Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
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Appunti di Terapia
I
chinolonici in età pediatrica
Membro
della Commissione Nazionale Vaccini
Indirizzo
per corrispondenza: bartolozzi@unifi.it
Il primo
chinolonico entrato nell'uso in medicina negli anni '60, come
agente antibatterico, è stato l'acido nalidixico; dopo di
questo sono state introdotte sul mercato altre generazioni di
chinolonici (Tabella 1), alcune delle quali
molto diffuse nella pratica clinica corrente.
Fluorochinoloni | Uso
negli adulti | Indicazioni
pediatriche (FDA) |
Prima
generazione
Acido
nalidixico | Limitato | Nessuno |
Seconda
generazione
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Enoxacina
Fleroxacina
Ofloxacina
Lomefloxacina
Norfloxacina | Diffuso
Diffuso
Limitato
Limitato
Limitato
Limitato
Limitato | Trattamento
postesposizione all'antrace per inalazione; infezioni delle vie
urinarie complicate
Nessuno
Nessuno
Nessuno
Nessuno
Nessuno
Nessuno |
Terza
generazione
Gatifloxacina
Gemifloxacina
Grepafloxacina
Sparfloxacina | Non
disponibile correntemente
Limitato
Sospeso
Sospeso | Nessuno |
Quarta
generazione
Moxifloxacina
Trovafloxacina | Diffusa
Sospesa | Nessuna |
Alcuni
fluorochinoloni non sono più disponibili e altri sono di uso
limitato. Al momento attuale la ciprofloxacina, la levofloxacina, la
gatifloxacina e la moxifloxacina sono i più diffusi nel
trattamento degli adulti. Nello studio dei fluorochinoloni venne
riscontrato inizialmente che essi colpivano la cartilagine negli
animali giovani, sviluppando delle artropatie. Sebbene la patogenesi
sia ancora sconosciuta, il rilievo di un'artropatia irreversibile
negli animali è stato rilevato con la maggior parte dei
fluorochinoloni. Il pericolo di un'artropatia nei bambini ha
limitato l'uso di questi farmaci in pediatria.
Tuttavia
esistono numerose pubblicazioni sul trattamento con flurochinolonici
nei bambini:
- Broncopolmoniti in fibrocistici, colonizzati con la Pseudomonas aeruginosa
- Infezioni complicate delle vie urinarie
- Otite media cronica purulenta, associata alla Pseudomonas aeruginosa
- Osteocondrite, attribuibile alla Pseudomonas aeruginosa
- Shigellosi
- Salmonellosi invasive
- Infezioni da Campylobacter jejuni
- Profilsssi durante i periodi di neutropenia
- Terapia empirica in soggetti febbrili
- Bambini neutropenici con cancro
- Pazienti con setticemia o meningite da gram-negativi multifarmaco-resistenti
- Malattie da micobatteri resistenti, in associazione ad altri farmaci
In tutti
questi bambini non sono state notate artropatie, uguali a quelle
riscontrate negli animali: se una manifestazione muscolo-scheletrica
è insorta, essa è sempre stata reversibile. Nonostante
le limitatissime indicazioni ufficiali all'uso dei fluorochinoloni
in pediatria (trattamento post-esposizione nell'antrace), le
prescrizioni in soggetti al di sotto dei 18 anni furono negli Stati
Uniti ben 520.000 nel 2002, di cui 13.800 per bambini da 2 a 6 anni e
2750 per bambini di età inferiore ai due anni (Committee on
Infectious Diseases. The use of systemic fluoroquinolones. Pediatrics
2006;118:1287-92).
La
resistenza ai fluorochinolonici
L'aumento
nell'uso dei fluorochinoloni a qualunque età ha portato a un
corrispondente aumento della resistenza batterica a questi farmaci.
Uno studio nei fibrocistici ha dimostrato che dopo 14 giorni di
trattamento la sensibilità della Pseudomonas aeruginosa era
diminuita dal 100% al 45%. La resistenza dello Streptococcus
pneumoniae è passata nell'arco di qualche anno dallo
0,3% al 6-12%. Parallelamente è stata dimostrata una
resistenza in aumento per altri batteri.
Artropatie
nei pazienti pediatrici
Nonostante
esistano dichiarazioni del contrario, i fluorochinoloni si associano
a eventi avversi muscolo-scheletrici nei bambini.
In
Francia la pefloxacina è stata largamente usata ed è
stato riscontrato che essa determina artralgie/artriti nei bambini e
negli adulti. Dopo 6 settimane di trattamento con ciprofloxacina per
infezioni delle vie urinarie complicate, il 9,3% dei bambini (31 su
335) presentarono eventi avversi muscolo-scheletrici, contro il 6%
nel gruppo controllo (23 su 349). In tutti i casi le manifestazioni
furono lievi e transitorie.
Raccomandazioni
L'uso
inappropriato dei fluorochinoloni in bambini o adulti è facile
si associ con un'aumentata resistenza batterica a questi farmaci.
L'uso
di un fluorochinolone in un bambino o adolescente può essere
giustificato in speciali circostanze, dopo aver accuratamente
vagliato il rischio e i benefici per il singolo paziente. Sebbene non
ci siano sicure evidenze che si sviluppino negli umani lesioni
articolari dovute ai fluorochinoloni, non si può escludere la
possibilità che di rado esse possano verificarsi.
Lecircostanze nelle quali i fluorochinoloni possono essere usati
sono:
- le infezioni causate da patogeni multi-resistenti che non hanno un'alternativa terapeutica sicura ed efficace
- l'impossibilità a un trattamento efficace per via parenterale e la non disponibilità di un altro farmaco efficace per via orale.
Gli usi
appropriati debbono essere limitati a:
- esposizione a un aerosol di Bacillus anthracis (evidenza III dellaTabella 2);
- infezioni delle vie urinarie dovute alla Pseudomonas aeruginosa o ad altri agenti multifarmaco-resistenti (evidenza II-2);
- otite media purulenta cronica od otite maligna esterna da Pseudomonas aeruginosa (evidenza II-3);
- Osteomielite acuta o cronica od osteocondrite, causata dalla Pseudomonas aeruginosa (da non usare per la prevenzione) (evidenza grado III);
- Peggioramento della situazione polmonare in pazienti con fibrosi cistica, colonizzati con la Pseudomonas aeruginosa che possono essere trattati in ambulatorio (evidenza II-2);
- Infezioni da micobatteri causate da agenti che si sappia siano suscettibili ai fluorochinoloni (evidenza grado III);
- Infezioni da gram negativi in pazienti immuno-compromessi, nei quali si desideri fare una terapia orale e sia presente resistenza per altri agenti alternativi (evidenza II-1);
- Infezioni dell'intestino, causate da Shigella, salmonella, Vibrio cholerae o C. jejuni multifarmaco-resistenti;
- Setticemia batterica documentata o meningite attribuibile a microrganismi con resistenza in vitro a farmaci riconosciuti utili, o in lattanti o bambini immunocompromessi nei quali la terapia parenterale con altri antibiotici sia fallita (evidenza III);
- Infezioni gravi attribuibili a patogeni fluorochinoloni-sensibili in bambini allergici, in modo pericoloso per la vita, a farmaci alternativi.
Grado | Evidenza |
I | Prova
ottenuta da almeno una ricerca controllata, randomizzata in modo
appropriato |
II-1 | Prova
ottenuta da prove ben disegnate senza randomizzazione |
II-2 | Prova
ottenuta da studi di coorte o caso controllo ben disegnati,
preferibilmente da più di un centro o da gruppi di ricerca |
II-3
| Prova
ottenuta da serie multiple con o senza l'intervento; risultati
drammatici in esperimenti non controllati (come i risultati del
trattamento con la penicillina nel 1940) possono essere
considerati come questo tipo di prova |
III | Opinioni
di autorità che meritano rispetto, che si basano su
esperienze cliniche, studi descrittivi e case report o report di
comitati di esperti. |
Considerazioni
personali
Dalla
lettura dell'articolo del Committee on Infectious Disease si
ha l'impressione che per gli estensori della pubblicazione sia più
importante limitare l'uso dei flurochinolinici nei bambini per
evitare l'induzione della resistenza agli antibiotici piuttosto che
per il pericolo di determinare una sofferenza articolare. Le
esperienze riportate sono numerossime, come altrettanto numerosi sono
i casi trattati: in un anno (il 2002) 520.000 prescrizioni in
soggetti al di sotto dei 18 anni, di cui una buona parte in bambini
di pochi anni: in nessun caso è stata rilevata una lesione
cronica permanente. Da tutte queste esperienze gli eventi avversi
articolari nei bambini e negli adolescenti sono risultati simili,
come incidenza e come gravità, a quelli riscontrati negli
adulti, per i quali la prescrizione dei fluorochinolonici non ha
alcuna limitazione.
Ma per i
bambini le limitazioni invece sono numerose e pesanti: la via libera
all'uso dei flurochinolonici riguarda soprattutto la Pseudomonas
aeruginosa e il Bacillus anthracis inalato per aerosol.
Una frase, che ho già riportato in precedenza, blocca sul
nascere qualsiasi tentativo di uso dei fluorochinoloni nei bambini e
negli adolescenti: “sebbene non ci siano sicure evidenze che si
sviluppino negli umani lesioni articolari dovute ai fluorochinoloni,
non si può escludere la possibilità che di rado esse
possano verificarsi”.
A chi
verrebbe in mente di usarli nei bambini dopo questa affermazione, in
situazioni diverse da quelle precedentemente ricordate?
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