Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
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Contributi Originali - Casi contributivi
Yersinia
enterocolitica: diagnosi differenziale con appendicite,
adenomesenterite e MICI
1SC
di Pediatria, 2Laboratorio Analisi e Microbiologia,
Ospedale di San Vito al Tagliamento (PN), ASS6 "Friuli
Occidentale”.
Indirizzo
per corrispondenza: pediatria.sanvito@ass6.sanita.fvg.it
Yersinia
enterocolitica: differential diagnosis with appendicitis,
mesenteric adenitis and inflammatory bowel disease
Key
words
Yersinia
enterocolitica enteritis, Pseudo-appendicular syndrome, Ileitis
Summary
We
report a case of a 11-year old boy with Yersinia enterocolitica
(YE) enteritis mimicking initially acute appendicitis. The
following clinical course was characterized by persistent
periciecal adenitis associated with elevated levels of
inflammatory indices, leading to consider the diagnosis of
chronic inflammatory bowel disease. The diagnosis of YE infection
was made by positive stool culture. The patient's clinical
situation spontaneously improved and antibiotic treatment was not
necessary. YE infection is thought to be relatively infrequent in
general population. The clinical spectrum of YE may range from a
self limited enteritis, mesenteric adenitis, pseudoappendicitis,
ileocolitis, to extraintestinal manifestations and
post-infectious reactions, such as nodosum erythema.
This
case-report suggests to consider the diagnosis of YE infection in
case of persistent mesenteric adenitis or terminal ileitis. |
Bambino
di 11 anni precedentemente in buona salute, ricoverato per
accertamenti per dolore addominale di tipo colico localizzato al
fianco e fossa iliaca destra da 48 ore, associato a febbre (39C°)
nelle ultime 12 ore. Non vomito, né alterazioni dell'alvo.
Anamnesi familiare, fisiologica e patologica remota non
significative. Alla visita bambino in discrete condizioni generali,
addome piano, trattabile, dolorabile alla palpazione in fossa iliaca
e fianco destro, Mc Burney e Blumberg +/-, peristalsi presente. Peso
35,2 kg, T 37C°. Gli esami ematici evidenziarono un modico
aumento degli indici di flogosi (PCR 4,8 mg/dl, VES 50 mm/ora) con
emocromo (GB 9,190/mmc, Hb 13 g/dl, PLT 293.000/mmc), elettroliti,
glicemia, transaminasi nella norma. Non potendo escludere un quadro
di appendicite acuta in fase iniziale, venne trattenuto per
monitorare l'evoluzione clinica. Nelle 48 ore successive il dolore
addominale e la febbre regredirono spontaneamente, persistendo solo
lieve dolorabilità con pastosità alla palpazione
profonda in fossa iliaca destra. Gli esami ematici di controllo dopo
48 ore risultarono invariati e l'ecografia addominale evidenziò
la presenza di 8 linfonodi del diametro di 0.5-1 cm in sede
peri-cecale.
La
coprocoltura standard (Salmonella, Shigella,
Campylobacter) e la ricerca di Rotavirus e Adenovirus nelle
feci risultarono negative come pure le sierologie per Bartonella
henselae, Adenovirus, Epstein Barr, Citomegalovirus
ed Enterovirus.
Dato il
miglioramento clinico spontaneo, il bambino venne quindi dimesso con
la diagnosi di adenite mesenterica acuta di eziologia non precisata.
Al controllo dopo 10 giorni il bambino era asintomatico con
obiettività nella norma. L'ecografia addominale dimostrò
la persistenza di linfoadenopatia pericecale. Gli indici di flogosi
erano ancora elevati: VES 65 mm/ora e la calprotectina fecale, indice
flogistico di infiltrazione neutrofila della mucosa intestinale,
nettamente patologica a 822 mg/kg (vn 0-50). Inoltre risultò
positiva la ricerca del sangue occulto nelle feci.
A questo
punto considerammo altre ipotesi diagnostiche, per esempio l'esordio
di una malattia infiammatoria cronica intestinale, anche se le buone
condizioni cliniche del bambino sembravano non avvalorare questa
ipotesi. Dato il quadro di linfoadenopatia intestinale con enterite
subclinica, richiedemmo una coltura fecale specifica per Yersinia
enterocolitica che risultò positiva e permise di chiarire
la diagnosi, escludere malattie più preoccupanti e di evitare
accertamenti più invasivi.
Dato il
decorso clinico benigno non eseguimmo alcun trattamento antibiotico.
Gli accertamenti di controllo dopo altre 2 settimane dimostrarono la
scomparsa della linfoadenopatia pericecale, la spontanea
normalizzazione della VES e della calprotectina fecale e infine anche
della coltura e della ricerca di sangue occulto nelle feci.
La
Yersinia enterocolitica (YE) è un bacillo Gram-negativo
della famiglia delle Enterobacteriaceae che si trasmette per
via oro-fecale, il più delle volte mediante il consumo da
parte dell'uomo di carni contaminate, soprattutto suine, latte e
derivati, acqua e vegetali1. I macellatori di carne suina
sono una delle categorie di lavoratori più a rischio.
L'infezione gastrointestinale è di tipo sporadico, anche se
non mancano descrizioni di episodi epidemici. Risulta più
frequente nella stagione invernale nei paesi sviluppati. La YE è
un microrganismo “adattatosi al freddo”, preferisce basse
temperature di crescita attorno a 4°C, è capace di
proliferare negli alimenti anche a temperature intorno a 0°C,
mentre viene ucciso in pochi minuti già a un calore di 60°C2.
Epidemiologia
L'incidenza
media annuale dell'infezione da YE nella popolazione generale degli
Stati Uniti è stata stimata di 0,9 casi/100.000, più
frequente nella prima infanzia e nei soggetti di razza nera3,15.
In Europa
sono più colpiti i paesi del nord. Come riportato
dall'European Centre for Disease Prevention and Control16
il tasso d'incidenza negli anni 1994-2005 è risultato in
lieve aumento, con 2 picchi di incidenza nel 1998 e nel 2002 (3,5
casi per 100.000). Nel 2005 il tasso d'incidenza più alto
riportato è stato in Lituania (14,6 per 100.000) seguita da
Finlandia (12,2 per 100.000) e Germania (6,8 per 100.000, con 5624
casi riportati), con incidenza media di yersiniosi umana complessiva
in Europa di 2,23 per 100.000. L'incidenza è più
elevata nei bambini di età inferiore a 5 anni.
In Italia
la frequenza di isolamento di YE nell'uomo risulterebbe piuttosto
bassa. In Friuli-Venezia Giulia negli ultimi 5 anni sono stati
segnalati in totale 4 casi compreso il nostro (età 29, 23, 14
e 11 anni) come risulta dalle schede di dimissione ospedaliera (Fonte
SDO Agenzia Regionale della Sanità FVG).
Non è
possibile attualmente ottenere dati epidemiologici attendibili
sull'incidenza dell'infezione umana in Italia: il sistema
“Enter-net Italia” che è la sezione nazionale della rete
europea di sorveglianza per gli enterobatteri patogeni ed è
coordinato dall'Istituto Superiore di Sanità, allo stato
attuale non raccoglie i dati relativi agli isolamenti di YE.
La YE
inoltre non richiede denuncia obbligatoria ai Dipartimenti di
Prevenzione, non viene isolata dalle coprocolture standard e viene
richiesta solo eccezionalmente ai laboratori.
E'
dunque quasi certo che la reale prevalenza dell'infezione umana da
YE in Italia sia sottostimata. Questa ipotesi è avvalorata da
recenti segnalazioni nazionali di elevati tassi di isolamento di YE
nei suini (13% dei suini macellati in Emilia Romagna gennaio
2005-novembre 2006)17.
Inoltre è
probabile che l'elevato numero di isolamenti di YE in altre nazioni
europee rispetto all'Italia rifletta più che altro
l'efficienza della rete dei sistemi di sorveglianza e la scelta o
meno di ricercare la YE, piuttosto che la reale prevalenza
dell'infezione (vedi Tabella 1).
Patogenesi
e clinica
Dopo
l'ingestione, i microrganismi vengono trasportati all'ileo
terminale dove ha luogo l'aderenza e la penetrazione negli
enterociti. Il batterio ha un tropismo per il tessuto linfoide,
proliferando nelle placche di Peyer e nei follicoli linfonodali
mesenterici. L'infezione porta all'ulcerazione della mucosa
dell'ileo terminale, lesioni necrotiche delle placche dei Peyer e a
infiammazione e ipertrofia dei linfonodi mesenterici1.
La YE può
causare un ampio spettro di malattia variabile da una enterite
autolimitantesi a un'infezione sistemica potenzialmente grave.
L'espressione varia in base all'età dei soggetti colpiti:
nei bambini più piccoli (età <2anni) prevale
l'aspetto settico con febbre elevata e diarrea, spesso con sangue e
i lattanti fino a 3 mesi di vita sono a maggior rischio di
batteriemia1,4,12,13.
Nei
bambini più grandi e negli adulti le forme predominanti sono
l'adenite mesenterica e l'ileite terminale. Il sintomo prevalente
è il dolore addominale acuto, più spesso localizzato al
quadrante inferiore destro (sindrome
pseudo-appendicolare)4,5,10,11-13. L'infezione da YE può
mimare condizioni chirurgiche come l'appendicite acuta, come è
accaduto inizialmente nel nostro caso. Il quadro pseudoappendicolare,
l'adenite mesenterica, l'ileite terminale, generalmente si
risolvono spontaneamente nell'arco di 1-3 settimane, ma
occasionalmente possono durare per mesi, ponendo problemi di diagnosi
differenziale in particolare con il morbo di Crohn. Come il caso
pediatrico segnalato da Mc Morrow Tuohy e collaboratori14,
nel quale non solo il quadro clinico-laboratoristico, ma anche quello
ecografico, endoscopico e istologico è indistinguibile dal
morbo di Crohn e solo l'isolamento del germe ha permesso di
chiarire la diagnosi.
E'
stato dimostrato un ruolo patogenetico del germe in casi di
appendicite granulomatosa, mediante l'analisi istologica con PCR,
inoltre è stata ipotizzata una possibile relazione tra
infezione da YE e sviluppo successivo di Morbo di Crohn11.
Altre
diagnosi differenziali comprendono adenite mesenterica con ileite da
Bartonella henselae, infezione da Adenovirus, EBV,
micobatterio tubercolare ecc.
Le
infezioni extraintestinali sono rare, solitamente colpiscono pazienti
immunocompromessi e comprendono: ascessi epatici e splenici,
osteomielite, meningite, piomiosite, polmonite, endocardite,
glomerulonefrite acuta1,2. Un'altra categoria a rischio
per infezione invasiva è quella dei pazienti affetti da
beta-talassemia, in terapia ferro-chelante con desferrioxamina6,7,
nei quali la condizione favorente è l'accumulo di ferro,
utilizzato dal microrganismo come fattore di crescita.
La YE è
stata infine associata, specie negli adulti, all'eritema nodoso,
poliartrite e sindrome di Reiter, mediati da reazioni immunitarie.
La
diagnosi definitiva è posta dall'esame colturale. E'
essenziale l'impiego di un mezzo selettivo per Yersinia
(agar CIN-cefsulodina 4, irgasan, novobiocina) insieme
all'incubazione al freddo a 4°C. La YE viene isolata con
tecniche standard dal sangue, dal liquido cerebrospinale, dal tessuto
linfonodale mesenterico o dal liquido peritoneale. E' disponibile
il test sierologico.
Non è
stato dimostrato che la terapia antibiotica modifichi il decorso
clinico dell'enterite non complicata, dell'ileite e dell'adenite
mesenterica dovuta a YE. L'antibioticoterapia dovrebbe essere
riservata ai pazienti a maggior rischio di infezioni
extraintestinali. I ceppi di YErisultano sensibili al trimethoprim/sulfametossazolo e nella
maggior parte dei casi anche alle cefalosporine di terza generazione,
agli aminoglicosidi e ai fluorochinolonici1,9.
La
Yersinia enterocolitica è un microrganismo interessante sia
per le sue peculiarità biologiche (ama il freddo…) che per
le sue manifestazioni cliniche proteiformi, variabili principalmente
con l'età del bambino.
La sua
prevalenza in Italia non è nota. Probabilmente è bassa
ma anche sottostimata dato che non è oggetto di denuncia
obbligatoria, né di monitoraggio epidemiologico e soprattutto
perché la ricerca della YE non è compresa nella
coprocoltura standard e quindi presuppone una richiesta specifica al
laboratorio che deve porre in atto metodiche colturali particolari.
La
ricerca specifica della YE potrebbe essere considerata: nei bambini
più piccoli in caso di diarrea ematica, febbre elevata e stato
settico, specialmente nei mesi invernali. Nei bambini più
grandi in caso di sindrome pseudoappendicolare, di sintomi addominali
protratti con linfadenite mesenterica, ileite terminale e/o di
sospetta malattia infiammatoria cronica intestinale, specialmente se
all'anamnesi emerge un contatto con alimenti a rischio come carne
suina.
Un
possibile schema pratico per la diagnosi differenziale è
riassunto nella Tabella 2.
Tabella
1. Incidenza della Yersiniosi umana nel 2005 in Europa. Tratto
dalla fonte: European Centre for Disease Prevention and Control.
www.ecdc.eu.int. The first european communicable disease
epidemiological report. Stockholm, 7 June 2007.
Nazione |
Casi
riportati |
Incidenza/100.000 |
Austria |
98 |
1.19 |
Belgio |
303
|
2.90 |
Cipro |
0 |
0.00 |
Repubblica
Ceca |
498 |
4.87 |
Danimarca |
241 |
4.45 |
Estonia |
31 |
2.30 |
Finlandia |
638 |
12.18 |
Francia |
171 |
0.27 |
Germania |
5.624 |
6.82 |
Ungheria |
41 |
0.41 |
Irlanda |
3 |
0.07 |
Italia
? |
0 |
0.00 |
Lettonia |
51 |
2.21 |
Lituania |
501 |
14.63 |
Lussemburgo |
1 |
0.22 |
Malta |
0 |
0.00 |
Polonia |
109 |
0.29 |
Slovacchia |
63 |
1.17 |
Slovenia |
28 |
1.40 |
Spagna |
327 |
0.76 |
Svezia |
742 |
8.23 |
Regno
Unito |
65 |
0.11 |
Norvegia |
127 |
2.76 |
EU
totale |
9662 |
2.26 |
Tabella
2. Diagnosi differenziale orientativa
Yersinia |
Appendicite |
MICI | |
Stagionalità |
Inverno
++ |
Autunno/primavera |
/ |
Alimenti
(carne di maiale) |
+++ |
/ |
/ |
Età
di maggior incidenza |
<5anni |
10-14
anni |
>10
anni |
Sintomi
clinici
|
Età
<2 anni
|
Età
>2
anni
|
||
Febbre |
+++ |
+ |
+ |
+/++ |
Dolore
addominale |
+/- |
+++ |
+++ |
++ |
Diarrea
(ematica) |
+++ |
+/- |
- |
++ |
Linfonodi
mesenterici (eco) |
++ |
+++ |
+/- |
+ |
Semeiotica
chirurgica tipica |
- |
+/- |
+++ |
+/- |
Laboratorio |
|||
Leucociti |
+/- |
++ |
+ |
Piastrine |
- |
+ |
+++ |
Anemia |
- |
- |
++ |
VES |
++ |
+ |
+++ |
Coproleucociti |
+ |
- |
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2007. www.iss.it.
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