Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
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Vaccinazione
antivaricella nella Regione Sicilia: Impatto sui RICOVERI e sulle
notifiche
1Servizio
di Epidemiologia, AUSL 3, Catania
2Dipartimento
Osservatorio Epidemiologico Assessorato Sanità (DASOE),
Regione Sicilia
3Scuola
Specializzazione Igiene e Medicina Preventiva, Università di
Catania
Indirizzo
per corrispondenza: epidemiologia@ausl3.ct.it
Varicella
vaccine in the Sicilian region: Impact on hospitalizations and
notifications
Summary
Since
2003 the vaccination schedule of the Sicilian region has provided
varicella vaccination for toddlers (up to fifteenth month) and
for susceptible twelve-year-old adolescents.
The
Epidemiology Service, LHU 3, Catania, implemented a study to
assess the vaccination impact on varicella hospitalizations and
notifications.
Regarding
the 346 hospitalizations registered in 2002 as baseline, a
progressive reduction in hospitalizations had been observed: 2003
(-29%), 2004 (-35%), 2005 (-54%), 2006 (-56%), 2007
(-75%).
The
reduction was also observed in the 0-15 month toddlers (not
to be vaccinated) and in the ≥15 year old subjects, for which
active proposal vaccination is not contemplated.
Since
2003 notifications and hospitalizations have showed a parallel
decrease trend. |
|
La
Regione Sicilia dal 2003 offre attivamente la vaccinazione
antivaricella ai nuovi nati (dal 15° mese) e agli adolescenti
suscettibili nel 12° anno. Il Servizio Epidemiologia dell’AUSL
3 di Catania ha valutato l’andamento dei ricoveri e delle
notifiche per varicella dopo l’introduzione della vaccinazione.
Si è
osservato, ponendo come baseline i 346 ricoveri del 2002, un
abbattimento progressivo dei ricoveri per varicella, complicati e
non: 2003 (-29%), 2004 (-35%), 2005 (-54%), 2006 (-56%), 2007 (-75%).
L’abbattimento
ha interessato anche le fasce d’età dei non vaccinabili
(< 15 mesi) e di coloro i quali non rientrano nell’offerta
(> 15 anni).
Le
notifiche per v., a partire dal 2003, mostrano un andamento in
diminuzione parallelo a quello delle ospedalizzazioni.
La
varicella (v.) è una malattia infettiva, tipica dell’infanzia
e caratterizzata da un’elevata contagiosità (R0 =
12-14), morbosità elevata e mortalità bassa (Italia,
2002, 6 morti: 4 F e 2 M).
Nel
nostro paese si stima che negli adolescenti (11-14 anni) la quota di
sieronegativi sia del 20%1, mentre nel nord Europa non
supera il 10%2. Sono però possibili complicanze
gravi, nei bambini (dati USA3) le più frequenti
sono: superinfezione batterica (sepsi, polmonite, osteomielite)
1/3000 casi, atassia cerebellare (1/4000), encefalite (1/4000); negli
adulti sono: polmonite da varicella primaria, complicazioni associate
alla gravidanza (infezioni gravi, sindrome da varicella congenita),
atassia cerebellare, encefalite (a frequenza maggiore rispetto ai
bambini). Il decorso clinico è più severo nei soggetti
affetti da immunodeficienza e in età adolescenziale e adulta.
L’elevata
contagiosità impone che, per mirare al controllo della
malattia, sono necessarie elevate coperture vaccinali4.
Ciò al fine di:
a)
evitare uno scivolamento dell’età dell’infezione,
b)
determinare una herd immunity nei soggetti non vaccinabili per
età (<15 mesi).
La
Regione Sicilia (5.029.683 abitanti, 49.200 nati vivi nel 2007) con
la Circolare n°1087/02 (GURS 16.08.2002) ha inserito nel proprio
calendario la vaccinazione antivaricella con la seguente strategia:
- offerta attiva e gratuita (da gennaio 2003) del vaccino ai nuovi nati nel corso del 15° mese di vita
- offerta attiva e gratuita ai dodicenni anamnestico-negativi a partire dalla coorte del 1991
- offerta gratuita non attiva a tutti i soggetti suscettibili delle coorti precedenti
Per la
campagna è stato utilizzato il vaccino Varivax® (Sanofi).
La
copertura è progressivamente cresciuta, nella coorte del 2005
ha raggiunto un valore medio regionale del 70% al 31/12/2007 (range
54,2 - 87,5% nelle 9 province siciliane), Figura
1.
A 5 anni
dall’introduzione della vaccinazione, il Servizio di
Epidemiologia dell’AUSL 3 di Catania ha sviluppato un’indagine
osservazionale retrospettiva, per valutare l’andamento dei
ricoveri e delle notifiche per v. nella regione. Data l’incompletezza
dei dati disponibili, l’osservazione dei ricoveri non ha
riguardato anni antecedenti al 2002.
Obiettivi
Sono
stati individuati i seguenti obiettivi specifici:
- Osservazione dell’andamento dei ricoveri, complicati e non, per v. dal 2002 al 2007, distribuiti per fasce d’età distinte in base all’offerta vaccinale.
- Osservazione dell’andamento delle notifiche di varicella dal 1997 al 2007 nella regione Sicilia e confronto con quelle della Campania (5.811.390 abitanti, 60.876 nati vivi nel 2007) dove l’offerta del vaccino non è prevista.
- Limitatamente ai residenti nella provincia di Catania, verifica della copertura vaccinale dei soggetti ricoverati.
L’indagine
è stata realizzata utilizzando il database delle SS.DD.OO. del
DASOE - Assessorato regionale Sanità, con le seguenti fasi:
1.
Selezione SS.DD.OO. con associata diagnosi di varicella, codice
ICD-9: 0.52 (verifica effettuata dalla prima alla quinta diagnosi) ed
eliminazione dei doppi.
2.
Mediante il software Excel si sono disaggregati i ricoveri per fasce
d’età definite in base al tipo di offerta vaccinale:
0-15 mesi (non vaccinabili), 16-48 mesi (da vaccinare), 5-14 anni
(catch-up), 15-40 anni (vaccinabili su richiesta), > 40 anni.
3.
Stratificazione dei ricoveri in base alla gravità clinica
utilizzando le seguenti definizioni:
- Varicella non complicata: SDO riportante il solo cod. 0.52.9 (.varicella senza menzione di complicazioni).
- Varicella complicata: SDO riportante uno dei seguenti codici: 052.0 (encefalite postvaricella), 052.1 (polmonite emorragica), 052.7 (varicella con altre complicazioni specificate), 052.8 (varicella con complicazioni non specificate).
Limitatamente
ai residenti nella provincia di Catania, verifica della copertura
tramite l’anagrafe vaccinale provinciale.
Per lo
studio dell’’andamento delle notifiche, la fonte è
stata il sito web (http://www.salute.gov.it/),
con l’eccezione del dato della regione Sicilia del 2007,
fornito dall’Assessorato regionale Sanità.
Sempre
utilizzando la stessa fonte, si sono confrontati i dati delle
notifiche siciliane con quelle campane.
Ricoveri
Sono
stati selezionati 1200 ricoveri: 995 non complicati e 205 complicati.
Considerando come baseline i 346 ricoveri del 2002 è stata
osservata una progressiva riduzione del numero complessivo dei
ricoveri. Non meno significativa anche la riduzione per i soli
ricoveri complicati, dai 57 casi del 2002 si è passati ai 14
(-75%) del 2007, Figura 2.
Tabella
1. Andamento dei ricoveri per varicella nella Regione Sicilia.
Distribuzione per anno, gravità clinica e fasce d’età.
2002-2007.
Anni
|
0-15
mesi |
16-48
mesi |
5-14
aa. |
15-40
aa. |
>40
aa. |
Tot.
ricoveri (complicati) |
2002 |
69
(5) |
83
(21) |
100
(16) |
80
(13) |
14
(2) |
346
(57) |
2003 |
45
(9) |
60
(12) |
78
(20) |
52
(8) |
12
(4) |
247
(53) |
2004 |
44
(3) |
54
(9) |
57
(12) |
51
(13) |
18
(3) |
224
(40) |
2005 |
27
(3) |
29
(4) |
37
(6) |
53
(6) |
14
(3) |
160
(22) |
2006 |
34
(2) |
15
(3) |
38
(6) |
57
(6) |
8
(2) |
152
(19) |
2007 |
14
(0) |
5
(3) |
14
(2) |
27
(4) |
11
(5) |
71
(14) |
Per
quanto riguarda l’andamento complessivo dei ricoveri per fasce
d’età si è riscontrato (Tabella
1) che:
- in quella dei non vaccinabili (0-15 mesi) si è passati dai 69 casi del 2002 ai 14 del 2007 (-79%), nessuno dei quali complicato;
- nella fascia 16-48 mesi si è passati dai 100 casi del 2002 ai 5 del 2007 (-95%);
- nella fascia 15-40 anni, per la quale non è prevista un’offerta attiva, si è passati dai 94 casi del 2002 ai 39 del 2007 (-58%);
- nella fascia >40, baseline 12 ricoveri nel 2002, il numero dei ricoveri appare sostanzialmente stabile dopo l’introduzione della vaccinazione, oscillando fra un massimo di 18 casi (2004) e un minimo di 8 (2006).
In
particolare, tra gli over 40 sono stati rilevati in totale 77 casi
(2002-2007), 19 dei quali complicati. Fra questi ultimi: 3 casi
appaiono dubbi per “misclassificazione”, contemporanea
presenza del codice varicella (052) e del codice herpes zoster (053);
14 casi sono associati a diagnosi di leucemie, linfomi e mielomi, dei
quali 5 sottoposti a trapianto. Pertanto, in questa fascia la
diagnosi di v. potrebbe corrispondere a: herpes zoster esteso,
seconda prima varicella, seconda varicella5 (rara ma possibile).
Considerato
che il ricovero per v. non complicato potrebbe essere associato a
inappropriatezza, si è ritenuto opportuno analizzare
separatamente l’andamento dei ricoveri complicati. Dai 57 casi
del 2002 si è passati ai 14 (-75%) del 2007, di questi ultimi
5 riguardavano soggetti > 40 anni.
La
verifica dello stato vaccinale, effettuata solo per i residenti nella
provincia di Catania, ha evidenziato che tutti i ricoverati (192) dal
2002 al 2007 risultavano non vaccinati.
Notifiche
A livello
nazionale, negli ultimi anni, la tendenza alla notifica di v. è
cresciuta (vedi Piano Nazionale Vaccini 2005-20076 nonostante sia
sempre presente un notevole grado di sottonotifica).
Nella
regione Sicilia, viceversa, a partire dal 2003 l’andamento
mostra una progressiva diminuzione, avendo raggiunto nel 2007 un
minimo di 443 notifiche, con una diminuzione del 90% rispetto al
massimo di 5554 registrato nel 2001, Tabella 2.
Al fine
di una valutazione più significativa dell’andamento
delle notifiche, si è ritenuto utile un confronto, dal 1997 al
2007, con quanto occorso in Campania, regione meridionale con
popolazione all’incirca pari (Tabella 3
e Tabella 4). Sono stati elaborati i tassi
d’incidenza dal 2002 al 2007 per fascia d’età e
totale della popolazione per le due regioni; il loro confronto
evidenzia che l’incidenza registrata in Sicilia, che nel 2002
risultava superiore a quella della Campania, a partire dal 2004 è
progressivamente diminuita raggiungendo nel 2007 un valore, sul
totale della popolazione, di appena 0,09‰ x 1000 a fronte di
un dato della Campania pari a 0,53‰.
Tabella
2. Notifiche casi di varicella. Distribuzione per fasce d’età.
Regione Sicilia (D.M. 15.12.1990) 1997-2007.
(Fonte:
Min. della Salute)
Età
|
1997 |
1998 |
1999 |
2000 |
2001 |
2002 |
2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
0-14 |
3543 |
3930 |
3513 |
2497 |
5154 |
4929 |
4933 |
4096 |
2581 |
1500 |
N.D. |
15-24 |
239 |
227 |
167 |
104 |
139 |
109 |
91 |
93 |
66 |
53 |
N.D. |
25-64 |
241 |
306 |
273 |
171 |
242 |
227 |
169 |
167 |
118 |
115 |
N.D. |
>=65 |
6 |
2 |
5 |
4 |
3 |
3 |
4 |
2 |
6 |
7 |
N.D. |
Totale |
4029 |
4465 |
3958 |
2776 |
5538 |
5268 |
5197 |
4358 |
2771 |
1675 |
443* |
*(Fonte:
Assessorato Sanità Regione Sicilia)
Età |
2002 |
2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
0-14 |
5,8 |
5,87 |
4,91 |
3,14 |
1,84 |
N.D.
|
15-24 |
0,16 |
0,14 |
0,14 |
0,1 |
0,08 |
N.D.
|
25-64 |
0,08 |
0,06 |
0,06 |
0,04 |
0,04 |
N.D.
|
>65 |
0,003 |
0,004 |
0,002 |
0,007 |
0,007 |
N.D.
|
Totale |
1,06 |
1,04 |
0,87 |
0,55 |
0,33 |
0,09 |
Età |
2002 |
2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
0-14 |
4,76 |
3,62 |
4,9 |
3,66 |
4,34 |
2,74 |
15-24 |
0,28 |
0,21 |
0,31 |
0,19 |
0,2 |
0,13 |
25-64 |
0,12 |
0,11 |
0,11 |
0,1 |
0,11 |
0,06 |
>65 |
0,012 |
0,01 |
0,016 |
0,009 |
0,01 |
0,004 |
Totale |
0,99 |
0,75 |
0,99 |
0,73 |
0,84 |
0,53 |
In
Sicilia si registra un elevato numero di ricoveri per v. Considerato
l’underreporting della notifica della malattia nelle regioni
meridionali4, si stima che nel 2002 si sia avuto 1
ricovero ogni 150 casi, frequenza più di 3 volte superiore
rispetto a dati italiani risalenti agli anni ’90 (rete
PEDIANET)7 che ne riportavano 1 ogni 534 casi. L’eccesso
di ricoveri è da ricondurre al più generale ricorso
all’ospedale che si registra in Sicilia8; infatti, se guardiamo
alla sola frequenza dei casi complicati registrata nella nostra
indagine essa risulta equiparabile a quella della precedente indagine
(circa 1,5x1.000 soggetti in età pediatrica).
Osservando
le complicazioni più gravi, anche esse, prima dell’offerta
vaccinale, presentavano valori allineati con la letteratura (2002: 8
casi di encefalite).
Come
dimostrato dal recente studio di follow-up sviluppato, fra il 2003 e
il 2005, attraverso una rete di monitoraggio comprendente 30 degli
884 PLS siciliani9, l’offerta di una singola dose di vaccino
non ha impedito il verificarsi di 22 casi di v. break-through,
nessuno dei quali ha richiesto ricovero, e di 7 casi di herpes
zoster.
Sulla
base di tali dati sarà comunque opportuno continuare nel tempo
la sorveglianza per monitorare l’impatto della vaccinazione
soprattutto sull’andamento dell’herpes zoster.
Conclusioni
1) In
Sicilia l’andamento dei ricoveri, complicati e non, per v. a
partire dal 2003 - anno di avvio dell’offerta attiva della
vaccinazione antivaricella - è in netta riduzione: dai
complessivi 346 ricoveri del 2002 si è passati ai 71 (-79%)
del 2007.
2) La
riduzione dei ricoveri ha anche interessato sia la fascia dei
soggetti non vaccinabili per età (0-15 mesi) sia la fascia dei
soggetti tra i 15 e 40 anni cui l’offerta attiva non è
rivolta.
3) Nella
fascia degli over 40, l’andamento dei ricoveri per v. non
appare modificato.
4)
L’incidenza di v. in Sicilia, a partire dal 2003, mostra un
andamento in progressiva diminuzione che appare particolarmente
significativo se confrontato con quello della Campania dove l’offerta
vaccinale non è prevista.
5) Nei
residenti nella provincia di Catania i ricoveri per v., dal 2002 al
2007, hanno riguardato esclusivamente soggetti non vaccinati.
6)
L’ancor breve periodo di osservazione non consente di formulare
ipotesi certe sul riflesso della vaccinazione sull’andamento
dell’herpes zoster nella popolazione siciliana, che dovrà
essere monitorato nel tempo attraverso una specifica sorveglianza.
7)
Considerati i limiti sull’efficacia della vaccinazione con una
sola dose, bisognerà quanto prima introdurre una schedula a
due dosi e rafforzare il catch-up. Il miglioramento delle coperture
renderà ancora più importante la seconda dose, a causa
del progressivo ridursi dei richiami “naturali”.
Conflitto
d’interessi
Gli
Autori dichiarano di non avere ricevuto, ai fini della redazione
dell’articolo né per altri aspetti inerenti la campagna
vaccinale, alcun contributo da parte dell’azienda produttrice
del vaccino utilizzato.
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