Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.

Febbraio 2007 - Volume X - numero 2

M&B Pagine Elettroniche

Casi indimenticabili


Luca, adolescente in crisi
Alessandra Ometto
Pediatra di libera scelta, Provincia di Bergamo

Luca è un ragazzo di 14 anni, ben sviluppato, dallo sguardo intenso, di poche parole. È il primo di 4 fratelli; all'epoca dei fatti frequenta con profitto la terza media, è molto motivato e ci tiene particolarmente ad essere se non il migliore della classe, certo ad avere buoni risultati scolastici.
Dall'età di 2 anni è affetto da artrite reumatoide, insorta in concomitanza con la terza vaccinazione obbligatoria. Questo fatto ha suscitato nei genitori una forte rivendicazione nei confronti dei sanitari per cui sento che il rapporto con questi genitori che io conosco solo da un paio di anni, non è mai limpido, bensì intriso di diffidenza e fortemente rivendicativo. Comunque la patologia cronica di base è ben controllata dalla terapia (metotrexate una somministrazione ogni 15 giorni) e non sembra al momento causare problemi al ragazzo. Spesso si aiuta nel cammino con una stampella, perché affetto da un linfedema all'arto inferiore di destra che si riacutizza (presentando dolor, rubor e calor al polpaccio e all'avampiede destro con impotenza funzionale) in concomitanza di episodi febbrili di faringotracheite (tali episodi risalgono a luglio e agosto 2003, e poi ancora ad agosto e novembre 2004). Nell'aprile del 2004, Luca riferisce un dolore acuto, intercostale che si risolve spontaneamente (Ecocardiografia, ECG e Rx torace normali).

Arriviamo a dicembre del 2004, l'epoca dei fatti di cui voglio raccontare: durante le vacanze di Natale Luca ha un episodio febbrile che si protrae per una settimana con profonda astenia; gli esami di laboratorio evidenziano una Mononucleosi infettiva. Nel mese di gennaio del 2005 in concomitanza con il rientro a scuola Luca ha una ripresa della febbre che si trascina per 9 giorni, sembra non rispondere ai comuni antipiretici (paracetamolo, ibuprofene); gli esami di laboratorio sono normali e le colture da tampone faringeo e delle urine sono negative. Si assiste a un viraggio degli EBNA che mi fanno escludere la diagnosi di una mononucleosi cronica; CMV, Toxo
e rubeo negativi. Visito spesso Luca in questo periodo, al domicilio e più raramente in ambulatorio, perché Luca si sente astenico, molto provato da questa febbre e chiede di non spostarsi da casa.
Lo trovo spesso sdraiato sul divano del salotto di casa, a televisione spenta, silenzioso. I miei esami obiettivi non rilevano mai nulla di patologico. La febbre ricompare ancora alla fine del mese di febbraio, questa volta con intensa cefalea frontale che allarma moltissimo la madre di Luca, tanto da indurmi, anche in assenza di segni clinici, ad eseguire in urgenza una TC che risulta normale, senza segni di sinusite. In questa occasione la febbre si protrae oltre 38°,per 22 giorni, con astenia. Anche in questo episodio gli esami di laboratorio sono normali. La frequenza scolastica viene a mancare se non per brevi periodi e io constato che Luca ha un tono dell'umore basso ed entra per così dire nei panni del ragazzo malato che viene accudito costantemente dalla madre molto preoccupata per l'andamento di questa febbre. Anche il padre è preoccupato ed è spesso presente alle visite.
Ad aprile ancora febbre che si protrae per 3 settimane. Proseguo negli accertamenti alla ricerca di una possibile causa di questa febbre. L' Rx torace e l' Eco addome sono normali. A metà maggio Luca è afflitto dal suo solito dolore all'arto inferiore destro con edema, questa volta senza rossore, ma impotenza funzionale. Vedo Luca accompagnarsi sempre di più con la stampella. Alla fine dello stesso mese riprende la febbre oltre 39°.

A quest'epoca dei fatti visitavo il ragazzo praticamente un giorno si e un giorno no, alla accanita ricerca di un segno che gettasse un po' di luce su questo caso per me incomprensibile. Gli esami di laboratorio non aggiungevano nulla ai miei esami clinici se non, ora lo dico a posteriori, l'evidenza della loro assoluta normalità. Il dolore oramai continuo all'arto inf dx mi induce a richiedere un Rx dell'arto con esito ovviamente negativo. Arriviamo così in prossimità della fine dell'anno scolastico e solo allora Luca esprime il suo risentimento verso i professori che lo accusano di crogiolarsi in questa sua febbre per non andare a scuola e per mancare le verifiche che si fanno sempre più serrate in prossimità degli esami. La febbre e l'astenia sembrano inficiare la sua partecipazione agli esami, i professori non vogliono presentare Luca agli esami ma la mamma ottiene sotto mia pressione che Luca possa sostenere gli esami in
un'unica giornata. Luca andrà agli esami con la “febbre” e prenderà la Licenza Media. In questa occasione la mamma mi sottolinea che Luca, quando ha questa sua febbre oltre 39°, 40° è stranamente fresco in fronte, non trema, non suda è solo profondamente astenico. Lo visito al domicilio una ennesima volta e chiedo a Luca di misurare la febbre in mia presenza, io predispongo il termometro (un termometro a mercurio, tradizionale) per la misurazione che avviene sotto i miei occhi, all'ascella. All'epoca
non sospettavo nulla. Dopo pochissimi minuti (forse solo un paio), Luca estrae da sotto l'ascella il termometro che rileva una temperatura a 40°.
Confesso di essere stata completamente spiazzata. Nella mia mente si fa strada l'idea che si tratti o di una febbre iatrogena, da metotrexate come ho letto in letteratura può accadere, o di una febbre centrale, psicogena….mi sento completamente impotente, smarrita.
Il giorno dopo la mamma mi segnala che ha fatto misurare la temperatura corporea interna al ragazzo, su consiglio del centro di riferimento per l'artrite reumatoide, e di aver constatato che era assolutamente normale.
La febbre di Luca era una febbre fittizia.
Ora nella mia mente tutto quadra, trattengo per me la lezione che questo paziente mi ha dato e offro alla mamma una nuova chiave di
lettura suggerendole di andare oltre la febbre o non febbre ma di porsi le domande: “perché Luca ha dovuto ricorrere a questo artificio, cosa lo disturba così tanto, quale disagio sottende una tale messa in scena protrattasi per 6 lunghi mesi?”
Rimane in me l'enorme curiosità di quale sia stato l'artificio attraverso il quale Luca è riuscito ad eludere la sorveglianza della mamma e le mie valutazioni cliniche così frequenti….ma questa è un'altra storia.





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A. Ometto. Luca, adolescente in crisi. Medico e Bambino pagine elettroniche 2007;10(2) https://www.medicoebambino.com/_febbre_esami_arto_astenia