La salute orale è parte integrante della salute e del benessere generale di una popolazione. Il periodico monitoraggio degli indicatori di salute orale rientra tra i compiti della pediatria di comunità. In Italia la media dei denti decidui cariati, mancanti o otturati per carie a sei anni (“dmft” scritto con lettere minuscole) è passata dal 5.6% nel 1979 al 2.2% nel 1991 (1). Questo importante miglioramento è dovuto, in parte, all'introduzione del fluoro nei dentifrici (2-5) e in parte al miglioramento di fattori socioeconomici (6).

Gli studi epidemiologici svolti nelle diverse regioni d'Italia sono difficilmente confrontabili tra loro per la varietà degli indicatori impiegati e delle fasce di età indagate (Tabella 1). Tuttavia i dati complessivi indicano che in questi anni, il valore di prevalenza della carie all'inizio della scuola elementare si colloca attorno al 30% mentre quello nelle scuole medie tra il 47e il 62%. La distribuzione della patologia orale nelle tre aree geografiche del Paese (Nord, Centro, Sud e Isole) non indica apprezzabili variazioni.

Nonostante la sensibile riduzione della prevalenza di carie, questa patologia, insieme alla malattia parodontale continua a rappresentare uno dei maggiori problemi di salute pubblica nel nostro Paese. Numerosi studi inoltre hanno identificato la presenza di un sottogruppo di soggetti “ad alto rischio di carie” ed “a limitato utilizzo dei servizi preventivi” appartenenti alle fasce più svantaggiate della popolazione (10,12,16-19).

Sul versante delle cure, i dati indicano che la spesa per cure dentarie rappresenta una buona parte della spesa sanitaria e grava quasi completamente sul bilancio delle famiglie. La spesa annuale media per cure odontoiatriche per famiglia nel 2002 è stata pari a 740 Euro e mediamente si è speso più al Sud rispetto alle altre zone del Paese (20). Nel 2000 la spesa annuale media per famiglia è stata di 673.089 £ su una spesa sanitaria totale per famiglia di 2.046.193 £, comprendente oltre alle spese odontoiatriche i ricoveri, le visite mediche, le analisi cliniche e gli esami, gli occhiali e i farmaci. (21). Nel 1994 gli italiani hanno speso per cure odontoiatriche 6.750 miliardi di lire (1.200 il SSN e 5.500 i cittadini) pari al 15% della spesa sanitaria nazionale (22). I servizi odontoiatrici sono caratterizzati da un alto livello specialistico e da un prevalente orientamento alle cure e, come già segnalato in letteratura, l'approccio “specialistico” da solo non sembra in grado di soddisfare la domanda di tipo preventivo di tutta la popolazione pediatrica (6,23,24).

Obiettivi di questo studio sono stati quelli di:

1. monitorare gli indici DMFT e dmft della popolazione pediatrica;

2. monitorare l'indice parodontale di comunità e la necessità di trattamento;

3. valutare il grado di disuguaglianza nella salute orale della popolazione, attraverso la stima di un nuovo indicatore, il “Significant Caries Index”;

4. definire la necessità di un intervento di prevenzione nell'area sud est di Milano.

Nel presente lavoro abbiamo indagato lo stato della salute orale in un campione di scolari di I elementare (6 anni) e di studenti di II media (12 anni) in 46 comuni del hinterland milanese, un'area a bassa concentrazione di fluoro nelle acque.

Il campione è stato estratto col metodo del campionamento “Casuale Semplice". Sono stati studiati 337 bambini di 6 anni e 338 ragazzi di 12 anni scelti a caso dagli elenchi nominali degli studenti di tutte le scuole pubbliche e private del territorio dell'ASL della provincia di Milano 2. Tutti i bambini di I elementare (4875) ed i ragazzi di II media (4887) sono stati numerati. Tra questi sono stati estratti 337 soggetti di 6 anni e 338 di dodici, individuati dai numeri casuali ottenuti con la funzione “Casuale” del programma Microsoft Excel 2000™. Nel caso uno studente fosse stato assente il giorno dell'esame clinico veniva sostituito da quello seguente per ordine di numerazione.

La numerosità del campione è stata stabilita ad un livello di confidenza del 95% ed una potenza dell'80%, utilizzando il programma EPI Info 2000 (25).

Prima di procedere all'indagine e' stata richiesta l'autorizzazione dei direttori delle scuole e dei genitori degli alunni. Hanno rifiutato di partecipare allo studio solo tre alunni di 6 anni, pari all'1% del campione per quella fascia d'età. Le variabili studiate per definire lo stato della salute orale sono quelle indicate nella scheda di rilevazione dell'OMS (26). Quelle pertinenti allo stato della dentatura sono la presenza di: carie, otturazione con carie, otturazione senza carie, dente mancante per carie e dente mancante per altro motivo. Quelle relative alla salute parodontale sono la presenza di: gengive sane, gengive sanguinanti, tartaro. Per il gruppo di dodicenni sono state rilevate altre variabili tra cui quelle relative alla scolarità dei genitori. Gli indici elaborati all'interno dello studio sono così definiti:

Gli esaminatori erano quattro operatori sanitari esperti addestrati presso il “Centro di Collaborazione dell'OMS per l'Epidemiologia e l'Odontoiatria di Comunità” presso la cattedra di Odontoiatria dell'Università di Milano. L'esame clinico della cavità orale è stato condotto nelle sale mediche di ciascuna scuola, con l'ausilio di una sorgente luminosa, uno specchietto ed uno specillo sterile.

Poiché le rilevazioni sono state condotte, a seconda dei distretti, da quattro diversi operatori sanitari, è stato misurato il valore di “Concordanza inter-esaminatore”. Questo è stato valutato al di fuori della rilevazione principale, confrontando il giudizio dato da ciascun esaminatore, separatamente, ad un campione di 25 studenti valutati in successione da tutti e quattro gli esaminatori. Il valore di concordanza (test K) è stato calcolato secondo il metodo indicato da Fleiss J. (27) ed è risultato K = 0.77, valore di concordanza dei giudizi definito “buono”.

A sei anni 226 bambini su 337 sono esenti da carie (67%). L'indice dmft (media dei denti decidui con patologia cariosa per soggetto) è 0,92, mentre il DMFT (media dei denti permanenti con patologia cariosa per soggetto) è 0,18 (Tabella 2). Non è presente alcuna differenza significativa degli indici di carie tra i due generi. La maggior parte delle carie non è stata curata né sui denti decidui (273 su 310; 88%) né sui permanenti (51 su 61; 84%). Lo stato di salute parodontale “buono” (CPI=0) è presente nella maggior parte dei bambini di sei anni (284 su 335; 85%) (Tabella 3). L'indice CPI=1 segnala la presenza di sanguinamento per gengivite in 9 su 335 bambini (3%) e presenza di tartaro (CPI = 2) in 42 su 335 (13%) (Grafico 1).

A 12 anni i soggetti esenti da carie sono 156 su 338 (46%). L'indice DMFT è uguale a 1,5 e la maggior parte delle carie riscontrate (306 su 514; 60%) non è stata curata. Non è presente alcuna differenza significativa degli indici di carie tra i due generi. Lo stato di salute parodontale “buono” (CPI=0) è presente in 184 su 338 (54%) dei dodicenni. I ragazzi con CPI=1 sono 58 su 338 (17%) e quelli con CPI = 2 sono 96 su 338 (28%) (Tabella 3).

Il confronto degli indicatori di carie nelle due classi d'età evidenzia una significativa diminuzione dei soggetti liberi da carie a 12 anni rispetto a quelli a 6 anni. In modo inverso si osserva un aumento del DMFT all'età di 12 anni rispetto al dmft a 6. Per quanto riguarda la patologia parodontale si osserva un aumento significativo delle gengiviti e della presenza di tartaro a 12 anni rispetto a 6. (Tabella 3 e Grafico 1).

NelGrafico 2, è rappresentata la “necessità di trattamento” nelle due fasce d'età suddivise per genere. Si può notare come la necessità di trattamento per gengivite e tartaro a 12 anni sia maggiore nei ragazzi rispetto alle ragazze; questa differenza tuttavia non raggiunge il livello di significatività statistica.

L'indice “SiC” è stato calcolato a 6 e 12 anni ed è risultato rispettivamente 3,3 (IC 95% 2.8 - 3.8) e 4 (IC 95% 3.7 - 4.4). Nel Grafico 3 è illustrata la distribuzione di frequenza della carie nei ragazzi di 12 anni. In ordinata è rappresentato il numero di denti con patologia cariosa per soggetto. In ascissa sono i soggetti appartenenti al campione. Si può osservare come nella parte destra del grafico si concentrino i soggetti con maggior numero di carie. In questo terzo della popolazione si concentra l'83% delle carie totali.

Nella classe d'età dei dodicenni abbiamo svolto un'analisi utilizzando la variabile indipendente “scolarità del genitore” come indicatore “by proxy” del livello socioculturale della famiglia e confrontandola con la “presenza di carie nel figlio”. A questo scopo abbiamo suddiviso il campione a seconda che il genitore avesse frequenza limitata alla scuola dell'obbligo o avesse conseguito un diploma di scuola superiore. Si è così evidenziata un'associazione tra “scuola dell'obbligo paterna” e “presenza di carie nel figlio”. Applicando il test Chi quadro l'associazione è risultata statisticamente significativa (P < 0,001).

Gli obiettivi di salute orale dell'OMS per il 2010 prevedono che a 6 anni il 90% dei bambini sia libero da carie e che a 12 anni il DMFT non sia superiore a 1. Per il 2015 il SiC a 12 anni dovrebbe essere inferiore a 3 (28). La presente indagine indica che questi obiettivi sono validi anche nella nostra popolazione. Lo studio non ha evidenziato differenze di patologia tra i due generi anche se potrebbe esserci un maggior bisogno di igiene orale e ablazione di tartaro nei ragazzi rispetto alle loro compagne di classe. La necessità di trattamento TN=1 evidenzia un bisogno di migliore igiene orale che può essere soddisfatto attraverso interventi di educazione sanitaria, TN=2 rappresenta invece un bisogno di ablazione del tartaro che deve essere effettuata attraverso un intervento specialistico. In particolare, i dati confermano la presenza di una maggior prevalenza della patologia cariosa e parodontale a 12 anni rispetto ai 6. Questo dato letto insieme alla comparsa a questa età della dentizione permanente, indica come interventi di educazione sanitaria debbano essere intrapresi precocemente e mantenuti nel tempo (29). In particolare sono importanti gli interventi educativi rivolti ad un minor consumo di dolci e bevande zuccherate, ad una miglior igiene orale, ad un miglior utilizzo del fluoro e dei servizi odontoiatrici primari per l'ablazione del tartaro, la sigillatura e la cura precoce delle carie (8, 10, 18, 30, 32, 33, 34, 35).

Anche nella nostra popolazione, il rischio carie sembra essere aumentato nella fascia economicamente più svantaggiata. Questo è indicato dalla maggior presenza di carie nei figli di genitore con scolarità limitata alla scuola dell'obbligo e potrebbe indicare minor prevenzione e maggior difficoltà di accesso ai servizi.

Il SiC è un indicatore relativamente nuovo e gioca un importante ruolo soprattutto nella “diagnosi di comunità”. Esso segnala l'esistenza di uno o più sottogruppi ad alto rischio e indica la necessità di identificarli per attuare un programma di prevenzione selettivo (36, 37).

A questo sottogruppo è necessario dedicare maggiori sforzi in ambito preventivo.

Il Pediatra di famiglia è certamente la figura più adatta ad identificare questi bambini: conosce le famiglie dei suoi assistiti e può avvalersi anche di strumenti specifici per lo screening. Uno di questi è il “Caries-risk Assessment Tool” (CAT) recentemente proposto dall'Accademia Americana di Odontoiatria Pediatrica (AAPD), semplificato nella tabella 4. (38).

Per utilizzare questo strumento il pediatra deve visualizzare adeguatamente la bocca del bambino e avere accesso alle informazioni anamnestiche per poter valutare le tre componenti del rischio: circostanze cliniche, caratteristiche ambientali e stato generale di salute. Il livello di rischio di un bambino è determinato dalla presenza di anche una sola variabile nella categoria più alta.

Per contribuire al miglioramento della salute orale è necessario promuovere un'azione integrata tra Pediatra di Famiglia (PLS), Pediatra di Comunità (PdC) e Insegnanti che concentri l'attenzione nei confronti dei soggetti a maggior rischio (39, 40).

Il PLS dovrebbe includere la valutazione del rischio di carie nei bilanci di salute a partire dall'età di circa sei mesi (bilanci N° 4, 6, 7, 8, 9, 10). In caso di riscontro di rischio moderato o elevato il bambino dovrebbe essere incluso in un programma di intervento odontoiatrico facilitato (41, 42). Uno strumento a disposizione per la valutazione del rischio è il CAT. Questo strumento può essere impiegato anche successivamente alla prima valutazione per monitorare l'evoluzione dei fattori di rischio e l'efficacia dell'intervento effettuato.

Il PdC dovrebbe misurare periodicamente gli indicatori di salute orale e diffonderne i risultati alle altre figure professionali del territorio. Per finalità di raffronto, sarebbe opportuno che la rilevazione dei dati si svolgesse a scadenze fisse in tutte le regioni d'Italia e utilizzasse gli indicatori suggeriti negli obiettivi dell'OMS. Il PdC dovrebbe promuovere attività di educazione alla salute orale e definire “percorsi di formazione” con gli insegnanti delle scuole in cui simili iniziative non sono presenti (43). La collaborazione della scuola ad interventi di educazione sanitaria appare di fondamentale importanza per il contributo che essa può dare a colmare il divario di conoscenze e abilità esistenti all'interno dei gruppi a rischio. Essa infatti rivolge il suo intervento a tutta la popolazione infantile e, ove opportunamente supportata dai servizi sociosanitari, potrebbe rivolgere un'attenzione maggiore ai soggetti più a rischio (44).

Infine sarebbe opportuno che le ASL o le Aziende Ospedaliere attivassero ambulatori di odontoiatria infantile, convenzionati col SSN, dimensionati in base alla stima del bisogno di cure specialistiche “a bassa tecnologia” (ablazione tartaro, sigillatura dei solchi, cura precoce della carie) (2) e permettessero l'accesso facilitato dei soggetti appartenenti alle categorie a maggior rischio.