Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Febbraio 2005 - Volume VIII - numero 2
M&B Pagine Elettroniche
Pediatria per l'ospedale
Difetto
di attenzione- iperattività
(Parte
prima)
Nessun'altra
malattia del bambino ha attirato tanto l'attenzione dei pediatri e
poche altre malattie sono state oggetto di continue discussioni fra
neuropsichiatri infantili e pediatri, come il difetto di
attenzione-iperattività
La
possibilità di trattamento farmacologico, diffusa in tutto il
mondo, trova difficoltà a essere riconosciuta nel nostro
Paese.
Una
recente revisione della malattia offre l'occasione per rivedere le
diverse posizioni (MD Rappley. Attention deficit-hyperactivity
disorder. N Engl J Med 2005, 352:165-73).
Nonostante
la frequenza dell'affezione, in Italia la conoscenza del DAI è
molto limitata, soprattutto fra i pediatri: le difficoltà che
si incontrano nel seguire e nel trattare questi bambini è
anche legata al fatto che alcuni farmaci (metilfenidato), ritenuti
essenziali per la cura, sono inspiegabilmente assenti nelle nostre
farmacie. Esemplificativa a questo riguardo la lettera di una madre,
riportata dal dottor Gallucci in una sua pubblicazione (Gallucci
F. Il disturbo da deficit di attenzione/iperattività, Prospett
Pediatr 29:121-30, 1999).
18
marzo 1998
Sono la
mamma di un bambino nato a Toronto nel 1988. Alessio parla tre
lingue, è un bambino vivace, creativissimo, divertente,
intelligente, molto organizzato e pieno di voglia di fare. Da quando
ha cominciato a scrivere (in inglese) abbiamo notato un problema di
disgrafia, ma purtroppo si credeva che fosse una cosa che sarebbe
andata via con l'età. Solo a solo con le maestre era uno dei
più intelligenti della classe, ma in gruppo diventava
iperattivo e perdeva il controllo delle sue azioni, a volte diventava
anche pericoloso per se stesso e per gli altri. Lui ne soffriva
moltissimo. A metà della terza elementare si vedeva che aveva
gravissimi problemi tanto con la grafia che con l'ortografia. E'
stata diagnosticata una sindrome ADHD (sindrome da deficit di
attenzione/iperattività) e ha cominciato a prendere il farmaco
Ritalin: la sua vita è cambiata. La grafia è
migliorata, il suo comportamento di gruppo è cambiato e lui è
diventato molto più sicuro di se stesso, e la sua fantasia e
la sua grande creatività hanno potuto fiorire non solo a casa.
Verso la fine dell'anno scolastico le maestre erano totalmente
convinte che Alessandro fosse quasi un genio, quando fino a Natale si
parlava soltanto di “gravi disturbi del comportamento”.
Siamo
arrivati in Italia all'inizio della quarta elementare. Qui in
Italia il Ritalin è una sostanza proibita e perciò
Alessio ha dovuto affrontare la quarta senza. Noi genitori, pensavamo
che se in Italia questa sostanza non veniva prescritta voleva dire
che c'erano altri modo di aiutare Alessio, perché certamente
non era l'unico caso. E' stato un anno drammatico dal punto di
vista scolastico e del comportamento fino all'intervento della
preside, di un neuropsichiatria e di uno psicologo che sono arrivati
alla conclusione che Alessio a casa viveva una situazione di disagio
e forse anche che il papa lo picchiava, anche se non voleva
ammetterlo. A questo punto abbiamo detto: “BASTA”; abbiamo
parlato con il pediatra in Canadà, che ci ha fatto arrivare il
farmaco qui. Alessio ha ripreso stima di se stesso. Sta ripetendo la
quarta (che comunque la prima volta aveva passato “appoggiato” ad
altre classi di terza e di quinta perché non poteva seguire il
programma). Ha “distinto” in tutte le materie ed è il
solito piccolo “genio” creativo e di buon umore che conosciamo
noi, orgoglioso di se stesso e le maestre non fanno che cantare i
suoi meriti. A parte un problema di disortografia e dislessia che
stiamo affrontando con i terapisti.
Una mamma
preoccupata
Il
disordine, difetto di attenzione-iperattività (ADHD), è
caratterizzato da incapacità a manifestare e mantenere
attenzione, a modulare il livello di attività e a moderare le
azioni impulsive. Ne risultano comportamenti poco adattivi, che sono
in contraddizione con l'età e il livello di sviluppo. Prove,
ricavate dagli studi neuropsicologici, farmacologici e da studi delle
immagini cerebrali, riguardano i sistemi dei neurotrasmettitori,
dopamina e noradrenalina, del circuito fronto-striato nella
fisiopatologia del disordine. Fattori genetici sembrano giocare un
ruolo importante. Peso alla nascita estremamente basso (meno di 1.000
grammi) e condizioni ambientali, come traumi cranici ed esposizione
la piombo, possono essere associati alla ADHD.
La
diagnosi di ADHD richiede l'identificazione di comportamenti
specifici, che corrispondano ai criteri del DSM-IV-R.
Tabella
1 - Criteri diagnostici per il deficit di attenzione-iperattività
(DSM-IV, rivisto da MD Rappley, 2005)
La
diagnosi richiede prove di disattenzione o iperattività e
impulsività o ambedue | |
Disattenzione | -
6 o più dei seguenti sintomi di disattenzione persistiti
per almeno 6 mesi con un'intensità che porti a
disadattamento e contrasti con il livello di sviluppo |
a.
Non presta attenzione ai dettagli e commette errori di
distrazione nei compiti scolastici o in altre attività
b.Ha
difficoltà a mantenere una stretta attenzione sui compiti
e sulle attività di gioco
c.
Non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente
d.
Non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti
scolastici e le incombenze (non a causa di comportamento
oppositivo o d'incapacità di capire le istruzioni)
e. Ha
difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle attività
f.
Evita o prova avversione o è riluttante a impegnarsi in
compiti che richiedano uno sforzo mentale protratto
g.
Perde gli oggetti necessari per i compiti e le attività
(giocattoli, compiti di scuola, libri, matite o strumenti)
h) E'
facilmente distratto da stimoli estranei
i) E'
smemorato nelle attività quotidiane | |
Iperattività
e impulsività | -
6 o più sintomi d'iperattività-impulsività
sono persistiti per almeno 6 mesi con un'intensità che
porti a disadattamento e contrasti con il livello di sviluppo |
a)
Spesso si muove con irrequietezza
b)
Spesso si alza dalla sedia in classe o in altre situazioni in cui
ci si aspetta resti seduto
c)
Corre e salta in modo eccessivo, in situazioni in cui ciò
è fuor di luogo e si arrampica dappertutto
d) Ha
difficoltà a giocare o dedicarsi a divertimenti in modo
tranquillo
e) E'
sempre "sotto pressione" o agisce come fosse "gasato"
f)
Parla troppo
g)
“Spara" le risposte prima che le domande siano state
completate
h)
Spesso ha difficoltà ad aspettare il proprio turno
i)
Spesso interrompe e s'intromette | |
Sintomi
che
causano
difficoltà | a)Sono
presenti prima dei 7 annni
b)Sono
presenti in due o più luoghi (a casam a scuola, al lavoro)
c)Non
avvengono esclusivamente nel corso di un disordine pervasivo
dello sviluppo, come la schizofrenia o un altro disordine
psichiatrico
d)Non
sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale, come
un'alterazione dell'umore o la presenza di ansietà. |
Nonostante
numerosissime ricerche, la causa del DAI non è stata ancora
completamente chiarita. Anche se sono state ipotizzate alterazioni
dei meccanismi dopaminergici, noradrenergici e serotoninergici non è
stato ancora trovato un preciso modello biologico. Grazie alle
neuroimmagini è stato dimostrato che i bambini con DAI hanno
aspetti diversi anatomici e funzionali di alcune strutture cerebrali
(risultano ridotti di circa il 10% la corteccia prefrontale destra e
due gangli della base, il nucleo caudato e il globus
pallidus), in particolare del circuito
prefrontale-striato-talamocorticale.
Alcuni
sintomi del DAI sono già presenti prima dei 7 anni: ma il
riconoscimento del quadro viene posto solo quando i sintomi e i segni
sono già presenti da molti anni. Un certo grado di
compromissione del rendimento scolastico e dell'inserimento sociale è
già presente in soggetti con DIA al momento del riconoscimento
del quadro.
Ladisattenzione è la manifestazione che si evidenzia in
molte attività scolastiche, per cui il bambino non riesce a
prestare attenzione ai particolari e commette continuamente errori
nei compiti di qualsiasi tipo e materia. L'attività della
scuola è svolta in modo disordinato, senza cura e senza
riflessione. Non solo il bambino non riesce a mantenere l'attenzione
sui compiti scolastici, ma la sua disattenzione interessa anche le
attività di gioco, per cui non riesce a terminare né
compiti né giochi. Sembra quasi che la sua mente sia altrove o
che non ascolti o non abbia sentito quanto è stato appena
detto loro.
E'
inoltre caratteristico il passaggio quasi frenetico da un'attività
a un'altra, senza completarne nessuna. Questi soggetti non
soddisfano le richieste e non riescono a seguire le istruzioni; manca
loro la capacità nell'organizzarsi per svolgere compiti
scolastici e attività ludiche. I compiti che richiedono un
ragionamento e uno sforzo mentale vengono avvertiti come spiacevoli e
vengono notevolmente avversati. La loro disorganizzazione arriva a un
punto tale che gli oggetti e il materiale necessario per lo
svolgimento del compito viene disperso o maneggiato senza cura e
perfino viene inavvertitamente danneggiato. I bambini con questi
disturbi sono facilmente distratti da stimoli irrilevanti e spesso
interrompono l'esecuzione di un compito per prestare attenzione a
rumori senza importanza o a eventi che di solito sono assolutamente
ignorati da altri. Sono sbadati anche nelle attività normali
della giornata, non portano a scuola i libri necessari, non portano
la merenda o mancano completamente gli appuntamenti. Nella relazione
con gli altri bambini, la loro profonda disattenzione può
essere espressa dal fatto che essi cambiano spesso giochi, non
ascoltano gli altri e non seguono le comuni regole del gioco e delle
attività sportive.
L'altro
aspetto, essenziale, della DIA è rappresentatodall'iperattività. I bambini si agitano e si muovono in
modo scoordinato sulla propria sedia o corrono in modo sfrenato o
montano su sedie e poltrone, per arrampicarsi su qualsiasi mobile che
fornisca loro un appiglio. A parte la distrazione, anche
l'iperattività impedisce loro di giocare normalmente o di
dedicarsi ad attività di tempo libero: sembrano
straordinariamente eccitati, sempre "sotto pressione".
Parlano sempre troppo, con un eloquio prorompente e disordinato. Le
manifestazioni dell'iperattività variano con l'età del
soggetto e col suo livello di sviluppo.
Il
riconoscimento della DIA è tanto più facile quanto più
avanzata è l'età del bambino; infatti fra i bambini del
secondo-terzo anno si ritrovano alcuni bambini che si muovono
continuamente e sono sempre “tra i piedi”, per cui è
spesso difficile individuare i soggetti con DIA: il riconoscimento
può essere reso più facile dal fatto che questi ultimi,
mentre viene detta loro una favola, non stanno attenti ad ascoltarla
e di continuo disturbano gli altri bambini all'asilo nido e alla
scuola materna. Il bambino in età scolare con DIA, mentre è
nell'aula, trova difficoltà a stare seduto, si alza
frequentemente senza alcuna ragione, giocherella di continuo con
oggetti, facendo rumore, batte con le dita delle mani sul banco,
agita braccia e gambe, non trova pace e disturba di continuo la
scolaresca.
Accanto
alla disattenzione e all'iperattività, un altro aspetto
frequente della malattia è l'impulsività, che si
manifesta con l'impazienza, con la difficoltà a tenere a freno
le proprie reazioni, "sparando" le risposte, ancor prima
che le domande siano state completate. Questi bambini hanno
difficoltà ad attendere il proprio turno, interrompono spesso
gli altri e s'intromettono nelle attività e nei fatti altrui.
L'impulsività può essere causa d'incidenti, come far
cadere gli oggetti, sbattere contro altre persone o contro gli
stipiti delle porte, toccare un ferro rovente, senza riflettere sulla
possibilità di scottarsi, andare in bicicletta o in motorino
in terreni accidentati.
I sintomi
del DIA peggiorano in situazioni che richiedano attenzione e
concentrazione mentale protratte, ma anche in condizioni che
presentino pochi aspetti di novità (stare attenti allo stesso
insegnante, fare i compiti in classe, ascoltare o leggere brani di
più di una pagina, lavorare o giocare con compiti ripetitivi e
monotoni). D'altra parte i sintomi e i segni possono divenire minori
o assenti quando il bambino è sotto uno stretto controllo, in
un ambiente nuovo, come lo studio del medico (in un colloquio a due)
o quando il bambino venga ricompensato largamente se si comporti in
modo adeguato. Le manifestazioni è più probabile che
compaiano in situazioni di gruppo (scuola, sport), alle quali il
pediatra deve sempre far riferimento nella raccolta dell'anamnesi. In
alcuni soggetti predomina la disattenzione (tipo con disattenzione
predominante), in altri l'iperattività (tipo con
iperattività-impulsività predominanti), in altri
infine è presente una combinazione di disattenzione e
d'iperattività (tipo combinato).
Capita
spesso di venire a conoscenza (vedi la lettera all'inizio del
capitolo) che la responsabilità degli atteggiamenti del
bambino venga fatta ricadere sui genitori o sugli insegnanti, per cui
viene loro negato ogni aiuto concreto. Altre volte viene fatta
diagnosi di “bambino ansioso o depresso”, confondendo la
conseguenza con la causa.
In alcuni
bambini sono presenti manifestazioni e disturbi associati, che
variano a seconda dell'età e del grado di sviluppo. Essi vanno
dalla scarsa tolleranza alla frustrazione, agli accessi d'ira, alla
prepotenza, alla caparbietà, allo stato di angoscia,
all'insistenza nel richiedere, alla labilità d'umore, alla
demoralizzazione fino alla scarsa autostima. I risultati scolastici
sono ovviamente compromessi, tanto che insorgono conflitti con la
famiglia e con le autorità scolastiche. Spesso la scarsa
tendenza all'applicazione viene interpretata come indice di pigrizia
o di scarso senso di responsabilità o anche di comportamento
oppositivo. La difficoltà delle relazioni familiari risiede
nel fatto che i genitori credono che il comportamento del bambino sia
volontario. La progressione scolastica è compromessa, a volte
fortemente; lo sviluppo intellettivo è ritardato in confronto
a quello di bambini della stessa età.
Va
ricordato che la DIA fa parte del quadro della sindrome di Tourette.
Non
esistono reperti obiettivi tipici, né esami di laboratorio o
prove psicologiche che aiutino nella diagnosi in modo specifico. Per
la diagnosi vedi Tabella
1.
Ildecorso del DIA è simile in molti casi: all'inizio i
genitori riscontrano un'eccessiva attività motoria, prima che
sia rilevabile un deficit di attenzione. Nonostante che spesso i
genitori si rivolgano al pediatra per l'irrequietezza del bambino, la
diagnosi non viene posta prima del suo ingresso nella scuola, quando
l'adattamento e il rendimento scolastico risultano compromessi. La
storia
naturale del DIA prevede una stabilità durante la prima
adolescenza, mentre nella tarda adolescenza e nell'età adulta
i sintomi si attenuano, o sono presenti solo in una delle sue
componenti.
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