I benefici dell'allattamento al seno per il bambino, la madre, la famiglia, il sistema sanitario e per la società sono tanti e così ben documentati, che la necessità di proteggerlo, promuoverlo e sostenerlo dovrebbe rappresentare una consapevolezza universalmente acquisita (1).

Promuovere l'allattamento al seno significa informare in maniera corretta tutte le donne in stato di gravidanza perché ne recepiscano i benefici e ne conoscano i principi, in modo che sia per tutte possibile fare una scelta veramente informata. Significa anche favorirne l'avvio subito dopo il parto, senza separare la madre dal neonato, e durante i primi giorni del puerperio. Lo strumento per promuovere, proteggere e sostenere l'avvio dell'allattamento nei punti nascita esiste ed è di provata efficacia: l'Iniziativa Ospedale Amico del Bambino dell'Unicef/Oms con i suoi 10 Passi per Allattare al Seno con Successo.

Le prime Raccomandazioni Italiane per l'assistenza alla madre in puerperio ed al neonato sono state pubblicate nel 2000 (2) seguite l'anno successivo dalle Raccomandazioni della Società Italiana di Neonatologia sull'allattamento materno (3) in risposta alla sollecitazione governativa di favorire l'applicazione dei modelli organizzativi più efficaci nel favorire l'allattamento al seno (4).

L'accordo tra Governo e regioni sui Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria del gennaio 2002 (5) fa specifico riferimento al D.M. 24.4.2000 “Progetto Obiettivo Materno Infantile” (6) che prevede tra i suoi obiettivi relativi al percorso nascita “di favorire avvicinamento e contatto puerpera e neonato (anche patologico), le dimissioni protette e precoci, la promozione dell'allattamento al seno, l'incremento della percentuale di allattamento precoce al seno (entro le 24 ore) e la verifica di iniziative di promozione della pratica dell'allattamento al seno oltre il 3° mese”. Il decreto ministeriale 500 del 6 aprile 1994 (7) é stato promulgato in applicazione del Codice Internazionale per la commercializzazione dei sostituti del latte materno (8), approvato dall'Assemblea Mondiale della Sanità nel 1981 e sottoscritto dall'Italia. Il DM 500 recepisce solo parzialmente le indicazioni del Codice, in particolare non proibisce la fornitura gratuita di latti artificiali e attrezzature ai punti nascita, né la sponsorizzazione e il contributo economico a manifestazioni scientifiche ed eventi formativi destinati agli operatori sanitari. Il recente DM 46/05 (9) ha ovviato in parte a queste discrepanze.

Le indagini sul percorso nascita condotte dall'ISTAT (10) e dall'Istituto Superiore di Sanità (ISS) dal 1996 al 2002 (11-13) hanno ripetutamente evidenziato l'universale attitudine positiva delle donne verso l'allattamento al seno a fronte di azioni di promozione e sostegno da parte dei servizi sanitari coinvolti nell'assistenza al percorso nascita non sempre appropriate.

Obiettivo di questo studio è analizzare i contenuti informativi dei cartellini di dimissione che vengono consegnati alle puerpere al momento della dimissione dai punti nascita.

Tra novembre 2003 e settembre 2004 sono stati raccolti 215 cartellini di dimissione rilasciati da 30 diversi punti nascita di Roma (tab.1). Tra febbraio e maggio 2005 ne sono stati raccolti altri 80 rilasciati da 25 punti nascita. I cartellini sono stati raccolti, in occasione della prima visita pediatrica di controllo dopo la dimissione ospedaliera, dai 31 pediatri di libera scelta di Roma che hanno aderito volontariamente allo studio. Sono stati inseriti nello studio tutti bambini a termine, di peso adeguato, che non avevano presentato distress respiratorio alla nascita o altri problemi neonatali nè hanno avuto bisogno di ricovero presso un reparto di patologia neonatale.

L'analisi dei dati presentata nel lavoro si riferisce al primo campione (n=215) da cui sono stati selezionati solo i 13 punti nascita di Roma di cui si disponeva di almeno 5 cartellini per un totale di 188 cartellini di dimissione pari allo 0,8% dei nati. L'analisi dei contenuti ha riguardato sia le informazioni stampate sia quelle aggiunte a mano ( tab.2). I cartellini del secondo campione (n=80) raccolto nel 2005 sono stati analizzati per verificare eventuali modificazioni delle sole informazioni stampate, perché l'esiguità dei cartellini per punto nascita non permetteva un'analisi comparata con il primo campione.

Le strutture prese in esame nell'analisi sono 13 e coprono il 71% dei nati nella città di Roma e rispettivamente il 67% dei punti nascita pubblici e il 18% di quelli privati. Nel dettaglio sono rappresentati 5 degli 8 ospedali pubblici, 2 dei 3 ospedali universitari, 3 dei 4 ospedali classificati, 3 delle 7 case di cura private accreditate e nessuna delle 10 case di cura private non accreditate. In tabella 1 sono riportati i punti nascita presi in esame per tipologia, numero di nati vivi nel 2002 e numero di cartellini esaminati.

La codifica dei dati è stata effettuata utilizzando la griglia di rilevazione riportata in

tabella 2: la raccomandazione di allattare al seno è sempre presente, quindi abbiamo distinto la raccomandazione dalle

Il 100% dei cartellini riporta la raccomandazione di allattare al seno e contiene informazioni stampate sull'allattamento al seno.

Il 95% dei cartellini contiene anche informazioni sull'allattamento artificiale che nell'84% dei casi sono stampate.

Il 61% dei cartellini contiene una prescrizione di latte artificiale che nella totalità dei casi non è stampata, ma scritta a mano da parte di un operatore sanitario.

In base ai criteri descritti nella sezione dei metodi le informazioni sull'allattamento al seno contenute nei cartellini sono risultate corrette nel 33% e non corrette nel 67% dei cartellini di dimissione.

La modalità di allattamento a richiesta raccomandata dall'OMS e dalla Società Italiana di Neonatologia (SIN) viene riportata solo nel 31% dei cartellini di dimissione, il 14% riporta il consiglio di allattare rispettando un orario prestabilito per le poppate e il 55% dei cartellini riporta, in maniera estremamente contraddittoria, entrambe le possibilità. Il 36% del totale dei cartellini riporta uno schema orario delle poppate ed il 43% informazioni sulla durata consigliata delle poppate.

L'80% dei cartellini di dimissione contiene indicazioni di una crescita ponderale settimanale minima del neonato superiore ai 150 g. e nel 51% dei casi vengono consigliate restrizioni dietetiche alle mamme che allattano.

L'11% dei cartellini contiene informazioni stampate circa la posizione raccomandata nel sonno per la prevenzione della SIDS.

La tab.3 descrive sinteticamente le frequenze percentuali delle informazioni stampate sui cartellini di dimissione.

Oltre il 50% dei cartellini analizzati è ambivalente nelle informazioni riportate. Si ricorda che il latte materno è il più adatto per il neonato, ma poco dopo si suggerisce di proporre un'aggiunta di latte artificiale nel caso il primo fosse insufficiente. Si consiglia l'allattamento a richiesta, ma nello stesso cartellino si suggerisce un orario scritto e un numero di poppate che prevede l'uso dell'orologio, talvolta si suggeriscono grammature di latte materno che richiedono l'uso della bilancia e si consiglia la durata delle poppate “in minuti per parte”.

Sul totale dei punti nascita coinvolti nello studio solo 2 non riportano mai la prescrizione di latte artificiale mentre 6 la riportano sempre.

Inoltre, possiamo commentare alcuni aspetti qualitativi che non rientrano nella griglia di valutazione, ma sono espressione di mancata attenzione globale al problema:

1) La presenza costante della frase prestampata “aggiunta di latte artificiale nel caso il latte materno sia insufficiente”

2) La assenza assoluta di "informazioni sulle posizioni per l'allattamento e sulle modalità di attacco al seno"

3) Alcuni cartellini riportano raccomandazioni inopportune sul trattamento dei capezzoli e limitazioni riguardo la dieta delle mamme.

4) Nei cartellini analizzati mancano inoltre informazioni sui servizi territoriali per il sostegno all'allattamento materno e la presa in carico in caso di difficoltà. Nessuno dei cartellini fornisce alle madri un riferimento a cui rivolgersi per il sostegno all'allattamento al seno nel primo anno di vita del bambino (consultorio familiare, gruppi di sostegno da mamma a mamma, counselling telefonico, ecc).

L'unico cartellino di dimissione rispettoso in toto delle raccomandazioni OMS/UNICEF è quello distribuito nel 2005 da una casa di cura accreditata che nello stesso anno è stata certificata come “ospedale amico del bambino”. Il cartellino risulta modificato rispetto a quello dell'anno precedente che conteneva alcune informazioni inappropriate, perchè è naturale che queste siano, se non esaustive, almeno coerenti con la pratica in atto.

Al contrario, la disamina dei contenuti informativi stampati negli altri cartellini raccolti nel secondo campione del 2005, non ha evidenziato sostanziali modifiche rispetto a quanto osservato nel campione precedente.

L'OMS e L'UNICEF ritengono che, tra i tanti fattori che influenzano il normale approccio e proseguimento dell'allattamento al seno, le pratiche di assistenza sanitaria, in particolare quelle relative al sostegno delle madri e dei neonati, si rivelino uno dei mezzi più promettenti per aumentare la diffusione e la durata dell'allattamento al seno. Il tempo che le madri e i neonati trascorrono in ospedale o in clinica dopo un parto normale varia ampiamente: da 12-24 ore in alcuni casi fino a 2-7 giorni in altri. Al momento della dimissione, l'allattamento può non essere stato ancora ben avviato o addirittura del tutto iniziato. É quindi importante che la madre lasci l'ospedale o la clinica con una visione chiara e serena di quello che dovrebbe fare per allattare con successo al seno il proprio bambino (1).

La Regione Lazio nel suo piano sanitario 2002-2004 e con la delibera DGR n. 1741 del 20 dicembre 2002 ha voluto impegnarsi in un programma di promozione dell'allattamento al seno (14) e intende creare una rete regionale di ospedali “Amici dei Bambini”. Probabilmente è troppo presto per vedere dei cambiamenti radicali. Siamo consapevoli che il cartellino di dimissione è solo uno, e sicuramente non il più importante, strumento per sostenere le mamme nell'allattamento al seno; tuttavia esso rappresenta per le migliaia di donne che partoriscono a Roma (oltre 32.000, dati 2002) l'unica informativa scritta rilasciata dal punto nascita. I nostri dati confermano purtroppo uno studio analogo svolto ormai 7 anni fa (15), in cui si evidenziava come “i consigli scritti rilasciati dai punti nascita e destinati a decine di migliaia di genitori a Roma non sono coerenti con le raccomandazioni dei grandi organismi internazionali destinati alla promozione dell'allattamento al seno”. Il Rapporto congiunto OMS/UNICEF indica che al momento della dimissione dall'ospedale o dalla clinica, le madri dovrebbero ricevere precise informazioni sulla fisiologia e sulle modalità della lattazione in modo da acquistare sicurezza nell'effettuare l'allattamento al seno. Dovrebbero essere informate sull'eventuale esistenza di gruppi di sostegno che le aiutino in questa scelta e, se necessario, esservi indirizzate. Dovrebbero ricevere informazioni sull'alimentazione durante l'allattamento e infine stabilire visite di controllo personale e del neonato (1). Pertanto riteniamo opportuno sottolineare l'importanza che tutti i messaggi in esso contenuti siano chiari, completi, corretti e coerenti con le evidenze scientifiche e con le informazioni che le puerpere ricevono verbalmente durante l'assistenza prenatale, intra-partum e post-partum, per prevenire parte delle difficoltà riferite dalle donne dopo la dimissione ospedaliera (13) e facilitare l'accesso alle strutture territoriali deputate alle presa in carico di tali problemi. Una formazione coordinata ospedale territorio è indispensabile.

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