Il processo di verifica in pediatria di base nasce come un bisogno di verificare se stessi ed il trasferimento operato sul campo delle conoscenze acquisite in formazione con la forza oggettiva dei dati. Formazione e verifica sono bisogni complementari che potrebbero completarsi reciprocamente, poiché l'efficacia di alcuni processi formativi può essere validata dalla verifica degli esiti, attivatrice a sua volta di nuovi bisogni, il tutto in un percorso circolare. L'informatizzazione dell'ambulatorio costituisce l'unico strumento necessario per soddisfare questo bisogno a condizione però che l'archivio informatico sia progettato, realizzato ed usato anche con questa finalità e non solo come un moderno sostituto elettronico del cartaceo e quindi come un semplice strumento clinico assistenziale.

Ho utilizzato le potenzialità offerte dal mio software di gestione per programmare un processo di verifica del protocollo OMA-ACP (che prevede in casi selezionati la “vigile attesa” senza l'utilizzo dell'antibiotico in I° istanza) (Tabella I) ^1-3 con il duplice obiettivo di monitorare nel tempo il rispetto sul campo delle evidenze emerse dalla ricerca e di verificare quello che consideravo un suo punto debole, costituito dal ruolo marginale riservato all'otoscopia nel momento decisionale trattamento/non trattamento, nella consapevolezza dei limiti ad essa riconosciuti.

I molteplici quadri otoscopici, rilevabili in bambini con sintomi di interessamento acuto dell'orecchio medio, non consentono infatti di formulare una diagnosi etiologica dell'otite media acuta (OMA) e spesso non permettono di avere la ragionevole certezza della presenza di una effusione endotimpanica ^4,5. La membrana timpanica (MT) è comunque l'interfaccia più diretta tra orecchio medio ed ambiente esterno e le modificazioni di colore, di posizione e di mobilità, rilevabili alla otoscopia semplice ed alla otoscopia pneumatica, quest'ultima poco usata dal pediatra di base, sono in genere la conseguenza della presenza di un versamento e del diverso grado di tensione esercitata dallo stesso in rapporto alla sua natura, quantità, rapidità di formazione e capacità residua di drenaggio della tuba.

Saper “leggere” dal quadro otoscopico la situazione fisiopatologica a carico della cassa del timpano può essere un dato importante nel momento decisionale trattamento/non trattamento? Esiste una storia naturale diversa di diversi quadri otoscopici nei casi eleggibili al non trattamento secondo quanto previsto dal protocollo OMA-ACP? I dati che vengono presentati, sono uno dei tanti esempi di come si possa, anche in un contesto singolo di pediatria ambulatoriale, monitorare e verificare il trasferimento sul campo di alcuni percorsi formativi ed individuare al tempo stesso spunti di riflessione per altre verifiche e nuovi bisogni formativi.

Il software di gestione in uso nel mio ambulatorio è uno dei più diffusi in Italia per la pediatria di base, valido come strumento clinico-assistenziale per quelle che sono le esigenze generali del pediatra ma ancora inadeguato per la implementazione di un processo di verifica accurato e puntuale dell'enorme mole di dati che è possibile archiviare nelle diverse sezioni. I moduli statistici attualmente attivati consentono di avere una serie di tabulati di carattere generale, amministrativo e clinico assistenziale, dai quali è possibile ricavare tabelle relative alla popolazione in assistenza, ai flussi ed alla tipologia degli accessi, ai problemi gestiti, alla spesa sanitaria generale e per problemi nelle diverse branche. Un aspetto operativo interessante è offerto dalla possibilità di personalizzazioni: dai bilanci di salute per fasce di età alla sezione visite con possibilità di inserire dati programmati che si intendono sistematicamente rilevare ed archiviare e, particolarmente interessante, è la possibilità di disaggregare e personalizzare in modo programmato uno specifico problema della classificazione internazionale della malattie per ricavare tabulati in parte più elaborati.

Ho accettato ed iniziato ad applicare il protocollo OMA-ACP subito dopo la sua stesura definitiva prima che partisse la ricerca, inserendo tutti i casi di OMA venuti alla mia osservazione, anche quelli in gestione su decisione di altri operatori sanitari, nella sezione visite della cartella clinica dei rispettivi pazienti, avendo cura di registrare accuratamente i sintomi riferiti, la obiettività clinica con dettagliata descrizione del quadro otoscopico. Il singolo caso, valutato in base ai criteri di valutazione otoscopica esemplificati in Tabella II, allo status, fattori di rischio, evolutività, decisione di trattamento/non trattamento antibiotico, è stato archiviato con i criteri di personalizzazione rappresentati nellaTabella III.

Nel periodo in esame dal 1 gennaio 2001 al 31 dicembre 2004 gli assistibili in carico come pediatra di base sono stati 1443, di questi 761 maschi e 682 femmine, con una media annuale di 879. Gli accessi in assistenza archiviati per sospetto o sintomi di interessamento acuto dell'orecchio medio sono stati 748 con una media annuale 187 accessi, che hanno interessato 533 assistiti con una media annuale di 133 (15% degli assistibili).

Dal quadro generale dei dati (Tabella IV) è possibile rilevare che nel 46% di tutti gli accessi in questi quattro anni di applicazione del protocollo OMA-ACP non è stata fatta alcuna prescrizione antibiotica. Solo 54 accessi (7.2%), gestiti personalmente ed archiviati come OMA trattata, tipo1, tipo 2, tipo 3 (eleggibili), sono stati trattati in prima istanza, pur essendo eleggibili al non trattamento. Nella maggior parte dei casi si trattava di OMA “del venerdì”, per le quali non era possibile nei due giorni successivi una vigile attesa, il loro numero è diverso in rapporto al quadro otoscopico ed in progressiva diminuzione negli anni successivi. Tutti i 40 accessi (5,3%) gestiti da altri operatori sanitari ed archiviati come OMA trattata tipo n.c. (In terapia) hanno ricevuto prescrizione antibiotica.

Dai dati della Tabella V, relativi a 635 casi di OMA, reclutabili secondo i criteri del protocollo OMA-ACP, si rileva che le percentuali in termini di risoluzione spontanea, trattamento antibiotico in seconda istanza ed esiti evolutivi in otorrea delle OMA tipo1 e tipo2 eleggibili al non trattamento sono notevolmente diverse. Non deve meravigliare la percentuale alta di risoluzione spontanea (78%) delle forme eleggibili tipo3 ed il fatto che nessuna di esse sia stata trattata in seconda istanza. Le miringiti bollose per definizione sono prive di effusione endotimpanica, sono delle “false” OMA, costituiscono circa il 6% delle OMA reclutabili, hanno spesso una storia di otalgia violenta e lancinante, con prevalenza notturna e scarsa risposta al paracetamolo. La presenza di una o più bolle, talvolta con livelli idroaerei, su una MT con aree di integrità e trasparenza quasi normale, la propagazione dei segni di flogosi oltre l'anulus timpanico verso la cute del condotto esterno, sono i dati rilevabili alla otoscopia semplice sufficienti per la diagnosi. Il vero problema di questi quadri otoscopici, malgrado la loro tipicità, è quello che non sempre si può avere la ragionevole certezza che non ci sia versamento endotimpanico e che non si tratti quindi di una OMA “bollosa”, un'OMA tipo2 con presenza di bolla/e per sfiancamento in uno o più punti della lamina propria della MT per effetto della tensione della effusione endotimpanica.

L'impressione generale, sia pure relativa ad un contesto singolo è che il protocollo OMA-ACP può essere applicato nel tempo sul campo, non è però conosciuto o accettato da tutti gli operatori sanitari, per molti dei quali vige ancora la regola generale di trattare con antibiotici sempre e subito tutti i casi di otite media acuta di loro osservazione. Viene confermata la possibilità nel 63% di una risoluzione spontanea dei casi eleggibili al non trattamento ed i dati grezzi sembrano indicare che esiste una storia naturale diversa in rapporto ai diversi tipi di quadro otoscopico.

Il gruppo critico è quello delle OMA tipo2, le OMA “vere” anche alla otoscopia semplice che, così come definite ed in modo esemplificativo rappresentate nella Tabella II, sono un gruppo eterogeneo nel quale è possibile individuare almeno tre sottogruppi in rapporto agli effetti che l'effusione endotimpanica in tensione ha determinato sulla MT al momento dell'otoscopia. Un primo sottogruppo, che potremmo definire di “OMA rosse”, nelle quali l'iperemia e/o la congestione e/o la presenza di aree emorragiche indicano una buona vascolarizzazione della MT per quanto bombata e protrusa nel condotto. Un secondo sottogruppo, che potremmo indicare come “OMA a ciottolato”, nelle quali l'accumulo di isole di cheratinociti della superficie epiteliale della MT, responsabile del tipico aspetto, denuncia una sofferenza più graduale e prolungata della stessa. Un terzo sottogruppo infine delle “OMA bianche”, il cui aspetto biancastro, edematoso, lardaceo esprime una severa condizione di sofferenza vascolare che può esitare in una miringotomia ischemica e conseguente otorrea.

L'archiviazione dettagliata e completa del quadro otoscopico e le potenzialità del software di gestione consentirebbero una loro riclassificazione per verificare se esiste una storia naturale diversa anche in questi diversi sottogruppi, questo esula per il momento dagli obbiettivi prefissi del processo di verifica programmato.

Meritevole di riflessione ed approfondimento sono anche le 110 OMA tipo4 con otorrea, 17,3% delle OMA reclutabili, il raddoppiamento nel 2004 di quelle con otorrea all'esordio e la otorrea evolutiva nel 10,8% delle OMA tipo2 eleggibili e non trattate in prima istanza. Emerge implicitamente infine un bisogno formativo inespresso o forse poco avvertito dal pediatra di base di fisiopatologia e diagnostica otoscopica. Personalmente infatti sono consapevole che le mie competenze otoscopiche di base sono il retaggio del corso di specializzazione in otorinolaringoiatria nell'anno accademico 1974-1975, abbandonato dopo una seduta di adenotonsillectomia, quando per la prima volta mi sono sentito un pediatra, perché ero dalla parte di quei bambini operati “al grido”.