della madre⁷.
La salute della mamma in allattamento è fondamentale per quella del bambino e, in caso di malattia, può essere valutata l’opportunità di iniziare una terapia farmacologica o di non interromperla, qualora essa sia già in atto^8,9. Tuttavia, l’assunzione di medicinali da parte della donna che allatta solleva la problematica della sicurezza per il lattante¹⁰, per i possibili effetti conseguenti al passaggio del farmaco nel latte materno^11,12.
I limitati dati sui rischi correlati all’uso dei farmaci in allattamento non sempre aiutano a decidere se l’atteso beneficio della terapia per la donna che allatta sia superiore al rischio di eventi avversi per il bambino^13,14. Un’informazione non adeguata pertanto può indurre un’inutile sospensione dell’allattamento o la rinuncia alla cura da parte della mamma, oppure il ricorso all’automedicazione ed in particolare a terapie alternative (omeopatici, integratori, fitoterapici), che non possono essere intese come pregiudizialmente più efficaci e più sicure.
Si stima che tra il 65% e il 95% delle donne in allattamento assuma farmaci¹⁵, il cui uso solleva la problematica della sicurezza in corso di allattamento.
Per quanto riguarda la situazione italiana, nel 2016, il Servizio di Informazione sui Farmaci in Gravidanza e Allattamento del Centro Antiveleni di Bergamo¹⁶ ha ricevuto 28.922 richieste di consulenza sull’uso dei farmaci in allattamento, per un totale di 41.903 farmaci (Figura 1). Le informazioni sono state richieste, nella maggior parte dei casi, dalle donne stesse (85% dei casi), dagli operatori sanitari (9%) e dai familiari (6%). L’età del lattante al momento della richiesta di consulenza era inferiore a 6 mesi nel 57% dei casi, tra 6 e 12 mesi nel 22%, tra 12 e 24 mesi nel 17%, mentre nel 4% dei casi era superiore ai due anni. Le richieste di informazioni riguardavano l’uso di farmaci nel 98% dei casi, mentre il restante 2% riguardava informazioni su esecuzione di radiografie, uso di cosmetici, ecc.



Tra i farmaci, al primo posto si collocano i farmaci antinfiammatori non steroidei (22%), seguiti da antibiotici (14%), gastrointestinali (14%), ormonali (5%), genitourinari (4%), cardiovascolari (3%) ecc. I farmaci attivi sul sistema nervoso centrale (SNC) costituivano l’8% del totale delle richieste e riguardavano in particolare ansiolitici (49%), antidepressivi (29%), antiepilettici (12%) e antipsicotici (10%).

Sulla base dei dati di letteratura disponibili, i farmaci sono risultati compatibili con l’allattamento nel 91% dei casi (ulteriori informazioni sono reperibili nel rapporto 2016 del Centro Antiveleni di Bergamo).
Da quanto sopra esposto appare chiaro, quindi, come possa essere determinante la figura dell’operatore sanitario nel garantire alla donna che allatta gli strumenti appropriati per facilitare una scelta informata e consapevole^17,18.

Questo documento intende offrire una guida per la gestione corretta delle informazioni di sicurezza dei farmaci in allattamento, sulla base di comprovate evidenze scientifiche, considerando tuttavia che nella pratica clinica la scelta terapeutica spetta al medico, dopo valutazione clinica del singolo caso.
Il presente documento raccoglie, per alcuni principi attivi di collaudata esperienza clinica, i dati più recenti di letteratura sulla quantità escreta nel latte e sugli eventi avversi nei neonati allattati al seno.

Le informazioni sull’escrezione dei farmaci nel latte materno sono state desunte dalla banca dati internazionale di riferimento Lactmed.
In caso di mancanza di dati o di aggiornamento non recente delle monografie presenti in Lactmed è stata effettuata una ricerca bibliografica nelle banche dati Medline ed Embase.
La ricerca è aggiornata al 31 maggio 2017 e si è focalizzata sui principi attivi con maggior numero di richieste di informazione giunte al Centro Antiveleni di Bergamo nel corso dell’anno 2016. Trattandosi del Centro italiano con la maggiore esperienza in ambito di consulenza sull’uso di farmaci in gravidanza e allattamento si ritiene che il campione sia rappresentativo dei bisogni di informazione più frequenti in Italia.
Per ciascuno dei principi attivi esaminati sono stati riportati, in tabella:

• escrezione nel latte ovvero la percentuale di dose materna assunta dal lattante, stimata come rapporto tra la dose assunta dal lattante attraverso il latte e la dose materna (pro kg) (RID o Relative Infant Dose). Questo è considerato l’indicatore più affidabile per valutare la compatibilità della terapia farmacologica con l’allattamento: una percentuale inferiore a 10 indica una bassa escrezione nel latte e una compatibilità in assenza di eventi avversi nel lattante; se inferiore a 1, l’escrezione è ritenuta trascurabile;
• gli eventi avversi osservati in lattanti allattati da madri che avevano assunto il farmaco, riportati in letteratura (indipendentemente dall’associazione causale con il farmaco stesso);
• l’autorizzazione all’uso del farmaco nel neonato in Italia;
• la dose autorizzata per l’uso nel neonato.

Queste ultime due informazioni sono state derivate dal Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (RCP)¹⁹, un documento rivolto agli operatori sanitari che riflette la valutazione dei dati presentati dall’Azienda a sostegno dell’Autorizzazione all’Immissione in Commercio (AIC) e le informazioni di qualità, efficacia e sicurezza, che emergono durante il ciclo di vita del farmaco. Per ciascun principio attivo sono stati consultati i RCP dei medicinali originator autorizzati in Italia.

Le informazioni sull’uso di un medicinale in allattamento sono presenti nel RCP, in cui possono essere riportati i dati clinici relativi a lattanti allattati al seno o, in assenza di questi, i dati preclinici relativi al passaggio del farmaco nel latte. Inoltre, sono incluse le informazioni di farmacocinetica disponibili (concentrazione del principio attivo o del metabolita nel latte materno), eventuali reazioni avverse verificatesi nei neonati e dati utili per decidere se interrompere o continuare l’allattamento. Dopo l’immissione in commercio, l’esposizione dei lattanti al farmaco permette di acquisire ulteriori evidenze, derivanti dalla letteratura, dalla segnalazione spontanea e dagli studi epidemiologici post marketing.
Secondo la normativa vigente²⁵, le Agenzie regolatorie degli Stati Membri, l’Agenzia Europea per i Medicinali (EMA), la Commissione Europea (CE) e le Aziende Farmaceutiche, in condivisione tra loro e ciascuno con un ruolo specifico, sono impegnati a mantenere costantemente aggiornate le informazioni del prodotto dei medicinali autorizzati in Europa, sulla base delle nuove evidenze scientifiche acquisite. Tali aggiornamenti richiedono accurate valutazioni che, qualsiasi sia la procedura di autorizzazione del medicinale, non sono soltanto materia delle singole Autorità nazionali ma vengono condivise nel più ampio contesto europeo. Pur essendo in tal modo garantiti gli standard europei di qualità, ne consegue che il processo regolatorio per l’aggiornamento delle informazioni del prodotto e il percorso per l’acquisizione di conoscenze medico-scientifiche possono richiedere tempi diversi e a volte risultare disallineati. Quindi, il medico deve tenere conto di tali aspetti nella sua pratica clinica ed essere consapevole che la prescrizione di un farmaco è una decisione da prendere basandosi e interpretando correttamente tutti i dati scientifici disponibili.

Si ricorda brevemente che il passaggio del farmaco nel latte materno è favorito prevalentemente da lunga emivita, basso peso molecolare, basso legame alle proteine plasmatiche ed elevata liposolubilità.
Altri elementi che possono influenzare la quantità di farmaco assunta dal lattante sono la via di somministrazione usata (le vie topica, inalatoria e intranasale determinano un’escrezione trascurabile nel latte), la quantità di latte materno che il neonato assume giornalmente e la percentuale di farmaco che viene assorbita a livello gastro-enterico (biodisponibilità).
A questi parametri, correlati alle proprietà farmacocinetiche del farmaco, vanno aggiunte altre caratteristiche peculiari del lattante quali la prematurità, la maturazione del metabolismo epatico, la filtrazione renale, la maturazione della barriera emato-encefalica.

Purtroppo la qualità delle informazioni disponibili sul rischio lattazionale dei farmaci è spesso bassa²⁹, è pertanto essenziale che il medico faccia riferimento a fonti di informazione scientifica selezionate ed attendibili, di seguito indicate. In Italia, i principali Centri ai quali rivolgersi per le informazioni di sicurezza sull’uso dei farmaci in allattamento sono i Servizi di Informazione Teratologica. I Centri, elencati nella Tabella I, fanno parte della rete ENTIS: European Network Teratology Information Service.
La loro mission è quella di valutare, in ogni singolo caso clinico, il rapporto beneficio/rischio della terapia necessaria per la cura della paziente in allattamento, scegliendo i farmaci con il miglior profilo di sicurezza, basandosi sulla letteratura scientifica più accreditata e aggiornata.
Accreditate risorse online:

• Drugs and Lactation Database (LactMed), parte della US National Library of Medicine, Toxicology Data Network (TOXNET).
• E-lactancia, progetto di Apilam (associazione per la promozione, la cultura e la ricerca scientifica sull’allattamento).
• MotherToBaby, servizio svolto dall’organizzazione OTIS (Organization of Teratology Information Specialists).
• Portale dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA).

Questo elenco (Tabelle II-VIII), basato sulle richieste al Centro Antiveleni di Bergamo nel 2016, è destinato agli operatori sanitari ed è redatto in base alle informazioni disponibili nella letteratura medico-scientifica al 31 maggio 2017. Non può considerarsi esaustivo dei farmaci che potrebbero essere impiegati in allattamento. Di tutti i farmaci elencati nella colonna di sinistra, viene presa in esame la via di somministrazione orale alla madre, ove non diversamente indicato. Nel riportare gli eventi avversi è stata utilizzata la dizione “Nessuno segnalato” se sono presenti in letteratura studi di monitoraggio di lattanti esposti al farmaco in allattamento, senza che siano riportati eventi avversi e “Dati non disponibili” in caso di mancanza di studi o case report.

I farmaci psicotropi sono tra quelli con le più frequenti richieste di consulenza. Nonostante ciò, considerando la necessità di una valutazione su base individuale, si è preferito non riportare questa classe di farmaci nell’elenco sopra riportato, rimandando per informazioni alle banche dati già segnalate e alle revisioni della letteratura disponibili.
Si riportano qui alcune raccomandazioni di carattere generale:

• Nel caso in cui la madre sia in terapia con un farmaco che agisce sul sistema nervoso centrale, l’allattamento al seno non è automaticamente controindicato^30,31. Per esempio, l’outcome cognitivo non è necessariamente influenzato negativamente dalla assunzione materna di farmaci antidepressivi³². Infatti, la quota di farmaco che passa nel latte e l'effetto sul lattante dipendono sia dalle caratteristiche farmacocinetiche del farmaco, sia dalle capacità metaboliche della madre e del suo bambino. Bisogna inoltre considerare l’effetto positivo del farmaco sulla stabilizzazione dei sintomi materni e quindi in maniera indiretta sulla relazione madre-bambino.
• I farmaci psicotropi compatibili con l’allattamento al seno richiedono comunque un’attenta sorveglianza clinica del bambino e il dosaggio del livello plasmatico (se il tipo di farmaco lo consente) in caso di comparsa di sintomi attribuibili al sistema nervoso centrale (sonnolenza, disturbi alimentari, alterazione del sonno-veglia, irritabilità).
• L’assunzione contemporanea di più farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale nell’adulto aumenta il rischio di effetti collaterali dovuti alla loro interazione. Tuttavia non è documentato se l’assunzione di più farmaci da parte della donna che allatta aumenti il rischio di eventuali effetti collaterali anche per il lattante.