È una tranquilla mattina in PS: qualche vomito, i soliti traumi, poi la calma, quella classica che precede l'evento della giornata… Alle 11:20 arriva un trasporto del 118.

Si tratta di Alberto, 16 anni, il cui problema, come sintetizza il medico dell'ambulanza, è la tachicardia. Il ragazzo già dal giorno precedente presentava malessere con cardiopalmo (sensazione di battito accelerato) e lieve difficoltà respiratoria.

Il medico dell'ambulanza aveva effettuato subito una striscia ECG, che ci mostra: come si può facilmente constatare, siamo di fronte a una tachicardia a complessi QRS stretti, con frequenza di 149 bpm: l'aspetto è compatibile sia con un flutter sia con una forma parossistica atriale o sinusale.

Il personale del 118, inoltre, aveva già eseguito il massaggio del seno carotideo e la manovra di Valsalva (manovre di stimolazione vagale) senza successo e senza alcuna modifica del quadro ECG, inoltre aveva posizionato un accesso venoso per l'infusione di liquidi (soluzione fisiologica).

All'arrivo al PS la PA è 142/92 e la FC continua a battere a 145/min.

La mamma ci racconta che da una settimana Alberto si sentiva fiacco, e da qualche giorno aveva una PA alta (150/90), essendosela fatta misurare per la sensazione di malessere; per di più 2 giorni prima Alberto era svenuto, con rapida ripresa in clinostatismo.

Il medico di turno esegue un ECG a 12 derivazioni che conferma il persistere della tachicardia, che non si modifica ripetendo la manovra di Valsalva e l'applicazione di ghiaccio al volto.

Si sente anche il cardiologo: per lui si tratta di tachicardia sinusale, possibile espressione di una sofferenza miocardica, e quindi consiglia altri accertamenti (valutazione della funzionalità tiroidea, elettroliti… e anche un ecocardiogramma).

Noi giovani dottori seguiamo con interesse l'evoluzione del caso e siamo concentrati soprattutto sulla ‘lettura' e l'interpretazione della strisce di ECG: sarà una tachicardia da tireotossicosi? O una sindrome da rientro (sindrome di WPW)…? Diverse sono le ipotesi che facciamo su questa “strana” tachicardia… l'aspetto, come detto sopra, è compatibile sia con un flutter con conduzione 3:1, sia con una forma parossistica atriale o sinusale.

Finalmente il medico di PS ha l'intuizione: guarda in faccia Alberto e immediatamente capisce il problema! Il ragazzo si presenta in discrete condizioni generali, ma è magro, con cute grigio-pallida, occhi alonati e infossati, tipica facies di un soggetto disidratato ed è leggermente polipnoico (FR: 42). Quindi scattano le domande essenziali che ancora non erano state fatte: “Hai avuto più sete del solito in quest'ultimo periodo? Vai più spesso a fare pipì? Sei dimagrito?”. Sì, sì, sì: sono le risposte che confermano il sospetto: Alberto nelle ultime settimane aveva avuto polidipsia con poliuria, ed era calato di peso, ben 6 kg in 1 settimana! Il destrostix viene effettuato immediatamente: glicemia 545 mg/dl!

Ora la diagnosi è semplice: chetoacidosi diabetica in diabete mellito tipo 1 all'esordio.

Subito viene effettuato un prelievo per specifici esami ematici da cui emerge un quadro di:

Si avvia trattamento con infusione di soluzione fisiologica in bolo rapido (1500 ml nella prima ora) e si controlla, alle 12:20, la glicemia che è scesa a 672 mg/dl, con una frequenza cardiaca che si mantiene elevata. Si prosegue con infusione di 500 ml/h di Ringer acetato con 7 U di insulina (0,1 U/kg) e Alberto viene affidato alle cure dei medici di reparto.

Durante la notte glicemia e frequenza cardiaca continuano a calare, parallelamente al riequilibrarsi della situazione metabolica.

La mattina successiva la glicemia è calata a 167 mg/dl e la frequenza cardiaca è tornata alla normalità con 85 bpm.

La facies di Alberto è finalmente tornata quella di un bel ragazzo di 16 anni!

Il caso di Alberto va ad aggiungersi ad altri, altrettanto interessanti, di presentazione insolita della chetoacidosi diabetica visti in PS. I nostri medici di PS non possono dimenticare:

1. il caso di Giulio, 5 anni, arriva in PS con un quadro di addome acuto, a tavola, e respiro di Kussmaul; si pensa a un problema chirurgico, ma gli esami preoperatori svelano un'iperglicemia.

2. il caso di Anna, 14 mesi, si presenta con febbre, tosse e dispnea con polipnea, interpretate inizialmente come sintomi di polmonite; dopo aver effettuato un RX del torace, risultato negativo, l'esame dirimente è stato l'emogasanalisi.

A noi aspiranti pediatri questo caso è sembrato indimenticabile e alla fine ecco cosa possiamo dire di aver imparato dalla storia di Alberto:

1. La chetoacidosi diabetica, che rappresenta una delle più frequenti cause di emergenza pediatrica, può esordire con manifestazioni estremamente variegate e ingannevoli e non tutte sono scritte sui libri!

2. Non bisogna concentrarsi solo sugli esami strumentali, ma è necessario sempre 'guardare' il paziente, facendo un'anamnesi e un esame obiettivo accurati.

3. Non ci si deve mai fermare alla prima apparenza: anche quando la strada è già stata segnata da altri, bisogna vagliare i fatti cum grano salis.