Storie
notturne in pronto soccorso: Lisa e la botta in testa...che non
c'entra
SOC
Pronto Soccorso e Primo accoglimento
IRCCS
Burlo Garofolo, Trieste
Lavorare
in un pronto soccorso pediatrico pone a contatto con esperienze
molto varie. Ci sono lunghi momenti in cui vedi le solite, banali
malattie: le infreddature, le otiti, l'asma, il vomito e la
diarrea. Ci sono però dei giorni in cui il caso con cui ti
devi confrontare ti resta in mente per tanto tempo: può
essere il bambino grave che ti commuove, il caso sociale che ti
colpisce, l'emergenza che ti fa scorrere l'adrenalina in
corpo, il caso che sei sempre lì che ci pensi su e non ci
dormi la notte. E ci sono storie che desideri raccontare a tutti,
come questa. Si tratta della storia di una notte, perché è
in una notte che è iniziata e, per fortuna, si è
risolta.
Turno
di notte, appunto.
Alle
5.30 arriva una telefonata di una collega del PS generale, che
pensa sia il caso di inviarci Lisa, una bambina di 3 anni. La
sera precedente (circa 9 ore prima) era caduta dalla sedia sulla
quale stava in piedi: scivolata all'indietro, aveva picchiato
il capo in sede occipitale; subito dopo aveva pianto, ed avuto un
vomito, ma poi si era addormentata tranquillamente. La collega
racconta che un'ora prima il padre era stato svegliato dalla
piccola Lisa piangente e si era allarmato perché la
bambina presentava una sorta di “brivido continuo”, possibile
espressione di clonie, e l'occhietto sinistro deviava a destra.
Quando la collega l'ha vista, Lisa piangeva e aveva lo sguardo
deviato a destra. Alle 6.00 quando arriva, accompagnata dal papà
molto in ansia, Lisa ci appare subito in condizioni critiche: è
soporosa, priva di contatto con l'ambiente, reagisce molto poco
agli stimoli; il tono muscolare è ridotto, i riflessi sono
scarsamente elicitabili; il suo respiro è a tratti
rumoroso. Tuttavia non notiamo deviazioni dello sguardo, è
rosea, non ha rigor, l'addome è trattabile, non ha
febbre e i parametri vitali sono a posto (SO2 100%, FR 30 apm, FC
90 bpm, PA 116/57, refilling 2 sec). Esaminando il capo, a
livello della regione occipitale destra si apprezza un piccolo
ematoma duro.
Il
papà è molto agitato, ci dice che la sera prima la
piccola aveva avuto dei vomiti, ma non riusciamo, considerato il
racconto confuso e contraddittorio, a stabilire la correlazione
temporale rispetto al trauma. Apprendiamo che la mamma soffre di
epilessia. Poi ricordiamo che Lisa
è
un caso noto: vive in un contesto familiare disagiato ed è
già stata ricoverata per scarsa crescita. La storia
orienta verso un trauma cranico sintomatico: dinamica a rischio,
crisi convulsiva focale insorta a distanza di alcune ore, bambina
soporosa. Temendo un peggioramento imminente delle condizioni
della piccola, attiviamo tutte le procedure del caso. Viene
immediatamente posizionato un accesso venoso con infusione di
soluzione fisiologica e si allertano il radiologo e il
rianimatore per eseguire una TAC cerebrale d'urgenza.
Si
effettuano anche alcuni esami ematici di base e una raccolta
urine per un esame tossicologico, nell'ottica di
un'intossicazione accidentale: la situazione familiare infatti
induceva a sospettare un problema di abuso/dipendenza di sostanze
lecite e illecite da parte dei genitori.
Alle
6.40 Lisa sembra essere tornata tra noi: riprende parzialmente
contatto con l'ambiente, gira il capo verso i rumori, tende la
mano al papà, chiede da bere.
Alle
7.00 finalmente viene eseguita la TAC cerebrale: non ci sono
lesioni all'encefalo. Proprio mentre la bambina sta tornando
dalla radiologia, arriva una telefonata dal laboratorio. Il
tecnico è molto perplesso: la glicemia da lui dosata è
di solo 20mg/dl! Ma siamo sicuri? Si ripete il dosaggio rapido
con destrostix che conferma la severa ipoglicemia (27mg/dl). E
gli altri esami cosa ci dicono? C'è un quadro di acidosi
metabolica (pH 7,32; pCO2 31,7; pO2 69; HCO3 16,7; BE -7,6), con
marcata ipopotassiemia (K 2,71mEq/l) e chetonuria (stix +).
Si
somministra bolo di glucosata al 10% e si avvia fleboclisi con
soluzione glucosalina supplementata di potassio. Rapidamente il
quadro neurologico della bambina migliora: dopo un po' Lisa
balla per la stanza, come se non fosse successo niente!
E
allora, la botta in testa non c'entrava niente: la bambina
aveva presentato una crisi convulsiva in corso di ipoglicemia
chetotica!
Commento
è
difficile dimenticare questo caso perché ci ha spiazzato.
La botta in testa di Lisa sembrava proprio il classico caso di
trauma cranico con dinamica a rischio (caduta da un'altezza
superiore a 1m) e con comparsa di segni neurologici, quali crisi
convulsiva e alterazione dello stato di coscienza, a distanza di
poche ore dal trauma.
E
invece l'interpretazione più plausibile di quanto
accaduto a Lisa è che abbia presentato una crisi
convulsiva correlata all'ipoglicemia. A posteriori possiamo
dire che, per quanto riguarda la causa dell'ipoglicemia, vista
la presenza di chetonuria, la scarsa crescita, il possibile
recente episodio gastroenteritico, si è trattato
verosimilmente di ipoglicemia da deficit di substrato.
Probabilmente
un'anamnesi più approfondita, in questo caso risultata
problematica per la presenza di un genitore agitato e
“difficile”, ci avrebbe fatto considerare, come ipotesi
alternativa, l'ipoglicemia che sarebbe stata cercata e corretta
prima.
In
ogni caso, di fronte a una storia di trauma cranico seguito da
crisi convulsive, è d'obbligo lo studio con TAC
cerebrale, mentre l'EEG, per escludere un'epilessia
primitiva, potrà essere effettuato successivamente.
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V. Declich, A. Di Benedetto, C. Germani. STORIE NOTTURNE IN PRONTO SOCCORSO: LISA E LA BOTTA IN TESTA...CHE NON C'ENTRA.
Medico e Bambino pagine elettroniche 2007; 10(6)
https://www.medicoebambino.com/_ipoglicemia_trauma_crisi_convulsiva_cranico