Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Gennaio 2012 - Volume XV - numero 1
M&B Pagine Elettroniche
Appunti di Terapia
Il
trattamento non farmacologico della stipsi funzionale
Pediatra
di famiglia, Mogliano Veneto (Treviso)
Indirizzo
per corrispondenza: vitalia.murgia@tin.it
La stipsi
cronica funzionale è un problema comune in età
pediatrica: si stima che ne soffra almeno il 3% dei bambini dei paesi
occidentali. L’eziologia è multifattoriale e non del
tutto chiarita. Il disturbo è caratterizzato da evacuazioni
infrequenti e dolorose, incontinenza fecale e dolori addominali ed è
causa di stress per il bambino e la famiglia. Per la diagnosi di
stipsi cronica funzionale si deve fare riferimento ai criteri di Roma
III:
Devono
essere presenti almeno due dei seguenti sintomi:
- ≤3 scariche settimanali
- Storia
di ritenzione fecale o di pratiche atte al contenimento delle feci
- Storia
di contrazioni addominali dolorose
- Fecalomi
nel retto (apprezzabili alla palpazione addominale)
- Storia
di emissione di feci molto voluminose
- Storia
di encopresi (sporcare le mutandine di feci) almeno una volta la
settimana
La stipsi
cronica è difficile da trattare. Gli interventi educativi tesi
a modificare gli stili alimentari e di vita sono il primo intervento
da attuare e in assenza di risultati soddisfacenti si può
pensare all’uso di lassativi.
Le linee
guida per il trattamento della stipsi si basano su revisioni della
letteratura che non hanno applicato metodi di ricerca sistematica e
non hanno fatto una analisi qualitativa degli studi.
Forse per
un effetto non sempre ottimale dei lassativi, per paura di effetti
collaterali o per la cronicità del disturbo i genitori fanno
spesso ricorso anche a trattamenti alternativi. Sull’efficacia
di questi interventi non farmacologici sino ad ora mancava una
revisione sistematica della letteratura.
Questo
vuoto è stato colmato dai risultati in una recente revisione
sistematica della letteratura pubblicata su Pediatrics (Merit M.
Tabbers, Nicole Boluyt, Marjolein Y. Berger and Marc A. Benninga. Non
pharmacologic Treatments for Childhood Constipation: Systematic
Review. Pediatrics 2011;128;753; DOI: 10.1542/peds.2011-0179)
Gli
Autori hanno analizzato la qualità delle evidenze disponibili
sui trattamenti non farmacologici per la stipsi, includendo le fibre,
i liquidi, l’attività fisica, i prebiotici, i
probiotici, la terapia comportamentale, i trattamenti
multidisciplinari e varie forme di terapie alternative.
Metodi
Gli
autori hanno effettuato una ricerca sistematica su Embase, Medline,
and PsycINFO e sulla bibliografia di precedenti revisioni, senza
applicare limitazioni per la lingua, per identificare revisioni
sistematiche e RCT sui trattamenti non farmacologici della stipsi
funzionale.
Sono
stati fissati precisi criteri di eligibilità degli studi. Sono
stati esclusi studi su bambini affetti da stipsi di natura organica.
Due revisori hanno valutato la qualità dei lavori
indipendentemente. Non sono stati rintracciati studi che indagassero
l’efficacia dell’attività fisica, dei trattamenti
multidisciplinari o di terapie alternative.
Nella
revisione sono stati inclusi 9 studi, condotti in ambito ospedaliero
dal 1986 al 2008, che riguardavano 640 bambini affetti da stipsi
funzionale. La qualità di quanto selezionato è stata
valutata con i criteri di Delphi, 5 studi sono stati giudicati di
buona qualità metodologica, non è stato possibile,
però, effettuare una metanalisi per l’eccessiva
eterogeneità.
I trial
inseriti nella revisione avevano limitazioni metodologiche, una
piccola numerosità del campione, un disegno dello studio
diverso (per tipo di randomizzazione, numero di visite al follow up,
metodi per garantire la cecità, misure di out come, ecc) e non
usavano criteri uniformi di definizione della stipsi.
Risultati
Gli
autori rimarcano, innanzitutto, la povertà di studi ben
condotti per la valutazione degli interventi non farmacologici della
stipsi in età pediatrica.
- Nonostante gli interventi dietetici (aumentato introito di liquidi e fibre con gli alimenti) e comportamentali siano il primo intervento nei confronti della stipsi, la revisione non fa emergere alcuna evidenza a conferma della maggiore efficacia di un più abbondante introito di liquidi o della terapia comportamentale rispetto al placebo.
- Mancano evidenze anche a favore dei prebiotici e dei probiotici.
- La terapia comportamentale se associata al lassativo non ne aumenta l’efficacia.
- Ci sono evidenze, invece, che la supplementazione con fibre sia più efficace del placebo nel trattamento della stipsi cronica funzionale. Le fibre, tra cui il glucomannano, la buccia dei semi di cacao e altre fibre non meglio specificate, sembrano essere più efficaci del placebo nel migliorare sia la frequenza delle evacuazioni sia la consistenza delle feci e il dolore addominale.
Gli
Autori raccomandano una certa cautela nella interpretazione dei
risultati, per la disomogeneità dei metodi degli studi e la
qualità non ottimale di alcuni. Sostengono anche che sarebbe
utile condurre nuovi studi con protocolli standardizzati, con una
migliore qualità metodologica e un campione più
numeroso, soprattutto in ambito di cure primarie e secondarie.
Che
cosa sono le fibre (nota
del revisore) |
Hanno
la caratteristica comune di non essere digerite dall’uomo.
Sono polimeri di carboidrati con un grado di polimerizzazione non
inferiore a 3 (per escludere mono- e disaccaridi), non digeriti né
assorbiti nell’intestino tenue.
Le
più efficaci sono le fibre idrosolubili o solubili:
pectine, gomme, mucillagini, alcune emicellulose. Queste hanno la
proprietà di formare un “reticolo” che
intrappola acqua rigonfiandosi e formando una massa gelatinosa
molto viscosa (gel forming).
Nel
colon la flora batterica può aggredire i legami chimici
delle molecole della fibra in misura diversa, la lignina non viene
fermentata mentre Guar e FOS sono fermentati quasi al 100 %. In
genere tanto più è elevata la solubilità
quanto più la fibra viene fermentata dai batteri
intestinali. La fermentazione comporta la produzione di acidi
grassi a catena corta, gas e energia. Oltre il 50% della fibra
ingerita è degradata nel colon, la quota rimanente è
eliminata con le feci. Gli effetti favorevoli sulla stipsi sono
legati a: un aumento della massa fecale, ammorbidita dalla quota
d’acqua legata alla fibra, all’acqua trattenuta nel
lume dai metaboliti della fermentazione per effetto osmotico, a
una velocizzazione del transito per stimolo da parte degli acidi
grassi a catena corta.
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