Intervento di Giuseppe Mele

Presidente FIMP - Federazione Italiana Medici Pediatri

La questione dell'utilizzo di farmaci in ‘off-label' (ossia al di fuori delle indicazioni registrate), limitato dall'attuale finanziaria, pone un problema di enorme criticità soprattutto per l'area pediatrica, dove è inquietante notare come, in tutto il mondo, non solo in Italia, meno del 15 per cento di tutti i farmaci commercializzati e meno del 50 per cento di quelli espressamente destinati al bambino, vengano commercializzati sulla base di prove cliniche attestanti le specifiche caratteristiche di rischio/beneficio nel bambino.

Questo pone problemi non solo relativi alla gestione nell'immediato (vedi la probabile sospensione nell'uso o della rimborsabilità di alcuni farmaci di largo impiego in patologie pediatriche), ma richiama la necessità di sviluppare programmi e progetti per porre fine a tali problemi, per esempio dando vita a piani di sperimentazione sulla popolazione pediatrica.

Il tutto nel pieno rispetto delle norme deontologiche, attraverso l'uso delle G.C.P. e tutelando la salute del bambino.

La popolazione pediatrica è un gruppo vulnerabile che si differenzia dagli adulti per caratteristiche fisiologiche, psicologiche e di sviluppo.

Questo rende particolarmente importante la ricerca e la sperimentazione di medicinali orientata in funzione dell'età e dello sviluppo, tenendo conto che questa popolazione supera i 100 milioni di persone in Europa.

L'obiettivo della FIMP è quello di promuovere, in linea con le nuove normative europee in tema di ricerca e sperimentazione, un programma di tutela della salute del bambino nell'utilizzo di farmaci, attraverso piani di sperimentazione che coinvolgano la medicina territoriale ed il pediatra in prima persone.

L'importanza della medicina territoriale nella sperimentazione clinica è suffragata dall'evidenza che studi d'intervento farmacologico che costituiscono le basi delle linee guida redatte dalle principali società scientifiche internazionali, sono stati condotti da medici di medicina generale, quindi del territorio.

In Italia si sta prendendo coscienza con ritardo rispetto agli altri paesi industrializzati della potenzialità della medicina territoriale nella realizzazione di sperimentazioni cliniche. D'altro canto, il nuovo quadro normativo prevede che già dal prossimo gennaio si parlerà di AICUP (autorizzazione all'immissione in commercio di farmaci per uso pediatrico).

La FIMP è impegnata attivamente in questo senso e auspica che a breve si realizzi un programma finalizzato alla risoluzione di tali problematiche.

Questo studio pubblicato su Archives of Disease in Childhood ha preso in esame circa 1000 bambini a cui veniva prescritto il Captopril per scompenso cardiaco. L'uso del farmaco è autorizzato solo per pazienti adulti. Il captopril è prodotto in compresse che molti bambini non riescono o si rifiutano di inghiottire. Il farmaco va quindi prima sbriciolato e sciolto in acqua o dissolto in formulazioni liquide comunque “non ufficiali”.

Non si può dare per scontato, però, che le diverse formulazioni liquide preparate per i farmaci ad uso pediatrico abbiano una equivalenza terapeutica. L'obiettivo di questo studio è stato di valutare l'approccio di 13 diversi ospedali in Inghilterra nell'utilizzare le formulazioni di captopril “non certificate” per trattare bambini con scompenso cardiaco.

I risultati dimostrano come negli ospedali venisse data per scontata l'interscambiabilità di diverse formulazione liquide somministrate ai bambini, per esempio tre delle formulazioni liquide venivano prodotte in maniera galenica, una veniva fornita direttamente dall'NHS (National Health System), 4 venivano preparate a domicilio, una veniva importata dall'Australia. In tre ospedali i bambini venivano dimessi con il consiglio di utilizzare una formulazione liquida diversa da quella utilizzata durante il ricovero.

Lo studio ha mostrato come molti centri prescrivono a domicilio formulazioni di Captopril diverse da quelle utilizzate in ospedale dandone per scontata l'equivalenza terapeutica; tra queste, tre formulazioni liquide erano prodotti galenici, una derivava direttamente dall'NHS (National Health Sistem), 4 venivano preparate a domicilio, uno veniva importata dall'Australia.

Questi bambini sono a rischio di ricevere dosi errate di medicinale. Questo studio evidenzia il bisogno di una ricerca specifica volta ai bambini con scompenso cardiaco, per poter guidare i medici a trattare nel modo più appropriato possibile i loro piccoli pazienti permettendo a questi ultimi di godere della massima qualità di vita a loro permessa dalla malattia.

L'Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), al termine di un lungo percorso di valutazione e approfondimento durato oltre un anno e condotto in collaborazione con l'Istituto Superiore di Sanità e con un Comitato scientifico, appositamente costituito, formato da maggiori esperti a livello nazionale, ha approvato l'immissione in commercio del Metilfenidato, riconosciuto dalla Comunità scientifica quale farmaco di elezione per la cura della Sindrome da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) in integrazione con la terapia psico-comportamentale. Al fine di garantire un uso sicuro e appropriato del farmaco e a limitarne l'impiego in casi selezionati e non rispondenti alle sole terapie psico-comportamentali il provvedimento assunto oggi dal Consiglio di Amministrazione dell'AIFA vincola la prescrizione del farmaco all'osservazione di un rigidissimo protocollo che prevede l'esecuzione di una diagnosi differenziale e la definizione di un Piano terapeutico da parte di Centri di neuropsichiatria infantile individuati dalle Regioni e l'istituzione di un apposito Registro nazionale presso l'Istituto Superiore di Sanità.
La terapia con il Metilfenidato dovrà essere iniziata dal neuropsichiatra infantile del Centro di riferimento regionale e dovranno essere effettuati controlli dopo una e quattro settimane di cura per la valutazione dell'efficacia e della tollerabilità e, in caso di conferma della terapia, anche dopo cinque mesi. I successivi controlli dovranno essere poi eseguiti con periodicità semestrale. La valutazione dei periodi intermedi sarà effettuata dal neuropsichiatra infantile delle strutture territoriali in collaborazione con il pediatra di famiglia. Almeno una volta all'anno il trattamento farmacologico dovrà essere interrotto per verificare la possibilità di continuare la cura dell'ADHD con la sola terapia psico-comportamentale. Per struttura e modalità operative il Registro, banca dati rigorosamente anonima, rappresenta uno strumento unico a livello internazionale in grado di garantire la presa in carico complessiva dei bambini e degli adolescenti affetti da ADHD, assicurare omogeneità alla gestione terapeutica e alla diagnosi della malattia, consentire il monitoraggio dell'efficacia e della sicurezza della terapia e impedire che si verifichi un uso inappropriato del Metilfenidato.

L'Agenzia italiana del farmaco ha deciso la commercializzazione e le modalità di rimborso del vaccino per la prevenzione delle lesioni causate da papillomavirus umano (Hpv), tipi 6, 11, 16 e 18. Hpv 16 e 18 sono responsabili del 70% dei casi di cancro cervicale, che ancora oggi provoca ogni anno in Italia oltre 1000 morti all'anno?.

Il vaccino è stato classificato in classe H-RR, ovvero può essere somministrato gratuitamente dalle strutture pubbliche alla coorte di popolazione che maggiormente ne può beneficiare, ossia le ragazze dodicenni. La decisione dell'AIFA fa dell'Italia il primo Paese europeo ad adottare una strategia vaccinale pubblica contro il papillomavirus umano. Circa 280.000 dodicenni saranno chiamate a una vaccinazione con una dose iniziale e due richiami a distanza, rispettivamente, di due e sei mesi dalla prima dose. La spesa prevista a carico del Servizio sanitario nazionale è di circa 75 milioni di euro l'anno.

Fonte: Il sito di Epicentro, Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità

Con riferimento alle notizie stampa relative all'impiego del farmaco Fluoxetina (Prozac®) nei bambini ed adolescenti di età superiore agli otto anni si precisa quanto segue:

L'autorizzazione all'impiego del Prozac® nei bambini non è una decisione italiana dell'Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), bensì una decisione assunta dall'EMEA e ratificata dalla Commissione Europea, che come tale va applicata in tutti i 27 Paesi della comunità, secondo quanto previsto dal regolamento comunitario di Mutuo Riconoscimento .

Tuttavia, a differenza di altri Paesi e a seguito di una specifica indicazione della Commissione Tecnico Scientifica (CTS) dell'AIFA, la prescrizione del Prozac® in Italia, viene limitata alla definizione di un piano diagnostico-terapeutico da parte di specialisti in neuropsichiatria o psichiatria infantile.

Tale limitazione corrisponde all'esigenza di circoscrivere l'impiego del Prozac® ai casi di documentata necessità, a seguito di una diagnosi differenziale dello specialista e in integrazione ad altre misure di sostegno psicoterapeutico. La decisione relativa alla necessità di un piano diagnostico-terapeutico di tipo specialistico è stata specificatamente adottata e introdotta per impedire un uso improprio del Prozac® nei bambini, al di fuori di un piano terapeutico circostanziato e del periodico controllo di ogni singolo caso da parte dello specialista.

L'infezione sarebbe all'origine di un meccanismo autoimmunitario. Nel diabete di tipo 1, quello che solitamente viene da giovani e che richiede l'uso di insulina, è implicato un virus. La teoria non è nuova, risale infatti a circa 40 anni fa, ma la novità arriva da uno studio che ora prova in modo, pare, inequivocabile, questa tesi. La ricerca in questione, appena pubblicata online dalla rivista scientifica PNAS (Procedeeing of National Academy of Science) è stata condotta da ricercatori dell'Università di Siena e Pisa e del dipartimento vaccini della casa farmaceutica Novartis. Gli scienziati sono riusciti a isolare per la prima volta il virus Coxsackie B4 dal pancreas di pazienti affetti da diabete I. «Sino a oggi - ha commentato Stefano Censini ricercatore di Novartis Vaccines - il coinvolgimento di questo patogeno nello sviluppo della malattia era stato provato solo in modo indiretto. Ora, per la prima volta, l'infezione virale è stata accertata "sul campo" in modo inequivocabile».
«Che ci sia un legame diretto tra il virus e la patologia autoimmune - ha aggiunto Francesco Dotta, docente di Endocrinologia all'Università degli Studi di Siena - è provato dal fatto che le cellule pancreatiche positive per il Coxsackie B4 sono risultate caratterizzate sia da insulite - il tipico stato infiammatorio della malattia - sia da una scarsa capacità di produrre insulina, che è uno dei segni distintivi del diabete».

Il lavoro pubblicato oggi su PNAS «conferma che nel pancreas di soggetti morti a causa del diabete di tipo I l'infezione provocata dal virus Coxsackie B4 può causare la malattia in alcuni soggetti suscettibili» commenta l'endocrinologo Paolo Pozzilli, del Campus Biomedico di Roma.
«Dal 1970 - ha proseguito Pozzilli - erano stati identificati anticorpi del virus in soggetti colpiti dal diabete di tipo I. Adesso è arrivata la dimostrazione che il virus c'è in 3 casi dei 6 considerati nella ricerca pubblicata su PNAS». Secondo l'esperto «non si può dire se il virus ha causato di per sè il danno. Quello che si osserva è che si trova nel pancreas del 50% dei casi di diabete del tipo I». Quest'ultima, ha proseguito l'esperto, «resta una malattia che può essere indotta da più fattori».

Spesso madri e padri non si accorgono del problema…e il governo britannico promuove una campagna di sensibilizzazione sull'obesità infantile e inizia dai genitori

LONDRA - Per evitare che il proprio figlio divenga obeso occorre innanzitutto saperlo vedere criticamente e in secondo luogo avere tempo e voglia di dedicargli cure e attenzioni, di sopportare i conflitti derivanti dai divieti e di scegliere uno stile di vita differente. Come al solito la famiglia ha le sue responsabilità: dietro a un bimbo obeso, oltre a pessime abitudini alimentari, ci sono spesso una mamma e un papà che non lo vedono tale e sorvolano il problema beandosi delle guance opulente della loro creatura. Circa l'80% tra loro individua senza sforzo le cause principali dell'obesità, ma la maggior parte non si rende conto di avere un figlio obeso. Da questa verità parte il governo britannico, che lancia una campagna contro l'obesità infantile dandosi come obiettivo una drastica riduzione entro il 2010.

Tutto ha origine da uno studio del Medical Research Council, che individua nell'atteggiamento genitoriale la prima causa del problema: padri e madri spesso sono ciechi di fronte alla taglia dei loro bambini. Si tratta di un atteggiamento di difesa tipico da parte dei parenti, che preferiscono non mettere a fuoco il problema piuttosto che ammettere di averne uno. Inoltre, a proposito di figli, continua a esistere la convinzione che, nei primi mesi di vita, «grasso è bello» e avere un bimbo iper +nutrito che mangia con goduria è un'indubbia soddisfazione per un genitore. Questo forse contribuisce a ritardare nel tempo la consapevolezza quando il sano amore per il cibo si trasforma in qualcosa di meno sano.

PROBLEMA DI TEMPO - L'altro elemento su cui riflette l'analisi del Medical Research Council è la scomodità dei «no» e la situazione di conflitto che può portare il fatto di virare verso pasti sani e genuini. Gli esperti fotografano le abitudini alimentari della nostra civiltà e individuano anche nei ritmi veloci della vita moderna una delle cause da indagare. Un tempo si impiegavano circa 2 ore nella preparazione di un pasto, laddove oggi il tempo medio di elaborazione è di venti minuti. Chiaramente organizzare un pasto di sane verdure è più costoso in termini di tempo e di energie di un tipico snack.
CARENZA DI AUTORITA' - Dietro alla piaga dell'obesità ci sono genitori che non vogliono vedere e c'è anche un problema di autorità, poiché i «no» sono più faticosi da dire e rischiano di minare la tranquillità famigliare nelle ore dei pasti. Il governo britannico affronterà molte questioni nel suo «Healthy Living Programme», fornendo in primis un solido supporto psicologico a mamme e papà volenterosi. Ma ancora una volta emerge quella che è la vera risorsa della nostra epoca, il tempo, e tutti i problemi che la scarsa disponibilità di questo prezioso e scarso bene si trascina dietro.

WASHINGTON - La memoria? Esercizio a base di libri ed enigmistica, alimentazione sana, ma, anche ...«gambe in spalla».
A suggerire di cominciare a muovere i muscoli per irrobustire la memoria è uno studio condotto da Scott Small, neurologo della Columbia University di New York, pubblicato sulla rivista «Proceedings of the National Academy of Sciences». Il gruppo diretto dal neurologo americano ha riscontrato che pochi mesi di attività fisica determinano nel cervello umano un aumento considerevole di attività di un circuito cruciale per la memoria, il giro dentato, che fa parte dell'ippocampo. Il giro dentato è una parte dell'ippocampo funzionale alla memoria ed è, tra l'altro, la prima ad essere colpita, sin dalla soglia dei 30 anni, da declino dovuto all'età.

L'ESPERIMENTO - Gli esperti hanno provato a vedere se l'attività fisica avesse un'influenza sul cervello, e usando dei topolini hanno trovato che i neuroni del giro aumentano se gli animali sono sottoposti ad attività fisica. A ciò corrisponde, spiega Small, l'aumento dell'attività del giro dentato misurata con la risonanza magnetica funzionale. Dopo questi risultati sui topi i neurologi hanno arruolato un gruppo di volontari e per tre mesi li hanno sottoposti a un regime di attività aerobica. Prima e dopo l'inizio del periodo gli esperti hanno osservato il grado di attività del loro giro dentato con la risonanza. Alla fine dei tre mesi i partecipanti che avevano svolto gli allenamenti avevano acquisito un aumento di attività del giro dentato. L'aumento di attività misurato sui volontari corrisponde esattamente a quello riscontrato nei topi, spiega Small.

AUMENTANO I NEURONI - Negli animali, dopo dissezione del cervello, è stato anche dimostrato che l'attività del giro dentato era aumentata perchè anche in risposta alla formazione di nuovi neuroni, quindi secondo i ricercatori è plausibile che anche nel cervello umano la ginnastica provochi la nascita di nuovi neuroni in quella regione neurale. Il prossimo passo sarà di vedere quale regime di attività fisica migliora maggiormente la memoria e quindi stabilire dei format di allenamento utilizzabili per esempio per aiutare gli anziani a combattere le proprie defalliance mnemoniche e anche per migliorare la memoria nei giovani.