Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Dicembre 2007 - Volume X - numero 10
M&B Pagine Elettroniche
Occhio all'evidenza
Analisi
critica delle linee guida sull'uso dei distanziatori nell'asma
bronchiale infantile
UO
di Pediatria Ospedale San Giacomo Castelfranco Veneto (TV)
Indirizzo
per corrispondenza: dradzik@tiscali.it
Numerose
Linee Guida sull'asma bronchiale sono state prodotte nel corso
degli anni sia a livello nazionale, che internazionale, ma solo 2
sono esclusivamente dedicate all'uso dei device.
- National Institute for Clinical Excellence (NICE), UK, 2000
- The National Coordinating Centre for Health and Technology Assessment (NCCHTA)/ Università di Southampton. UK, 2002
National
Institute for Clinical Excellence (NICE)
UK,
2000
Il
National Institute for Clinical Excellence (NICE) è
stato costituito nell'aprile del 1999 e nel 2005 si è unito
al Health Development Agency, formando il National
Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Persegue lo
scopo di sviluppare Linee guida (LG) cliniche, valutazioni su
tecnologie e procedure di interventi ai fini di promuovere il
benessere della salute.
Le LG
vengono prodotte attraverso la formazione di un gruppo
multidisciplinare (in genere 10-12 persone) formato da specialisti
dell'area, medici generalisti della Gran Bretagna e rappresentanti
di pazienti e tecnici. Possono venir cooptati in aggiunta
rappresentanti delle case farmaceutiche ed esperti esterni.
Nello
specifico sono state prodotte:
- Inhaler devices for routine treatment of chronic asthma in older children (0-15 anni): LG n.38
- Guidance on the use of inhaler systems (devices) in children under the age of 5 years with chronic asthma: LG n.10
Gruppo
di produzione del report
Non è
stato costituito da un vero e proprio gruppo multidisciplinare, ma da
due gruppi di esperti di asma:
- Il comitato di valutazione, composto da 25 membri di vari centri della Gran Bretagna, per la maggior parte Professori Universitari (internisti, farmacologi clinici, medici di sanità pubblica, chirurghi), medici generici, lettori in economia ed esperti di finanza, esperti di statistica, rappresentanti di una importante industria farmaceutica del settore, la direttrice della scuola infermieri, un rappresentante dei pazienti.
- Un pannello di esperti “esterno”, costituito da 6 membri tra cui due pediatri pneumologi, ricercatori nel campo dell'asma ed esperti specifici nel campo tecnologico.
Non
sembra di cogliere la presenza nel gruppo di elaborazione della
componente fisioterapica.
Indipendenza
Il NICE è
un organizzazione indipendente con sede a Londra, che si occupa di
fornire Linee Guida nazionali (nell'ambito della sanità
pubblica, delle tecnologie sanitarie e di pratica clinica) di
promozione della sanità e di prevenzione. I membri del
comitato di valutazione e gli esperti esterni devono dichiarare a
ogni riunione gli eventuali conflitti di interesse possibili,
segnalando:
- Personal specific interest:aver lavorato per un'industria che si occupa della materia in oggetto e averne ricevuto un onorario per questo impiego.
- Personal non-specific interest: avere un interesse attuale con un industria farmaceutica che non si occupi della materia in oggetto; essere a conoscenza che l'organizzazione per la quale si lavora ha operato nel settore in oggetto, anche se il membro stesso non ha ricevuto alcun compenso per tale lavoro; far parte di un organizzazione, che ha attualmente un rapporto contrattuale, relativamente al prodotto in oggetto, con la NICE.
Metodi
per l'analisi delle evidenze disponibili
Molto
brevemente descritti. Al gruppo di produzione del Report sono state
fornite le seguenti documentazioni da cui ricavare le evidenze:
- Una Revisione Sistematica sull'“Efficacia clinica e i costi dei distanziatori nei bambini con asma cronico” preparata dalla School of Health Related Research (ScHARR), dell'Università di Sheffield, agosto 2001, su commissione del NICE;
- Consigli e suggerimenti da parte di 9 industrie/sponsor del settore;
- Consigli e suggerimenti da parte di gruppi professionali e associazioni di pazienti (British Lung Foundation, Royal College of Paediatrics and Child Health, British Thoracic Society, National Asthma Campaign).
Come è
stata preparata la Revisione Sistematica dalla School of Health
Related Research (ScHARR):
aggiornata
all'agosto 2000 è stata preparata da 6 professionisti
(medici specialisti in pneumologia, epidemiologia, medicina
pubblica). Si fanno riferimento alle LG inglesi per la
classificazione degli step di gravità e per la scelta del
device in base all'età (0-2 anni inclusi prima scelta
spray + distanziatore + maschera, 3-5 anni inclusi spray +
distanziatore).
Si è
proceduto alla raccolta dei lavori pubblicati fino al marzo del 2000,
cercando in PUBMED, EMBASE, SCIENCE CITATION INDEX, COCHRANE LIBRARY,
utilizzando delle parole chiave e nelle principali riviste di
pneumologia, tra gli abstract di conferenze e in database
elettronici. Sono stati inclusi gli studi randomizzati che
valutassero gli esiti clinici derivati dall'uso di un singolo
farmaco con differenti device (somministrazione di CSI e di beta 2
confronto pMDI + spacer vs DPI). E' stata affrontata l'analisi
dei costi efficacia, ma vi si dice che gli studi sono scarsi e poco
confrontabili. Un'aggiornamento era previsto per il 2005, ma è
stato rimandato per mancanza di sostanziali novità.
L'intero
comitato si è riunito per valutare la RS e apportare modifiche
a proposito della gestione e della prevenzione dell'asma, e
raggiunge il consenso su tali modifiche. In caso di non
raggiungimento del consenso si passava a votazione. Si è
proceduto poi alla preparazione del report finale attraverso alcuni
meeting (giorni).
Le LG
riassumono i risultati della RS in modo narrativo, tutti gli studi
presi in considerazione sono randomizzati, ma manca una graduazione
delle raccomandazioni.
Dalla
descrizione dei metodi, si ricavano le seguenti impressioni:
- Le LG si rifanno a quelle britanniche;
- Anche se sono LG basate sull'evidenza, questa viene proposta in modo narrativo, elencando gli studi randomizzati a disposizione;
- Non esiste una graduazione delle raccomandazioni;
- Non ci sono particolari di come il gruppo abbia raggiunto il consenso (tipo di riunioni, scadenze);
- Le proposte di implementazione e di valutazione dell'avvenuta messa in pratica delle LG sono elencate brevemente, ma appaiono piuttosto generiche;
- Sono limitate all' uso nell'asma cronico;
- Non prendono in considerazione le modalità di utilizzo della metodica e la sua manutenzione;
- Risultano un poco datate.
The
National Coordinating Centre for Health and Technology Assessment
(NCCHTA)/Università di Southampton
UK,
2002
La
valutazione dell'efficacia e dei costo dei device è stata
commissionata dal National Institute for Clinical Excellence
(NICE). Un gruppo di valutazione rappresentato da esperti
universitari della Gran Bretagna, ha preparato una Revisione
Sistematica della letteratura che ha poi sottoposto al NICE per
essere pubblicata nella monografia dell'Health Technology
Assessment.
Il Centro
di Coordinamento Nazionale per la Health and Technology Assessment
ha sede presso l'Università di Southampton ed è
costituito da un Consiglio di professori universitari di varie città
del Regno Unito, è formato da un gruppo multidisciplinare di
esperti in statistica, psicologi, medici generalisti e specialisti,
da un pannello di esperti in tecnologie diagnostiche, da un pannello
di esperti in farmacologia e da rappresentanti delle scuole
infermieri.
La
valutazione della letteratura si è basata sui principali
motori di ricerca ricercando gli Studi Clinici Randomizzati, le
Revisioni Sistematiche e le Linee Guida (SIGN) disponibili
sull'argomento. Si tratta di una Revisione Sistematica, nella quale
vengono riportati gli Studi Clinici Randomizzati e gli studi
Osservazionali (di coorte), ma manca una vera graduazione delle
evidenze e una forza delle raccomandazioni. E' divisa in capitoli
background, effectiveness, analisi economica).
Conclusioni
- Si tratta di una Revisione Sistematica sull'uso dei distanziatori e dei dispositivi a polvere secca;
- Manca una graduazione delle raccomandazioni;
- Non ci sono particolari di come il gruppo abbia raggiunto il consenso (tipo di riunioni, scadenze);
- Le proposte di implementazione e di valutazione dell'avvenuta messa in pratica delle LG sono elencate brevemente, ma appaiono piuttosto generiche;
- Mancano gli aspetti relativi all'utilizzo pratico della metodica;
- Sono le LG con più pagine dedicate all'utilizzo dei device.
Punti
deboli:
- Non vengono forniti particolari sulla modalità di esecuzione della tecnica (step by step)
- Viene raccomandato di rafforzare la tecnica ad ogni visita, ma non ne viene specificato come.
Caratteristiche
delle principali Linee Guida sull'asma bronchiale che riguardano i
distanziatori
National
Institute for Cinical Excellence |
Centre
for Health Technology Assessment | |
Organismo
produttore |
Agenzia
di Sanità indipendente |
Centro
coordinato e supportato dall'Università di Southampton |
Anno
di elaborazione |
2002 |
2002 |
Aggiornamento
bibliografia |
2000 |
2001 |
Elaborazione
multidisciplinare |
SI |
SI |
Numero
Autori nominati |
25 |
6 |
Peer
Review |
interna |
? |
Classificazione
raccomandazioni |
NO |
NO |
Ricerca
sistematica delle prove di efficacia |
SI |
SI |
Indicazioni
sulla tecnica di utilizzo spacer step by step |
NO |
NO |
Indicazioni
sulla manutenzione dei device |
NO |
NO |
Numero
di citazioni bibliografiche |
- |
301 |
Numero
delle pagine dedicate |
19 |
174 |
Descrizione
delle strategie di implementazione |
Solo
elencati alcuni strumenti |
No
|
Indicatori
di processo e di risultato |
Da
valutare in un processo di audit |
NO |
Conflitto
di interesse |
- |
-
|
Indirizzo
web per il download |
www.nice.org |
www.ncchta.org |
Commento
Solo 2 LG
si occupano specificatamente dei device (NICE e Health e
Technology Assessment); esse hanno le caratteristiche più
di revisione narrativa che di Linee Guida basate sull'evidenza e
non forniscono delle raccomandazioni graduate. Mancano quasi del
tutto di suggerimenti sull'uso corretto della metodica. Pur
tuttavia offrono un'occasione importante di approfondimento
sull'uso dei distanziatori.
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