Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Gennaio 2005 - Volume VIII - numero 1
M&B Pagine Elettroniche
Pediatria per l'ospedale
Emofilia
A e B
2°
parte
Le
emofilie sono malattie ereditarie nelle quali viene a mancare uno dei
fattori della coagulazione: le più conosciute sono la emofilia
e la emofilia B, anche se la malattia di Willebrand è la più
frequente. I notevoli miglioramenti nella diagnosi e soprattutto lo
sviluppo di trattamenti sicuri ed efficaci, hanno permesso che i
soggetti che ne siano affetti, possano condurre una vita normale.
Rimangono da risolvere ancora problemi di grande importanza, come la
comparsa di complicazioni, particolarmente lo sviluppo di anticorpi
verso il fattore impiegato, che pertanto diviene inefficace, o la
comparsa di infezioni, trasmesse dal sangue o dai suoi derivati. Il
seminario di Bolton-Maggs PHB e Pasi KJ ci offre un aggiornamento
interessante e completo (Haemophilias A and B, Lancet 2003,
361:1801-09).
Non
esiste al giorno d'oggi una cura definitiva per le emofilie.
Lo scopo
principale del trattamento si basa sull'aumento della
concentrazione del fattore mancante, sufficiente per arrestare
sanguinamenti spontanei o traumatici o per ricorrere a interventi
chirurgici.
Nelle
forme lievi di emofilia A o di malattia di von Willebrandt può
risultare utile anche l'uso della desmopressina, un analogo
dell'ormone antidiuretico, che stimola la sintesi del fattore
deficiente della coagulazione. La maggior parte delle emofilie sono
trattate oggi a domicilio con l'uso di infusioni endovenose del
fattore mancante; raramente richiedono il ricovero in ospedale.
Il punto
chiave delle emofilie sono i ripetuti sanguinamenti a carico delle
articolazioni (anche una volta per settimana) e dei muscoli. I
sanguinamenti articolari sono estremamente dolorosi, perché il
sangue è fortemente irritante per la sinovia. Un trattamento
adeguato ferma il sanguinamento e limita il danno. Ma persisternti o
ricorrente sanguinamenti portano a ipertrofia della sinovia,
predispongono a ulteriori sanguinamenti e determinano un danno
progressivo della cartilagine e dell'osso articolare. Alla lunga si
arriva alle anchilosi, spesso in flessione o ad altre deformità
delle grandi articolazioni. L'associato deterioramento muscolare è
profondo e spesso i giovani adulti divenivano immobili e confinati su
una sedia a rotelle.
Non è
chiaro perché le articolari e i muscoli siano le sedi
preferite delle emorragie nelle emofilie.
Oggi non
ci si ricorda più che una volta la morte poteva giungere per
un taglio della lingua (anche a me è stato insegnato, oltre
cinquanta anni fa, in chirurgia generale a legare l'arteria
linguale, unico modo per permettere la sopravvivenza di questi
soggetti) o delle dita. Il trattamento efficace dell'emiofilia ha
avuto una ripercussione profonda sulla qualità di vita dei
soggetti con emofilia. Un vecchio ematologo con emofilia ha ricordato
che da giovane è stato in ospedale per 27 volte e che è
stato seguito da 17 dottori diversi nell'arco di 5 anni. Oggi un
bambino di 5 anni può non aver mai avuto un sanguinamento e
può condurre una vita normale con poche restrizioni. I fattori
plasmatici VIII e IX sono disponibili dal 1970; il pericolo della
trasmissione dell'HIV e dei virus delle epatiti si è ridotto
dal 1986, dal 1992 il fattore VIII viene oggi ottenuto con tecnica
DNBA ricombinante e dal 1999 il fattore IX. Il fattore VIII di terza
generazione è libero da proteine umane o animali.
Trattamento
a richiesta o trattamento continuo profilattico ?
Lo scopo
della profilassi è quello di impedire i sanguinamenti
spontanei articolari; oggi questa strategia è la regola per i
bambini,. La tecnica consiste in 3 somministrazioni alla settimana o
ogni due giorni nell'emofilia A e in due somministrazioni alla
settimana nell'emofilia B.
A questo
punto sorgono altre due domande: quando cominciare e quando smettere
?
Il
trattamento va iniziato fra i 12 e i 18 mesi, sempre secondo la
tolleranza del bambino e della famiglia, e sospesa dopo molti anni.
Non è utilizzabile, per il rischio infettivo o di trombosi, un
catetere venoso centrale.
Complicazioni
Le
epatiti B e C furono le prime a essere osservate (dagli anni 70), ma
nel 1981 venne descritta la possibilità che un soggetto
emofilico si infettase con HIV: nel Regno Unito vi furono altre 1.200
soggetti infettati con HIV per questa via. Nessun nuovo caso dopo il
1986.
La
seconda complicazione è rappresentata dallo sviluppo di
anticorpi verso il fattore infuso; questa evenienza di manifesta solo
nell'emofilia grave ed è più comune nella emofilia A
che nella B. Il rischio di sviluppare anticorpi è alto nei
soggetti che hanno praticato 20-100 trattamenti, con un prodotto o
con un altro. Nella maggior parte dei casi questa complicazione si
rende evidente nei bambini. I giovani emofiliaci sono monitorati
continuamente per scoprire lo sviluppo di inibitori; nel Regno Unito
il 6% dei soggetti con emofilia A possiede degli inibitori nel
proprio sangue. Il fattore VII ricombinante attivato è
efficace in sostituzione del fattore VIII, ma il suo uso è
limitato dal prezzo elevato.
Gli
inibitori possono essere eradicati con regimi di tolleranza immune,
mediante la somministrazione di infusioni regolari di concentrati del
fattore per lunghi periodi, a volte associati a immunosoppressione.
Il rapporto costo/efficacia è comunque favorevole.
Gli
anticorpi verso il fattore IX sono più rari e la risposta
all'immunotolleranza è meno buona. D'altra parte gli
anticorpi contro il fattore IX sono capaci d'indurre anafilassi.
Terapia
genica nell'anafilassi
L'emofilia
è una malattia ideale per l'applicazione della terapia
genica, perché spesso basta solo un aumento dell'1-2% della
funzione coagulante normale per non rendere necessaria la profilassi
e quindi nel permettere uno stile di vita adeguato all'età
del bambino.
Ancora
non si è giunti alla correzione della mutazione puntiforme
della proteina, ma viene seguita la strada più facile della
somministrazione dei geni normali dell'emofilia A e B.
Ancora i
tentativi sono numerosi, ma nessuno ha raggiunto l'obiettivo:
tuttavia l'emofilia rimane il primo obiettivo della terapia genica,
anche se oggi l'emofilia non è più una malattia che
metta in pericolo la vita, grazie alla terapia corrente, sicura ed
efficace.
Organizzazione
dei centri
Le
emofilie sono malattie rare, per cui richiedono un trattamento di
tipo specialistico. In tutti i Paesi esistono reti di centri
specializzati, fin dagli anni '60.
In Italia
esiste la Federazione delle Associazioni Emofilici onlus (
http://www.fedemo.it ) che coordina i vari centri, presenti in
tutte le principali città.
La
Federazione Mondiale delle Emofilie (http://www.wfh.org
) riporta che nel mondo vi sono più di 100.000 soggetti con
emofilia in 89 Paesi: la maggior parte dei questi soggetti non ha la
possibilità di ricevere un trattamento adeguato.
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