Aprile 2005 - Volume VIII - numero 4

M&B Pagine Elettroniche

Il punto su

• ADRENALINA

• STEROIDI

• BETA -2 STIMOLANTI
• SOLUZIONE IPERTONICA
• FISIOTERAPIA TORACICA

• RIBAVIRINA
• IMMUNOGLOBULINE

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• Età: Sono inclusi i pazienti con età inferiore ai 2 anni. Si tratta di un limite che stà nei criteri clinici che definiscono "un bambino con bronchiolite" e che negli anni hanno determinato molta confusione nella valutazione dei risultati dei RCT rispetto alle varie terapie proposte.
• La "vera bronchiolite" è una malattia virale quasi sempre dovuta al virus respiratorio sinciziale (VRS) che riguarda il bambino piccolo (<6 mesi). Volendo essere più larghi in una definizione di bronchiolite possiamo considerare anche i lattanti sino a 12 mesi di vita (con qualche riserva), ma sopra l'anno di vita parliamo di una altra malattia (le bronchiti asmatiformi). Nel bambino più grande la presenza di muscolo peribronchiale favorisce il broncospamo e per tale ragione si ritiene più utile l'effetto beta-stimolante. In pratica l'impressione è che per anni si è valutata l'efficacia di farmaci per la terapia di condizioni cliniche molto diverse per patogenesi, danno polmonare e storia clinica.
• “First time wheezer” e “ recurrent wheezer”: la distinzione tra queste due popolazioni è sostenuta da molti autori, è appare inopportuno unificare le due categorie.
• Distinzione tra pazienti inpatient ed outpatient: Non è chiaro il significato di questa distinzione. Le due categorie potrebbero rappresentare un “proxi” per la severità di malattia, o i bambini ricoverati potrebbero essere più resistenti al trattamento. E' possibile tuttavia anche che le due popolazioni non siano veramente distinte, e che la loro distinzione a priori sia confondente.

• Numero di somministrazioni di adrenalina: sono molto variabili da studio a studio. Alcuni studi hanno valutato la durata dell'ospedalizzazione dopo 1 od al massimo 3 aeresol con adrenalina, mentre dall'adrenalina ci attendiamo un effetto sintomatico e short-lived.
• Dosi di adrenalina: le dosi di adrenalina utilizzate sono molto variabili tra studi (da 0.1 a 2 mg/kg), una distinzione sarebbe utile in tal senso. Tuttavia in uno dei trial più adeguati per numerosità e definizione della popolazione inclusa (NEJM 2003), una dose di adrenalina alta (4 ml di adrenalina al 1% in b<12 mesi), risulta comunque inefficace nel ridurre la FR e lo score clinico a 30 e 60 min (vedi dopo).

• Score clinico: una buona scala di score clinico dovrebbe essere informativa e riproducibile. Per almeno 4 RCT esiste il bias di scale d Score clinico non validate/non definite, mentre per essere meta-analizzati i punteggi clinici dovrebbero almeno avere la stessa qualità.

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• Tempo di arruolamento dei pazienti: i pazienti sono stati assegnati al trattamento entro 24 ore dall'ammissione, non direttamente in pronto soccorso
• Età: studi precedenti, anche se di minori dimensioni, hanno dimostrato maggiore efficacia dell'adrenalina in pazienti < 6 mesi, con riduzione della FR, score clinico, e tempi di ospedalizzazione. (Sanchez I, et al V. Effect of racemic epinephrine and salbutamol on clinical score and pulmonary mechanics in infants with bronchiolitis. J Pediatr 1993;122:145-151- Bertrand P et al. Efficacy of nebulized epinephrine versus salbutamol in hospitalized infants with bronchiolitis. Pediatr Pulmonol 2001;31:284-288)
• Durata del trattamento: l'effetto atteso dell'adrenalina è sintomatico e a breve termine, ovvero ci attendiamo che allievi il quadro clinico, ma non alteri necessariamente la storia naturale della malattia nel senso di durata della stessa. La scelta, fatta a priori dagli autori, di scegliere un “outcome forte” per misurare l'efficacia di un “ pacchetto” di tre aereosol vuole proprio dimostrare l'assenza di un miglioramento clinico sostanziale nel bambini trattati, ma rimane discutibile. Da valutare l'efficacia di più aerosol seriati a minore distanza.

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