Due
facce radiologiche della stessa malattia
1Dipartimento di Terapia Intensiva Neonatale, IRCCS Burlo
Garofolo, Trieste
2U.O. di Radiologia, IRCCS Burlo Garofolo, Trieste
3Dipartimento di Terapia Intensiva Neonatale, Azienda
Ospedaliero - Universitaria di Udine
Indirizzo
per corrispondenza: federicominen@gmail.com
IL
CASO CLINICO
Emma
è una bambina nata a 33 settimane di età
gestazionale da taglio cesareo d'urgenza. A 5 giorni di vita
ha sviluppato una clinica caratterizzata da feci ematiche,
addome globoso e dolente, con anse disegnate e palpabili. La
radiografia dell'addome ha dimostrato una marcata pneumatosi
intestinale (Figura 1), quadro radiologico suggestivo di
enterocolite necrotizzante. Veniva sospesa l'alimentazione per
bocca, avviata triplice terapia antibiotica (Ampicillina,
Netilmicina, Metronidazolo) e farmaci inotropi (dopamina,
dobutamina, plasma). Nonostante il quadro radiologico così
eclatante la piccola ha ben risposto alla terapia conservativa,
non necessitando di intervento chirurgico.
Alessia
è nata invece a 25 settimane gestazionali da taglio
cesareo d'urgenza a causa di metrorragia materna. A 13 giorni
di vita, per la comparsa di ristagni biliari, di segni clinici
di infezione ed addome molto disteso, è stata sospesa
l'alimentazione enterale, avviata terapia antibiotica e
trasferita presso il nostro Istituto nel sospetto di una
iniziale enterocolite necrotizzante. All'arrivo si presentava
marezzata, con addome marcatamente disteso.
La
radiografia addominale in ortostatismo dimostrava falce d'aria
subfrenica bilaterale (Figura 2), quadro tipico di perforazione
intestinale. Sottoposta ad intervento chirurgico, si reperivano
tre perforazioni ileali e si procedeva quindi a resezione
limitata delle prime due perforazioni prossimali con anastomosi
termino-terminali e confezionamento di ileostomia terminale
sulla perforazione distale.
LA
MALATTIA
L'enterocolite
necrotizzante è la più grave patologia acquisita
del tratto gastrointestinale del neonato. E' caratterizzata da
vari gradi di necrosi mucosa o transmurale dell'intestino. La
sua incidenza si aggira attorno all'1-5% dei neonati presenti
in terapia intensiva neonatale. Incidenza e mortalità
aumentano al decrescere dell'età gestazionale e del
peso alla nascita.
L'eziologia
è multifattoriale. La tipica triade chiamata in causa è:
ischemia intestinale, alimentazione enterale, patogeni
intestinali. Probabilmente la patologia deriva da un'interazione
tra un danno alla mucosa (da ischemia, infezione, infiammazione)
e la risposta dell'ospite ad essa (circolatoria,
infiammatoria, immunologica). I patogeni chiamati in causa sono
molti (E. Coli, Klebsiella, C. Perfringens, S. Epidermidis e
i rotavirus). Frequentemente non viene isolato alcun
patogeno all'emocoltura. Il maggiore fattore di rischio rimane
comunque la prematurità (la NEC è molto rara nel
nato a termine).
L'esordio
della malattia avviene tipicamente entro 2 settimane dalla
nascita; i primi segni sono la distensione addominale con
ristagni gastrici; possono seguire in varia misura vomito,
sangue fecale, massa addominale, letargia, distress
respiratorio, acidosi, instabilità glicemica, shock,
coagulazione intravasale disseminata. Lo spettro clinico è
quindi molto ampio, e dipende dal grado di necrosi intestinale:
si può andare dalla pneumatosi intestinale (gas
accumulato nella sottomucosa della parete intestinale) alla
perforazione intestinale con sepsi e morte.
Tre
sono i quadri radiologici caratteristici di enterocolite
necrotizzante: pneumatosi intestinale (Figura 1), presenza di
gas nella vena porta, e pneumoperitoneo con falce d'aria
subdiaframmatica in ortostatismo (Figura 2).
La
diagnosi differenziale include ostruzione intestinale, volvolo,
perforazione intestinale isolata, infezione sistemica o locale.
La
terapia è, quando possibile, conservativa, con cessazione
dell'alimentazione enterale, decompressione gastrica,
alimentazione parenterale totale e terapia antibiotica.
Le
indicazioni alla laparotomia sono invece: mancata risposta alla
terapia medica, pneumoperitoneo, eritema della parete
addominale, presenza di una massa palpabile in addome. Una
resezione intestinale massiva può portare alla sindrome
dell'intestino corto caratterizzata da malassorbimento,
malnutrizione ed ittero colestatico.
Le
principali strategie di prevenzione attuabili nei nati molto
pretermine sono: 1) il latte materno e 2) un approccio
strutturato nell'alimentazione entrale (minimal enteral
feeding).
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Figura
1
 Figura
2 |
Bibliografia
di riferimento
Patricia
W. Lin, Barbara J Stoll. Necrotising Enterocolitis. Lancet 2006;
368:1271-83
Panigrahi
P. Necrotizing enterocolitis: a practical guide to its prevention and
management. Paediatr Drugs 2006;8(3):151-65.
Vuoi citare questo contributo?
F. Minen, G. Cont, L. Travan, M. Ratti, R. Furlan. DUE FACCE RADIOLOGICHE DELLA STESSA MALATTIA.
Medico e Bambino pagine elettroniche 2007; 10(3)
https://www.medicoebambino.com/_intestinale_terapia_alimentazione_addome_perforazione_addominale_infezione_neonatale_malattia