Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Giugno 2006 - Volume IX - numero 6
M&B Pagine Elettroniche
Occhio all'evidenza
Nei
bambini allattati al seno una dieta materna ipoallergenica riduce i
sintomi delle coliche
UO di
Pediatria Ospedale San Giacomo Castelfranco Veneto (TV)
Indirizzo
per corrispondenza: dradzik@tiscali.it
Domanda
Una dieta
materna a basso contenuto allergenico è efficace nel ridurre
l'intensità e la durata delle coliche nei bambini allattati
al seno <6 settimane di età?
Metodi
Disegno:Studio Clinico Randomizzato (SCR) con gruppo di controllo; la lista
di assegnazione dei trattamenti dietetici è stata creata e
fornita da uno specialista in statistica.
Occultamento
della lista: non viene fornito alcun particolare.
Mascheramento:
il trial è stato condotto in singolo cieco (gli
investigatori). Periodo di follow-up: 1 settimana.
Sede:
Centri di Pediatria di Comunità per bambini sani a Melbourne
(Australia).
Partecipanti:
107 bambini sani <6 settimane di vita (età media 5,7
settimane, range 2,9-8,6 settimane, maschi 64%), nati da gravidanza
singola con età gestazionale >37 settimane, anamnesi
perinatale nella norma (nessuna significativa complicanza ostetrica,
nessuna asfissia o infezione perinatale) ed esclusivamente allattati
al seno. L'89% di questi bambini presentava coliche, con
caratteristiche simili a quelle descritte da Wessel(1). Sono stati
esclusi i bambini le cui madri seguivano una dieta vegetariana
stretta (era consentita invece una dieta ovo-latto-vegetariana).
Intervento
Dopo due
giorni di osservazione, necessari per la valutazione dei parametri
basali, le madri dei bambini affetti da coliche sono state assegnate
in modo random a ricevere una dieta a basso contenuto allergenico
(n=53) o una dieta di controllo (n=54) da mantenere fino al 10°
giorno. Le donne che assumevano la dieta ipoallergenica dovevano
escludere tutti gli alimenti contenenti latte vaccino, soia, grano,
uova, arachidi, noci, pesce; la loro alimentazione prevedeva una
bevanda a base di latte di riso (500 ml/die), carne, verdure, frutta,
mais, riso e una supplementazione di calcio (1,2 g/die) e di pane a
base di riso. La dieta di controllo comprendeva tutti i cibi esclusi
dalla dieta ipoallergenica: le madri che seguivano questo regime
ricevevano X 7 giorni, giornalmente, una razione di 500 ml di un
misto di latte vaccino e soia in polvere, 1 porzione di arachidi, 1
di muesli a base di cioccolato e venivano invitate a mantenere il
loro abituale apporto di verdura, carne, riso e altri cereali.
Eventi
considerati
Gli
eventi primari considerati sono stati la percentuale di risposta alla
dieta, definita dal numero di bambini che presentavano una riduzione
≥25% del tempo di pianto/agitazione tra i giorni 1 e 2 (valutazione
basale) e 8 e 9 (termine del follow-up), riportato in minuti su di un
diario validato da precedenti studi(2,3); la media geometrica
espressa in minuti del tempo totale di pianto/agitazione nello stesso
periodo di osservazione. Gli eventi secondari erano rappresentati
dalla valutazione materna dell'efficacia della dieta sull'intensità
delle coliche del proprio figlio (espressa in categorie di
“miglioramento”, “situazione uguale” o “peggioramento”) e
dal giudizio materno sul livello di distress presentato dal bambino
(misurato attraverso una Scala Visuale Analogica progressiva di 10
cm).
Follow-up
dei pazienti
L'84%
dei pazienti ha completato lo studio; è stata eseguita
l'analisi dei dati secondo il principio “per protocollo”, con
il quale vengono presi in considerazione solo i soggetti che hanno
portato a termine lo studio.
Principali
risultati
Il gruppo
di bambini, le cui madri assumevano la dieta ipoallergenica, hanno
presentato al termine della settimana di follow-up, in percentuale
significativamente maggiore rispetto al gruppo di controllo, una
riduzione nella durata dei sintomi delle loro coliche e hanno pianto
per quasi 3 ore di meno. La valutazione soggettiva delle madri sulla
risposta al trattamento non è invece risultata
significativamente differente (vedi Tabella).
EVENTI | IPOALLERGENICA | CONTROLLO | IRB
(IC 95%) | NNT
(IC 95%) |
Bambini
che hanno presentato una riduzione ≥ 25% del tempo di agitazione
-pianto (%) | 74% | 37% | 100%
(da 31 a 205) | 3%
(da 2 a 6) |
DIFFERENZA | P | |||
Diminuizione
del tempo di pianto nelle ultime 48 ore (in min) | 274' | 102' | -172' | 0.028 |
Diminuizione
dello score del distress (valutato dalle madri secondo la Scala
Visuale Analogica (in cm) | 4,3 | 5,0 | 0,7
(da -0,43 a 1,78) | NS |
Abbreviazioni:
IRB =
Incremento Relativo del Beneficio (con Intervalli di Confidenza al
95%)
NNT =Number Needed To Treat (con IC 95%) calcolati dai dati
dell'articolo con il Programma Confidence Interval Analysis
vers 2.0.1.
Conclusioni
Una dieta
materna ipoallergenica è efficace nel ridurre le coliche nei
bambini allattati al seno.
Commento
Questo
studio dimostrerebbe l'efficacia di una dieta ipoallergenica
materna nel ridurre l'intensità delle coliche nei bambini
allattati al seno (quasi 3 ore di pianto in meno in un intervallo di
48 ore). Si tratta di un disturbo transitorio, ritenuto di natura non
organica caratterizzato da accessi parossistici di agitazione/pianto
che durano > 3 ore al giorno, per >3 giorni alla settimana, per
>3 settimane(1), ma particolarmente frequente, perché
interessa fino al 28% dei bambini del primo mese di vita e
disturbante per la famiglia. Una recente Revisione Sistematica (RS),
esaminando tutti gli studi randomizzati disponibili sulla
modificazione della dieta materna nelle coliche(4) aveva già
suggerito un possibile ruolo terapeutico di questo tipo di
intervento, anche se non era stato possibile trarre delle conclusioni
definitive a causa dei numerosi limiti metodologici dei lavori
inclusi. Rimangono però alcune perplessità riguardo la
validità esterna del trial che abbiamo esaminato(5): i suoi
risultati possono essere generalizzabili anche ad altri scenari? E in
particolare sono applicabili ai piccoli pazienti con coliche
infantili che siamo soliti visitare regolarmente nei nostri
ambulatori? In effetti sorge qualche dubbio che i pazienti arruolati
da Hill siano veramente rappresentativi della popolazione generale di
lattanti del primo mese di vita affetti da coliche: come si osserva
dalla Tabella 2 dell'articolo si trattava infatti di bambini affetti da
coliche particolarmente intense, perché piangevano e si
agitavano per circa 5 ore al giorno e con madri che riferivano in
alta percentuale (50%) una storia di atopia. Probabilmente quindi dei
bambini un poco “speciali”, un sottogruppo decisamente più
allergico di altri e perciò più portato a rispondere
positivamente a un a dieta ipoallergenica materna. Se così
fosse non potremmo generalizzare “tout court” i benefici ottenuti
in questo studio a tutti i pazienti con coliche infantili.
Altri punti che mi sembrano criticabili:
a) i
partecipanti sembrano sbilanciati in partenza per una caratteristica
“importante”: il gruppo di trattamento presentava infatti un'ora
giornaliera di pianto/agitazione in più del gruppo di
controllo;
b) lo
studio non è stato condotto in doppio cieco (le madri erano
infatti a conoscenza del tipo di dieta che conducevano e quindi le
loro valutazioni potevano essere facilmente influenzabili);
c) le
perdite al follow-up appaiono abbastanza elevate e non è stata
neanche eseguita l'analisi secondo il principio “intention to
treat” che tiene conto degli esiti di tutti i partecipanti nei
rispettivi gruppi di trattamento, indipendentemente se abbiano o meno
portato a termine lo studio, assunto o meno la terapia. In questi
casi il buon senso ci consiglia di essere prudenti e di eseguire
un'analisi dello scenario peggiore, in cui si ipotizza che i
pazienti esclusi e appartenenti al gruppo che ha ottenuto il
risultato migliore siano andati tutti male e che quelli esclusi e
appartenenti al gruppo che ha ottenuto il risultato peggiore siano
andati tutti bene. Applicando questo scenario il risultato perderebbe
purtroppo di significatività: IRB 32% (IC 95% da -5 a 83);
d) il
periodo di osservazione di una settimana sembra decisamente troppo
breve per consentire delle conclusioni definitive. Questo di Hill e
collaboratori(5) è il terzo SCR (Studio Clinico Randomizzato)
a prendere in considerazione il ruolo della dieta materna nelle
coliche infantili.
I due
precedenti(6,7) avevano riportato risultati contrastanti. Il primo,
condotto dallo stesso Hill(5) aveva randomizzato un gruppo di
bambini, per il 67% allattato al seno e in dieta materna
ipoallergenica (esclusione di latte, uova, grano e noci, nocciole e
arachidi) e per il 33% allattato artificialmente con un latte
ipoallergenico e un gruppo di controllo (allattati al seno e non) le
cui madri potevano assumere tutti gli alimenti, compreso il latte
vaccino. L'analisi combinata dimostrò come il gruppo in
dieta a basso contenuto di proteine allergeniche presentasse
significativamente, in misura percentualmente maggiore (NNT = 6), una
riduzione ≥25% delle coliche al termine di 8 giorni di follow-up,
senza differenze fra allattati al seno e artificialmente. Nel secondo
trial randomizzato(7) l'eliminazione del latte vaccino dalla dieta
materna non determinò invece alcun effetto significativo sui
sintomi, anche se questi risultarono più frequenti nei giorni
in cui le madri riferivano di aver mangiato della frutta o del
cioccolato. È interessante notare inoltre come la frequenza
delle coliche fosse più alta nei bambini di madri affette da
disordini atopici (eczema, asma, rinite allergica) nei giorni in cui
esse bevevano latte vaccino. A causa dello scarso numero di
partecipanti (20 vs 20) questo studio poteva non aver avuto però
sufficiente potere per mettere in evidenza delle differenze
significative.
Bibliografia
1. Wessel
M, Cobb J, Jackson E, Harris G, Detwiler A. Paroxysmal fussing in
infancy, sometimes called “colic”. Pediatrics 1954;14:421-35.
2. Hill
DJ, Menahem S, Hudson I. Charting
infant distress: an aid to defining colic. J Pediatr
1992;121:755-58.
3. Barr
RG, Kramer MS, Boisjoly C, Vey-White L, Pless IB. Parental
diary of infant cry and fuss behaviour. Arch Dis Child
1988;63:380-87.
4.
Garrison MM, Christakis DA. A
systematic review of treatments for infant colic. Pediatrics
2000;106:184-190.
5. Hill
DJ, Roy N, Heine RG, Hosking CS, Francis DE, Brown J, Speirs B,
Sadowsky J, Carlin JB. Effect
of a low-allergen maternal diet on colic among breastfed infants: a
randomized controlled trial. Pediatrics 2005;116:e709-e715.
6. Hill
DJ, Hudson IL, Sheffield LJ, Shelton MJ, Menahem S, Hosking CS. A
low allergen diet is a significant intervention in infantile colic:
results of a community-based study. J Allergy Clin Immunol
1995;96:886-92.
7. Evans
RW, Fergusson DM, Allardyce RA, Taylor B. Maternal
diet and infantile colic in breast-fed infants. Lancet
1981;1:1340-42.
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