Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Aprile 2012 - Volume XV - numero 4
M&B Pagine Elettroniche
Caso contributivo
Due
sorelle con glossite e stenosi esofagea
Dipartimento
per la Salute della Donna e del Bambino, Università di Firenze,
Ospedale Meyer, Firenze
Indirizzo
per corrispondenza: paolo.lionetti@unifi.it
Two
sisters with glossitis and esophageal stenosis
Key
words
Lichen
planus, Glossitis, Esophageal stenosis, Oral mucosal lesions
Abstract
The
Authors present the case of an 11-year-old Eritrean girl with a
3-year history of glossitis and dysphagia due to esophageal
stenosis, eating difficulty and risk of malnutrition. After an
extensive workout the diagnosis of Lichen Planus (LP) was made.
Retrospectively the same diagnosis was then made also for her
sister who had esophageal stenosis without oral active lesions.
LP is a chronic inflammatory disorder of unknown etiology
affecting mainly skin and the involvement of mucous membranes,
hairs and nails is also possible. Although relatively common in
adults, it is a rare disease in childhood, and only a few cases
are reported in literature. Lichen Planus should be considered in
the differential diagnosis of oral mucosal white patches in
children, particularly those of Asian and African origins.
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Riportiamo
il caso di una bambina eritrea di 11 anni giunta alla nostra
osservazione per la presenza di glossite cronica e disfagia per i
solidi.
Dall'anamnesi
patologica remota non emergevano dati di rilievo. L'anamnesi
patologica prossima evidenziava la comparsa, nei tre anni precedenti,
di un'eruzione non meglio specificata sulla superficie dorsale
della lingua, seguita da disepitelizzazione e fissurazione, con
sensazione dolorosa e conseguente difficoltà ad alimentarsi.
Venivano inoltre riferiti, negli ultimi due anni, saltuari episodi di
disfagia per i cibi solidi, mai per quelli liquidi. Nella storia
clinica non risultava nessun episodio di ingestione di sostanze
caustiche.
Per un
analogo quadro clinico, presso il nostro servizio di
Gastroenterologia, è seguita dal 2007 la sorella minore della
paziente, giunta alla nostra osservazione per eseguire accertamenti
in merito a disfagia e arresto della crescita staturo-ponderale. La
bambina presentava anche disepitelizzazione della superficie dorsale
della lingua, senza la presenza di chiare lesioni ulcerative.
Nonostante i vari accertamenti eseguiti e le ripetute EGDS (che hanno
messo in evidenza una stenosi esofagea serrata, sottoposta a
dilatazioni per via endoscopica con Hegar), non si è mai giunti a
una diagnosi eziologica specifica.
Alla
prima visita in regime di DH, la bambina appariva in discrete
condizioni generali; i dati auxologici mostravano una crescita
staturo-ponderale al di sotto del 3° centile per il peso (21,4 kg) e
del 3° centile per l'altezza (129,5 cm), l'esame obiettivo
toracico e cardiaco risulta nella norma. A livello cutaneo erano
presenti lesioni micro papulose rilevate, prevalentemente localizzate
alla regione laterale dei piedi, ginocchia, gomiti e, più diradate,
agli arti superiori e inferiori e alla superficie posteriore del
tronco. Tali lesioni si risolvevano con desquamazione e leucodermia.
Veniva inoltre precisata la comparsa di prurito alla fotoesposizione
e al calore. Nel cavo orale era presente una lesione ulcerativa
coperta di fibrina a livello del terzo medio della superficie dorsale
della lingua.
La
bambina è stata sottoposta a esami ematici di primo livello che sono
risultati nella norma, a eccezione di indici di flogosi lievemente
alterati e aumento delle IgG. Per il quadro cutaneo è stata
richiesta una consulenza dermatologica che ha posto indicazione a
eseguire biopsia cutanea nel sospetto di Lichen Planus/Porocheratosi.
Durante
il ricovero sono stati effettuati esami ematici di approfondimento
che hanno evidenziato normalizzazione degli indici di flogosi; gli
screening per l'autoimmunità e quello virologico (HIV, HBV, HCV)
sono risultati tutti negativi. Nella norma anche ASCA, ANCA e
screening per la celiachia. L'ecografia dell'addome superiore non
ha messo in evidenza alcuna alterazione. Per indagare le cause della
disfagia è stato eseguito Rx all'apparato digerente
(esofago-duodeno) con m.d.c., che ha evidenziato una sub stenosi del
terzo superiore dell'esofago, tra C6 e C7, in assenza di
dilatazione del lume a monte. è stata inoltre effettuata una
consulenza odontostomatologica che ha rilevato la presenza di una
grave lesione ulcerativa a livello del dorso e dei margini laterali
della lingua, accompagnata da lesioni lichenoidi reticolari della
guancia interna e della stessa lingua; è stata prelevata biopsia a
livello della mucosa geniena e il referto istologico ha confermato il
sospetto di Lichen Planus Orale (LPO). è stata suggerita la
possibilità che la malattia orale avesse coinvolto anche l'esofago,
ed è stata iniziata una terapia steroidea sistemica con prednisone 1
mg/kg/die. A un controllo successivo veniva riferito un miglioramento
soggettivo della sintomatologia dolorosa e della disfagia con ripresa
dell'alimentazione e buon recupero staturo-ponderale (altezza 130,5
cm, peso 26,5 kg). Le lesioni cutanee apparivano migliorate ma
persistevano praticamente invariate le lesioni al cavo orale; per
tale motivo è stato ritenuto opportuno proseguire la terapia
cortisonica con 15 mg/die di prednisone, iniziando nello stesso tempo
una terapia di fondo con azatioprina 25 mg/die per limitare, in
futuro, il ricorso ai corticosteroidi. A un successivo controllo,
effettuato due settimane dopo il precedente, la bimba stava bene
(venivano riferiti solo 3 episodi di difficoltà alla progressione
del bolo alimentare), i dati auxologici avevano subìto un ulteriore,
lieve, incremento e le lesioni orali apparivano migliorate, con una
parziale riepitelizzazione della superficie linguale. Si è deciso di
proseguire la terapia cortisonica con lenta riduzione del dosaggio,
aumentando nel frattempo l'azatioprina a 50 mg/die. Il riscontro
alla EGDS di stenosi esofagea in corrispondenza del terzo superiore
dell'esofago, insieme alla rivalutazione del caso della sorella con
biopsie del cavo orale, ha consentito di porre nelle due bambine la
stessa diagnosi di Lichen Planus a manifestazione muco-cutanea.
Il Lichen
Planus è una condizione patologica a origine complessa e
multifattoriale1. Si tratta di una malattia muco-cutanea
la cui base patogenetica sembra riconducibile a una risposta
infiammatoria cellulo-mediata (Linfocita T-dipendente)2-4
che fa seguito a un cambiamento antigenico indotto nella cute o nelle
mucose in pazienti predisposti5. Carrozzo e Bai, in due
studi indipendenti5,6, hanno identificato come evento
chiave e iniziale del Lichen Planus l'aumentata produzione, indotta
geneticamente, di citochine Th 1, e hanno ipotizzato che i
polimorfismi delle citochine siano alla base delle differenze di
sviluppo delle lesioni: l'aumentata produzione di INF-gamma
favorirebbe la comparsa di malattia unicamente a livello orale mentre
una produzione prevalente di TNF-alfa determinerebbe anche la
comparsa di lesioni cutanee. Vi sono evidenze di associazione del
Lichen Planus con alcune malattie autoimmuni1 (lupus
eritematoso sistemico, pemfigo, sindrome di Sjögren ed epatiti
autoimmuni), e del ruolo scatenante che possono giocare fattori come
infezioni virali (HBV, HCV), impiego di materiali dentali, farmaci,
eventi di vita stressanti7.
Risulta
difficile risalire a dati epidemiologici riguardanti il Lichen Planus
in età evolutiva. Gli studi specifici presenti in letteratura sono
pochi e riguardano prevalentemente “case-reports” condotti su un
numero limitato di pazienti1,8-10. Il Lichen Planus è
considerato molto raro nei bambini11, con una percentuale
di manifestazione al di sotto dei 20 anni pari a circa il 2-3% dei
casi totali12.13. Una prevalenza di malattia più elevata
è stata segnalata nelle popolazioni dell'Africa sub-sahariana e
del subcontinente indiano9,10. Non esistono dati specifici
sulla distribuzione nella popolazione eritrea, a cui appartengono le
due pazienti seguite nel nostro centro. Dal punto di vista clinico il
Lichen Planus Cutaneo (LPC) si presenta nella sua forma classica come
un'eruzione papulare con elementi poligonali violacei, pruriginosi,
ad apice smusso, localizzati tipicamente agli arti (superficie
flessoria di avambracci, polsi e caviglie), ma che possono comparire
anche a livello del volto, del collo e del tronco. Nelle pelli scure
il colore delle papule è più spesso nero, marrone o rosso porpora,
e l'iperpigmentazione persistente14. Esistono numerose
varianti, dovute al fatto che le papule hanno la tendenza a confluire
in elementi figurati (Lichen Planus lineare, ipertrofico, atrofico).
Il Lichen Planus Cutaneo entra in diagnosi differenziale con malattie
della pelle causate da difetti della cheratinizzazione
(Porocheratosi) e con l'acrodermatite di Giannotti-Crosti, una
dermatite eruttiva tipica dell'età pediatrica, non pruriginosa e a
risoluzione spontanea, caratterizzata da elementi papulari rossastri,
monomorfi e simmetrici, localizzati a livello delle guance, dei
glutei e degli arti, con risparmio peculiare del tronco, delle pieghe
cutanee e delle mucose. Nei bambini con LP il coinvolgimento della
mucosa orale è considerato un evento poco frequente e molto più
raro rispetto agli adulti1,8,9,12,13.
Le
lesioni possono manifestarsi in qualunque ambito della mucosa
buccale: sui margini laterali e sul dorso della lingua, sulle
gengive, sulle labbra e sul palato duro. Le forme di presentazione
possono essere varie: ipercheratosica, reticolare (con le cosiddette
“strie di Wickham”, spesso simmetriche), atrofica-eritematosa o
erosiva-ulcerativa, con disepitelizzazione, fissurazione e
ulcerazione; segni e sintomi associati a questa condizione sono
sensazione di bruciore aggravata dall'ingestione di solidi o
liquidi, vero e proprio dolore, sanguinamento. Contrariamente al
Lichen Planus Cutaneo, che è considerato una condizione
auto-limitante, il Lichen Planus Orale (LPO) ha un andamento cronico,
raramente va incontro a remissione spontanea8 e può
essere fonte di una significativa morbidità15. La
diagnosi di Lichen Planus è essenzialmente clinica, ma può essere
supportata, nei casi dubbi, dall'esame istologico. L'iter
diagnostico è stato inizialmente orientato verso un quadro di
disvitaminosi dovuto a malnutrizione, ma non vi sono stati elementi
che abbiano confermato tale ipotesi. Trattandosi di un coinvolgimento
contemporaneo di mucosa buccale ed esofagea è stata esclusa a
livello anamnestico la possibilità che le lesioni rappresentassero
la conseguenza dell'ingestione accidentale di sostanze caustiche o
in un remoto ambito di autolesionismo o di una sindrome di Munchausen
by proxy. Nell'orientamento diagnostico differenziale delle lesioni
orali andrebbe tenuta presente anche la malattia di Riga-Fede, una
rara condizione infiammatoria benigna tipica di lattanti con dente
neonatale o di bambini affetti da psicosi o da grave ritardo mentale,
caratterizzata da ulcerazioni della mucosa orale come risultato del
contatto traumatico continuativo sulle cuspidi dentarie.
Da
ricordare infine la stomatite aftosa recidivante e la lingua a carta
geografica, che risulta però quasi sempre asintomatica. Anche se non
abbiamo identificato nessuno degli ascendenti delle due pazienti
affetto da malattia, la presenza dello stesso quadro clinico in
entrambe le sorelle fa supporre che si tratti di una forma familiare.
La possibilità che il Lichen Planus si presenti in tale forma è
effettivamente nota, ma considerata rara, con una percentuale di
incidenza che varia dall'1% all'11% del totale dei pazienti
affetti da Lichen Planus16. La storia familiare è più
spesso positiva nel Lichen Planus a presentazione infantile rispetto
a quella adulta8. Rispetto al Lichen Planus sporadico, la
forma familiare è caratterizzata da una più precoce età di
insorgenza, da una presentazione clinica atipica, grave, variabile
fenotipicamente, e con elevata tendenza a cronicizzare16.
Nei caratteri di atipicità rientrerebbe anche il coinvolgimento
dell'esofago. La presenza nelle due sorelle di malattia a livello
esofageo infatti rappresenta un evento che non trova precedenti in
età pediatrica, poiché fino ad ora è stato descritto
esclusivamente in soggetti adulti , in prevalenza di sesso
femminile17. La prognosi a lungo termine della malattia
non è conosciuta, e non c'è accordo sul trattamento da
intraprendere9,18. I fattori precipitanti e gli irritanti
dovrebbero essere identificati ed eliminati. La terapia farmacologica
si avvale fondamentalmente di farmaci immunosoppressori18.
Dose ottimale, durata, sicurezza e reale efficacia del trattamento
restano però attualmente in gran parte poco conosciuti18.
Tra i farmaci topici per il Lichen Planus Orale rientrano i
corticosteroidi (clobetasolo, triamcinolone), i retinoidi (tretinoina
o isotretinoina), la ciclosporina, il tacrolimus o il
pimecrolimus9,18. Gli agenti sistemici possono essere
impiegati se le lesioni sono gravi, diffuse e coinvolgono cute e
altre mucose, o se la malattia non risponde al trattamento locale18.
Possibilità terapeutiche sono rappresentate dai corticosteroidi
(prednisone), dall'azatioprina, dalla griseofulvina e
dall'idrossiclorochina. Sono stati infine proposti farmaci
biologici, e modalità di trattamento non farmacologiche
(fototerapia, chirurgia, laser-terapia), ma la loro effettiva
applicabilità deve essere ancora dimostrata18.

Figura
1. Lesione ulcerativa coperta di fibrina a livello della
superficie dorsale della lingua.

Figura
2. Eruzione cutanea micropapulare sul dorso della paziente. Le
stesse lesioni erano presenti sulla regione laterale dei piedi e a
livello delle superfici estensorie degli arti superiori e inferiori.
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