Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
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Occhio all'evidenza
E'
possibile trattare efficacemente con analgesici un bambino con dolore
addominale acuto senza modificare l'accuratezza diagnostica?
U.O
di Pediatria Ospedale San Giacomo Castelfranco Veneto (TV)
Indirizzo
per corrispondenza: dradzik@tiscali.it
A
Randomized Clinical Trial of analgesia in children with acute
abdominal pain
Domanda
Nei
bambini di età 5-18 anni con dolore addominale acuto l'uso
della morfina come analgesico è efficace nel ridurre il dolore
e non diminuisce l'accuratezza della diagnosi di appendicite acuta?
Metodi
Disegno:
Studio Clinico Randomizzato (SCR).
Occultamento
della lista: non vengono fornite informazioni.
Mascheramento:
lo studio è stato effettuato in doppio cieco (investigatori,
pazienti, valutatori degli eventi). Le siringhe sono state preparate
dalla farmacia dell'ospedale.
Periodo
di follow-up: 1 settimana.
Sede:
Il Pronto Soccorso del Dipartimento di Pediatria e la Divisione di
Chirurgia Pediatrica del Collegio Medico del Wisconsin, il
Dipartimento di Pediatria e la Divisione di Medicina d'Urgenza
dell'Ospedale Pediatrico dell'Università di Cincinnati,
USA.
Partecipanti
60
bambini di età 5-18 anni (maschi 48%, età media 11.8
anni), giunti al Pronto Soccorso con un dolore addominale acuto che
durava da non più di 5 giorni, di intensità pari a uno
score ≥ 5 valutato per mezzo di una scala analogica visuale (VAS),
che avevano avuto bisogno di un accesso venoso e della visita di
consulenza del chirurgo, richiesta dal pediatra del Pronto Soccorso.
Criteri di esclusione: pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg,
allergia alla morfina, sospetta gravidanza, anamnesi positiva per
precedente intervento chirurgico addominale, rifiuto di sottoporsi ad
analgesia, storia di anemia a cellule falciformi o di malattia
intestinale infiammatoria acuta o cronica, sospetta patologia biliare
o pancreatica (per eliminare qualsiasi influenza sullo sfintere di
Oddi).
Intervento
I
pazienti sono stati assegnati in modo random a ricevere per via ev: I
gruppo (n=29): morfina 0.1 mg/kg (max 10 mg); II gruppo (n=31):
placebo di soluzione fisiologica di volume equivalente. Ciascun
bambino veniva valutato clinicamente e in modo indipendente, sia dal
medico pediatra del Pronto Soccorso che dal chirurgo pediatra (I e II
anno di specialità) prima della terapia farmacologica e dopo
15-30 minuti dalla somministrazione dell'analgesico [(in queste
occasioni veniva formulata una diagnosi provvisoria scelta tra una
lista di possibili diagnosi chirurgiche (appendicite acuta non
perforata, perforata, occlusione intestinale) o mediche e misurato lo
score del dolore]. Il monitoraggio proseguiva durante tutta la
degenza ospedaliera per i pazienti ricoverati; a domicilio con una
telefonata nelle successive 48 ore e con un questionario completato 1
settimana dopo per coloro che erano stati inviati a casa.
Eventi
considerati
Gli
eventi primari valutati sono stati: le modificazioni dello score del
dolore (veniva utilizzata una scala centimetrata che riportava i
valori da 0 cm (nessun dolore) a 10 cm (dolore massimo) prima e dopo
15'-30' dall'infusione dell'analgesico, l'abilità
dei pediatri e dei chirurghi pediatra nel prevedere la necessità
(sensibilità) e la non necessità (specificità)
della laparotomia pre e post farmaco, l'accuratezza delle loro
diagnosi (numero di pazienti correttamente identificati per la
laparotomia + numero di pazienti correttamente identificati per la
non laparotomia/ numero totale), la frequenza di appendiciti acute
(semplici e perforate) e tardive diagnosticate.
Follow-up
dei pazienti
Tutti i
pazienti hanno completato lo studio e sono stati analizzati secondo
il principio “intention to treat”, nei rispettivi gruppi nei
quali erano stati randomizzati.
Principali
risultati
Solo il
5% dei bambini giunti al Pronto Soccorso ed arruolati nello studio
venne inviato subito a casa, dopo un' iniziale valutazione; nessuno
di questi pazienti è poi rientrato per essere operato.
Complessivamente il 73% è stato sottoposto a laparotomia nel
sospetto di appendicite acuta, dopo essere stato ricoverato; non è
stata trovata nessuna differenza statisticamente significativa nella
frequenza di diagnosi di appendiciti acute semplici o perforate e in
quella di diagnosi non chirurgiche, sottoposte a laparotomia fra il
gruppo che aveva assunto morfina e quello a cui era stato
somministrato placebo. Il gruppo attivo rispetto al placebo ha
presentato una riduzione significativamente maggiore dello score del
dolore (vedi Tabella). La somministrazione di
morfina non ha modificato invece, rispetto al placebo, l'accuratezza
e la sensibilità diagnostiche da parte dei pediatri e dei
chirurghi, mentre ha determinato un aumento della specificità
(che corrisponde alla capacità di indicare correttamente
coloro che non avevano bisogno della laparotomia): per i pediatri da
12,5% al 50% , per i chirurghi da 50% al 75%. Con l'uso della
morfina non sono stati segnalati effetti collaterali particolari (1
bambino ha avuto nausea, 1 bambino prurito).