Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Febbraio 2007 - Volume X - numero 2
M&B Pagine Elettroniche
Casi indimenticabili
Luca,
adolescente in crisi
Pediatra
di libera scelta, Provincia di Bergamo
Luca è
un ragazzo di 14 anni, ben sviluppato, dallo sguardo intenso, di
poche parole. È il primo di 4 fratelli; all'epoca dei
fatti frequenta con profitto la terza media, è molto
motivato e ci tiene particolarmente ad essere se non il migliore
della classe, certo ad avere buoni risultati scolastici.
Dall'età
di 2 anni è affetto da artrite reumatoide, insorta in
concomitanza con la terza vaccinazione obbligatoria. Questo fatto
ha suscitato nei genitori una forte rivendicazione nei confronti
dei sanitari per cui sento che il rapporto con questi genitori che
io conosco solo da un paio di anni, non è mai limpido,
bensì intriso di diffidenza e fortemente rivendicativo.
Comunque la patologia cronica di base è ben controllata
dalla terapia (metotrexate una somministrazione ogni 15 giorni) e
non sembra al momento causare problemi al ragazzo. Spesso si aiuta
nel cammino con una stampella, perché affetto da un
linfedema all'arto inferiore di destra che si riacutizza
(presentando dolor, rubor e calor al polpaccio e all'avampiede
destro con impotenza funzionale) in concomitanza di episodi
febbrili di faringotracheite (tali episodi risalgono a luglio e
agosto 2003, e poi ancora ad agosto e novembre 2004). Nell'aprile
del 2004, Luca riferisce un dolore acuto, intercostale che si
risolve spontaneamente (Ecocardiografia, ECG e Rx torace normali).
Arriviamo
a dicembre del 2004, l'epoca dei fatti di cui voglio raccontare:
durante le vacanze di Natale Luca ha un episodio febbrile che si
protrae per una settimana con profonda astenia; gli esami di
laboratorio evidenziano una Mononucleosi infettiva. Nel mese di
gennaio del 2005 in concomitanza con il rientro a scuola Luca ha
una ripresa della febbre che si trascina per 9 giorni, sembra non
rispondere ai comuni antipiretici (paracetamolo, ibuprofene); gli
esami di laboratorio sono normali e le colture da tampone faringeo
e delle urine sono negative. Si assiste a un viraggio degli EBNA
che mi fanno escludere la diagnosi di una mononucleosi cronica;
CMV, Toxo
e
rubeo negativi. Visito spesso Luca in questo periodo, al domicilio
e più raramente in ambulatorio, perché Luca si sente
astenico, molto provato da questa febbre e chiede di non spostarsi
da casa.
Lo
trovo spesso sdraiato sul divano del salotto di casa, a
televisione spenta, silenzioso. I miei esami obiettivi non
rilevano mai nulla di patologico. La febbre ricompare ancora alla
fine del mese di febbraio, questa volta con intensa cefalea
frontale che allarma moltissimo la madre di Luca, tanto da
indurmi, anche in assenza di segni clinici, ad eseguire in urgenza
una TC che risulta normale, senza segni di sinusite. In questa
occasione la febbre si protrae oltre 38°,per 22 giorni, con
astenia. Anche in questo episodio gli esami di laboratorio sono
normali. La frequenza scolastica viene a mancare se non per brevi
periodi e io constato che Luca ha un tono dell'umore basso ed
entra per così dire nei panni del ragazzo malato che viene
accudito costantemente dalla madre molto preoccupata per
l'andamento di questa febbre. Anche il padre è
preoccupato ed è spesso presente alle visite.
Ad
aprile ancora febbre che si protrae per 3 settimane. Proseguo
negli accertamenti alla ricerca di una possibile causa di questa
febbre. L' Rx torace e l' Eco addome sono normali. A metà
maggio Luca è afflitto dal suo solito dolore all'arto
inferiore destro con edema, questa volta senza rossore, ma
impotenza funzionale. Vedo Luca accompagnarsi sempre di più
con la stampella. Alla fine dello stesso mese riprende la febbre
oltre 39°.
A
quest'epoca dei fatti visitavo il ragazzo praticamente un giorno
si e un giorno no, alla accanita ricerca di un segno che gettasse
un po' di luce su questo caso per me incomprensibile. Gli esami
di laboratorio non aggiungevano nulla ai miei esami clinici se
non, ora lo dico a posteriori, l'evidenza della loro assoluta
normalità. Il dolore oramai continuo all'arto inf dx mi
induce a richiedere un Rx dell'arto con esito ovviamente
negativo. Arriviamo così in prossimità della fine
dell'anno scolastico e solo allora Luca esprime il suo
risentimento verso i professori che lo accusano di crogiolarsi in
questa sua febbre per non andare a scuola e per mancare le
verifiche che si fanno sempre più serrate in prossimità
degli esami. La febbre e l'astenia sembrano inficiare la sua
partecipazione agli esami, i professori non vogliono presentare
Luca agli esami ma la mamma ottiene sotto mia pressione che Luca
possa sostenere gli esami in
un'unica
giornata. Luca andrà agli esami con la “febbre” e
prenderà la Licenza Media. In questa occasione la mamma mi
sottolinea che Luca, quando ha questa sua febbre oltre 39°,
40° è stranamente fresco in fronte, non trema, non suda
è solo profondamente astenico. Lo visito al domicilio una
ennesima volta e chiedo a Luca di misurare la febbre in mia
presenza, io predispongo il termometro (un termometro a mercurio,
tradizionale) per la misurazione che avviene sotto i miei occhi,
all'ascella. All'epoca
non
sospettavo nulla. Dopo pochissimi minuti (forse solo un paio),
Luca estrae da sotto l'ascella il termometro che rileva una
temperatura a 40°.
Confesso
di essere stata completamente spiazzata. Nella mia mente si fa
strada l'idea che si tratti o di una febbre iatrogena, da
metotrexate come ho letto in letteratura può accadere, o di
una febbre centrale, psicogena….mi sento completamente
impotente, smarrita.
Il
giorno dopo la mamma mi segnala che ha fatto misurare la
temperatura corporea interna al ragazzo, su consiglio del centro
di riferimento per l'artrite reumatoide, e di aver constatato
che era assolutamente normale.
La
febbre di Luca era una febbre fittizia.
Ora
nella mia mente tutto quadra, trattengo per me la lezione che
questo paziente mi ha dato e offro alla mamma una nuova chiave di
lettura
suggerendole di andare oltre la febbre o non febbre ma di porsi le
domande: “perché Luca ha dovuto ricorrere a questo
artificio, cosa lo disturba così tanto, quale disagio
sottende una tale messa in scena protrattasi per 6 lunghi mesi?”
Rimane
in me l'enorme curiosità di quale sia stato l'artificio
attraverso il quale Luca è riuscito ad eludere la
sorveglianza della mamma e le mie valutazioni cliniche così
frequenti….ma questa è un'altra storia.
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