Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
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Scarica in formato PDFNovembre 2012 - Volume XV - numero 9
M&B Pagine Elettroniche
Ricerca
Valutazione
dell’efficacia di un percorso terapeutico-educazionale nel
migliorare il controllo dell’asma in bambini e adolescenti
1Laboratorio
Clinico Pedagogico e Ricerca Biomedica, Ospedale dei Bambini, Brescia
2Laboratorio
Salute Materno Infantile, Dipartimento Salute Pubblica, Istituto di
Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”, Milano
Indirizzo
per corrispondenza: marina.bianchi@marionegri.it
Evaluation
of efficacy of a therapeutic-educational programme addressed to
improve asthma control, in asthmatic children and adolescents
Key
words
Childhood
asthma, Anti-asthmatic drugs, Asthma control, Therapeutic
education, Asthma management.
Abstract
Aim
- To evaluate whether the therapeutic-educational programme ‘Io
e l’Asma’, addressed to asthmatic
children/adolescents and their families would improve asthma
control and implement asthma guidelines in an Italian setting in
which the prevalence of asthma in 6-15 year-old children is 4.2%,
and only 9% undergo a specialist visit.
Methods
- Observational retrospective pre-post intervention study. The
programme ‘Io e l’Asma’ included three
visits and two educational courses (one individually-based and
one for groups). Outcome measures were the degree of asthma
control (not controlled, partially controlled and controlled) and
the percentage of children who benefit from the intervention,
defined as the improvement of the degree of control. Moreover,
hospitalizations for asthma and school-missing days because of
asthma were calculated.
Results
- Between September 2007 and July 2010, 262 asthmatic children
and adolescents aged between 6-15 underwent and completed the
programme ‘Io e l’Asma’. The proportion of
children with an asthma rated as ‘controlled’
increased from 44 to 79% (χ2M-H=66.8; p<0.0001). In all,
42% improved their asthma control and 38% maintained a good
control as before the intervention. At the end 49% of cases did
not need any controller therapy and 49% received fluticasone
only, compared to 72 and 16%, respectively, at the beginning of
the programme. 10% underwent hospitalization: 7% before, 2%
during, and 1% after intervention (χ2M-H=15.4; p=0.0001). 20%
missed school: 14% before, 4% during, and 2% after intervention
(χ2M-H=24.4; p=0.0001).
Conclusions
- The therapeutic-educational programme and the follow-up by the
doctor led to clinical improvements as well as a reduction in, or
more efficient use of, asthma medication. The efficacy of this
programme suggests the inappropriateness of the
therapeutic-educational level in asthma management. |
L’asma
è una malattia cronica, molto frequente nell’infanzia,
che può alterare significativamente la qualità della
vita del bambino e della sua famiglia1.
Studi
farmacoepidemiologici sull’asma pediatrico hanno messo in
evidenza una diffusa inadeguata gestione dell’asma e
l’importanza di interventi educazionali diretti al piccolo
paziente e alla sua famiglia2-5. Le linee guida
internazionali6-8 raccomandano al medico di “educare”
i pazienti e le loro famiglie, e di rinforzare gli insegnamenti al
“self-management” routinariamente ad ogni visita, come
parte della componente terapeutica, non meno importante della
prescrizione farmacologica). È ora comunemente riconosciuto
che una frequente valutazione del livello di controllo dell’asma,
con la conseguente modulazione della terapia, sia l’approccio
più efficace per evitare esacerbazioni9. Il
pediatra, inoltre, dovrebbe insegnare al genitore a trasferire le
competenze acquisite al piccolo paziente che, nel 50% dei casi, è
in grado di gestire la sua terapia farmacologica a partire dagli 11
anni10. Tutto questo si traduce in una migliorare la
qualità di vita dei pazienti e delle loro famiglie (minor
numero di assenze da scuola, per il bambino, e dal lavoro, per i
genitori).
In
letteratura sono numerosi gli studi, americani ed europei, che
documentano l’efficacia di interventi educazionali rivolti a
medici, pazienti e loro famiglie2-5. Tra le esperienze
italiane11-13, il Laboratorio Clinico Pedagogico e Ricerca
Biomedica dell’Ospedale dei Bambini di Brescia applica un
percorso clinico educazionale intitolato “Io e l’Asma”
che è condiviso da anni13 con un gruppo di medici
di medicina generale e pediatri di libera scelta della provincia di
Brescia Brescia, in cui sono stati stimati nel 2008, 5518 asmatici
(4,2% della popolazione di età 6-15 anni, prevalenza tra le
più alte della regione Lombardia)14.
Lo scopo
di questo studio è valutare, nel tempo, l’efficacia di
questo percorso educativo- terapeutico nel migliorare la gestione del
bambino asmatico.
Disegno
dello studio: studio osservazionale retrospettico con confronto
pre-post intervento Periodo osservato: settembre 2007 - luglio 2010.
Setting:
“Centro Io e l’Asma”, Laboratorio Clinico
Pedagogico e Ricerca Biomedica, Ospedale dei Bambini di Brescia.
Caratteristiche
della popolazione: Sono stati analizzati 262 bambini e
adolescenti di età 6-15 anni (Figura
I) inviati all’ambulatorio “Io e l’Asma”
dal pediatra di libera scelta (PLS) o dal medico di medicina generale
(MMG), come già descritto13.
Intervento
- Il percorso “Io e l’Asma”
Il
percorso Diagnostico-Terapeutico-Educazionale “Io e l’Asma”
completo prevede tre visite intervallate da 8 settimane, seguite da
visite semestrali o annuali in base alla necessità dei
pazienti.
La prima
visita (visita all’ingresso) include: la raccolta dell’anamnesi
(familiare, patologica prossima e remota), delle informazioni sulla
terapia anti-asmatica corrente (per l’attacco acuto e di fondo)
e degli esami effettuati per la diagnosi dell’asma. Durante
la prima visita si effettuano il prick test e il test spirometrico.
Confermata
la diagnosi di asma e valutato il livello di controllo della
malattia, viene consigliato quando necessario l’inizio della
terapia farmacologica di fondo o l’eventuale cambiamento della
terapia in corso. Alla fine della prima visita i bambini e i genitori
(e/o altri familiari, per esempio i nonni) intraprendono un corso
educazionale individuale (Tabella
I), che prevede l’insegnamento di: prendersi
cura dei luoghi chiusi, quale la casa, per ridurre/eliminare polveri,
muffe e acari (prevenzione ambientale); aumentare la compliance alla
terapia farmacologica (intervento precoce per la gestione della crisi
di asma, terapia di mantenimento del controllo, corretto utilizzo dei
dispositivi di somministrazione dei farmaci, con prova pratica
dell’utilizzo da parte del bambino); autogestire il controllo
della malattia (utilizzo del diario dei sintomi); minimizzare le
ripercussioni che la malattia cronica ha sulla qualità della
vita.
La
seconda e terza visita hanno lo scopo di valutare il livello di
controllo dell’asma, e di modulare la terapia di fondo.
Successivamente il percorso prevede una continua cooperazione tra
l’ambulatorio “Io e l’Asma” e il medico
curante per il follow up condiviso. In qualunque momento del percorso
i bambini e i genitori vengono invitati a partecipare ad un corso
educazionale di gruppo (Tabella
I).
Incontro
educativo individuale |
Rivolto
a: genitori, nonni, altri caregivers e bambino.
Tenuto:
da assistente sanitario, in aula dedicata
Quando:
offerto alla fine della prima visita
Durata:
30 minuti
Obiettivo: educare
i partecipanti all’autogestione della malattia per
migliorare l’adesione al protocollo terapeutico e al follow
up dei bambini. Favorire una adesione attiva al percorso
terapeutico.
Contenuti:
cos’è l’asma, come riconoscere una crisi, cosa
fare in caso di crisi, corretto utilizzo del farmaco con il
distanziatore, uso del diario giornaliero.
Materiale
usato: schede informative, dispositivi di somministrazione
dei farmaci e di controllo della malattia (diario giornaliero).
Per i bambini: libricini, schede, cruciverba, indovinelli, ideati
e creati dal Laboratorio allo scopo di raggiungere gli obiettivi
prefissati. Tutto il materiale viene consegnato ai partecipanti
affinché lo possano usare anche a casa. |
Incontro
educativo di gruppo |
Rivolto
a: genitori, nonni, altri caregivers e bambini.
Tenuto:
da un medico, infermiere, assistente sanitario e pedagogista
clinico/psicologo, in aula dedicata
Quando:
offerto in qualunque momento durante le tre visite
Durata:
2 ore
Obiettivo:
favorire l’apprendimento attraverso la possibilità
di confronto tra genitori che vivono la medesima situazione e la
possibilità di parlare liberamente. L’obiettivo è
il passaggio da soggetto “passivo” nei confronti
della patologia, a soggetto “attivo“ in grado di
gestire la terapia, mettendo in atto atteggiamenti ed
interventi di autogestione quotidiana.
Contenuti:
Esercitazioni pratiche e momenti di gioco per i bambini,
discussione dei problemi di ognuno e degli sbagli più
comuni nell’aderenza alla terapia (agitare inalatore prima
dell’uso, trattenere il respiro 5-7 secondi dopo
l’inalazione, ecc).
Materiale
usato: come nel corso individuale. |
Misure
di esito
- Livello
di controllo dell’asma
Il
livello di controllo dell’asma è stato classificato
sulla base dei sintomi segnalati nel corso delle 8 settimane
precedenti ogni visita. In particolare vengono considerati indicatori
di cattivo controllo: sintomi asmatici per più di 2 giorni
alla settimana; uno o più risvegli notturni; limitazione delle
attività quotidiane (almeno 1 durante le 8 settimane);
necessità di terapia “rescue” (> 2 volte alla
settimana); funzionalità polmonare < 80% del “personal
best”. La presenza di almeno una di questi indicatori
caratterizza l’asma parzialmente controllato, mentre l’asma
non controllato è definito con la presenza di ≥ 3 di queste
misure. L’asma è controllato quando nessuna di queste
caratteristiche sia presente.
Per
quanto riguarda le riacutizzazioni, se almeno una si verifica durante
le 8 settimane di osservazione, l’asma è considerato non
controllato.
- Accessi
ospedalieri per asma
Per
‘accessi ospedalieri’ sono stati considerati sia il
ricovero ordinario che l’accesso al pronto soccorso a causa
dell’asma nelle 8 settimane antecedenti la prima visita e negli
intervalli (ognuno di 8 settimane) tra le visite successive.
- Assenze
scolastiche causate dalla malattia
Come
misura di esito sono state registrate tutte le assenze da scuola a
causa dell’asma nelle 8 settimane antecedenti la prima visita
e negli intervalli (ognuno di 8 settimane) tra le visite
successive.
- Beneficio
Il
beneficio è stato definito come miglioramento del livello di
controllo dell’asma nel confronto tra il “post”
(osservato nelle 8 settimane precedenti la terza visita) e il “pre”
(osservato nelle 8 settimane precedenti la visita basale).
Analisi
statistica
I dati
sono stati raccolti in un database di MS Access.
Il
confronto tra la proporzione di bambini con asma controllato, prima e
dopo il percorso diagnostico e terapeutico è stato effettuato
tramite il test del chi quadrato. Per tenere conto delle possibili
differenze dovute alla stagionalità, è stato effettuato
un test chi quadrato Mantel Haenszel con stratificazione dei bambini
per trimestre di inizio del percorso e fine pertcorso.
È
stata inoltre effettuata una regressione logistica per valutare i
determinanti del beneficio.
Il
beneficio (presente/assente) è stato considerato come
variabile dipendente e sono state prese in considerazione le seguenti
variabili indipendenti: -sesso: femmina/maschio; -etnia:
caucasica/non caucasica; -anamnesi familiare atopica:
positiva/negativa; fumo genitori: si (se almeno un genitore
fumatore)/ no; -asma persistente come diagnosi alla visita 1: si/no ;
patologie allergiche associate alla visita 1: si (se almeno una tra
congiuntivite, dermatite o rinite)/no; stagionalità (trimestre
nel quale è stata effettuata la visita all’ingresso).
È
stato utilizzato il metodo stepwise, con livello di significatività
pari a 0,10.
Adesione
al programma
262
bambini/adolescenti hanno aderito al programma completando le prime
tre visite del percorso diagnostico-terapeutico-educazionale “Io
e l’Asma”. Nella Tabella
II sono riportate le loro principali caratteristiche,
sulla base delle informazioni raccolte durante la prima visita. I
maschi sono risultati più numerosi delle femmine, con un
rapporto M/F=1,8. La percentuale di adesione è aumentata nel
tempo, da 74 nel primo anno del programma a 88% nel terzo anno
(χ2=16,2; p < 0,0001).
N(%) | |
Età
(anni) |
|
Media
9,5 |
|
Mediana
9,0 |
|
Genere |
|
Maschi |
169
(64,5) |
Femmine |
93
(35,5) |
Etnia |
|
Caucasica |
225
(85,9) |
Non
caucasica |
37
(14,1) |
Tipo
di medico |
|
PLS |
156
(59,5) |
MMG |
106
(40,5) |
Genitori
fumatori |
|
No |
174
(66,4) |
Si |
88
(34,6) |
Accessi
ospedalieri per asma |
21
(8,0) |
Anamnesi
di dermatite |
41
(15,6) |
Anamnesi
di rinite |
6
(2,3) |
Fatto
uso di broncodilatatori |
205
(78,2) |
Terapia
per rinite |
34 (13,0) |
Tabella
II. Caratteristiche della popolazione pediatrica ( ≥ 6
anni) che ha completato il percorso (N=262). Dati raccolti alla prima
visita
Terapia
farmacologica: cambiamenti durante e dopo il percorso
La
percentuale di bambini che hanno ricevuto farmaci è salita dal
30% a 52%. In generale, confrontando la terza visita vs. la visita
basale, al 30% dei bambini è stata introdotta una terapia
antiasmatica di fondo, o è stato aumentato il numero di
farmaci (Tabella
III).
Al 48%
non è stato prescritto alcun trattamento di fondo; al 19% dei
bambini non è stata modificata la terapia, al 17% la terapia è
stata sospesa e al 3% di bambini è stato ridotto il numero di
farmaci. Analizzando il tipo di farmaco utilizzato si è
osservato un aumento della percentuale di bambini trattati con
fluticasone (da 16% a 49%) e una riduzione della percentuale dei
trattati con montelukast e salmeterolo/fluticasone (da 15% a 4%). Il
49% di soggetti che a fine percorso erano in trattamento con
fluticasone comprendevano 30% di trattati con dose bassa (≤ 100
µg) e 19% trattati con una dose > di 100 µg. A inizio
percorso (prima visita) la percentuale di bambini/adolescenti che
utilizzava l’erogatore in modo inappropriato era 25%, a fine
percorso il 100% dei bambini usava l’erogatore in modo
appropriato.
*La
somma è > di 262 perché alcuni bambini hanno
ricevuto più di un principio attivo
Misure
di esito
- Livello
di controllo dell’asma
La
percentuale di bambini con asma controllato è aumentata dalla
prima alla terza visita, da 44 a 79% (χ2M-H=66,8; p<0,0001),
con miglioramento già evidente alla seconda visita (Figura
II). Il 48% dei bambini con asma controllato alla terza
visita non assumeva farmaci di fondo: il 32% non li aveva assunti in
precedenza, mentre nel 16% dei casi la terapia farmacologica
precedente è stata sospesa. Nel 31% dei casi che risultavano
controllati alla 3° visita la terapia è stata modificata
(introduzione di un farmaco di fondo o aumento del numero di
farmaci), nel 17% la terapia non è stata modificata, nel 4%
c’è stata una riduzione del numero di farmaci.
- Accessi
ospedalieri e assenze scolastiche causati dalla malattia
Gli
accessi ospedalieri hanno riguardato il 10% dei bambini: il 7% solo
prima del percorso “Io e l’Asma”, il 2% durante il
percorso e l’1% sia prima che durante (confronto pre-post:
χ2M-H = 8,2; p = 0,004). Il 20% dei bambini/adolescenti ha avuto
almeno un’assenza scolastica a causa dell’asma. Di queste
il 14% sono avvenute solo prima dell’attivazione del percorso
“Io e l’Asma”, il 4% solo durante e il 2% sia prima
che durante il percorso (confronto pre-post: χ2M-H = 11,5; p =
0,0007).
- Beneficio
111
bambini (42%) hanno beneficiato del percorso, in particolare il 22% è
passato dal livello “parzialmente controllato” al livello
“controllato”; il 17% da “non controllato” a
“controllato”; il 3% da ‘non controllato’ a
“parzialmente controllato”. Tra i bambini/adolescenti che
hanno beneficiato del percorso si è analizzata la
modificazione terapeutica tra il “pre” e il “post”:
a 48 bambini (43,3%) è stata introdotta o aumentata la terapia
di fondo; 36 bambini (32,4%) non ricevevano terapia né prima
né dopo, o questa è stata sospesa o ridotta; 27 bambini
(24,3%) hanno mantenuto la stessa terapia.
Analisi
statistica
In base
alla regressione logistica, le variabili associate al beneficio sono
state la diagnosi di asma persistente alla prima visita (OR = 21,7;
IC 90% = 11,3-41,6) e il ricovero prima dell’accesso al
percorso (OR = 3,28; IC 90% = 1,1-9,5).
L’ambulatorio
“Io e l’asma” potrebbe essere paragonato a un
ambulatorio specialistico, che ha il compito di fare anche
educazione. La differenza tra un ambulatorio dedicato, come è
quello di Brescia, e un ambulatorio di secondo livello è
l’aggiunta dell’esperienza di gruppo, in cui sono
previste esercitazioni pratiche. Per i bambini/ragazzi
l’esercitazione diventa un gioco e, per i genitori, il
confronto con altri genitori, la possibilità di parlare
liberamente favorisce l’apprendimento e incentiva il
cambiamento di comportamento.
La
valutazione dell’esperienza clinica “Io e l’asma”,
che applica tre indicatori ritenuti di primaria importanza nella
gestione dell’asma (educazione, monitoraggio del controllo
della malattia e della funzionalità polmonare)15 ha
avuto come esito, sulla base del confronto pre-post, un miglioramento
del controllo della patologia, sia in termine di sintomi che di
qualità di vita (riduzione delle assenze scolastiche e delle
ospedalizzazioni).
In
particolare, il 42% dei bambini ha beneficiato del percorso in
termini di un miglioramento nel controllo dell’asma e in un
altro 38% dei casi è stato mantenuto un controllo già
esistente all’inizio del percorso di cura. È da
rimarcare come nel 43,3% dei casi ci sia stata introduzione o aumento
dei farmaci, ma nel 56,7% dei casi il beneficio sia stato possibile
senza la modifica, o con la riduzione, o con la sospensione della
terapia farmacologica. Questo riscontro può essere indicativo
di come interventi educazionali rivolti ai bambini e ai loro genitori
possano essere sufficienti a migliorare la compliance e ad ottenere e
mantenere il controllo dell’asma.
Inoltre,
visti i casi sempre più documentati di soppressione
surrenalica da alte dosi di ICS in bambini asmatici16, va
sottolineata l’efficacia, per la maggior parte dei bambini in
trattamento con un farmaco di fondo, del fluticasone a basse dosi.
Solo in 5 casi (1,9% dei bambini) è stato necessario
prescrivere l’associazione ICS-LABA. Per confronto, durante il
2005 nell’intera regione Lombardia, sono state rilasciate
prescrizioni di LABA senza altra terapia di fondo o dell’associazione
ICS-LABA rispettivamente al 2% e al 23% di bambini e adolescenti
(6-17 anni) diagnosticati come nuovi casi di asma14. Prima
ancora dello specialista, che dovrebbe essere riservato per i casi
‘difficili’, il medico curante dovrebbe essere la figura
che mostra al bambino il corretto utilizzo dell’erogatore,
accertandosi che il bambino abbia capito bene. Questo non è un
problema solo italiano17, un recente articolo americano
riporta la scarsa capacità di una corretta compliance
nell’asma pediatrico e la necessità di educare i piccoli
pazienti18.
Gli unici
studi italiani recenti sull’efficacia di
interventi educazionali rivolti ai bambini asmatici sono stati
Aironet® nel 200911 e Happy Air® nel 201112. In
Aironet® un totale di 123 bambini sono stati arruolati in uno
studio RCT prospettico multicentrico; sono stati confrontati un
gruppo esposto a un corso educazionale e un gruppo non esposto. Il
miglioramento è stato valutato con un questionario alla visita
basale e uno a fine studio compilato dai genitori e con le visite
mediche (baseline, durante e a fine studio). Nel gruppo che riceveva
il programma Aironet® c’è stata una riduzione
significativa nel numero di attacchi di asma e un miglioramento delle
conoscenze della malattia da parte dei genitori. Non ci sono stati
però miglioramenti nel numero di ricoveri, nelle assenze
scolastiche, nell’uso di corticosteroidi e nelle visite al
pronto soccorso, forse per il fatto che Aironet® è un
programma che si basa solo sull’educazione e non prevede gli
altri due indicatori “critici”, cioè il
monitoraggio della funzionalità polmonare e del controllo
della malattia, con eventuale modifica farmacologica.
In Happy
Air®12 è stata valutata l’efficacia di un
programma educazionale, non solo rivolto a bambini e genitori ma
anche a personale scolastico, associato ad attività
extracurriculari (ritrovi di gioco che prevedevano aspetti
psicologici e respiratori, condotti da una psicologa e una cantante
lirica). La qualità della vita e lo score clinico sono stati
valutati prima e dopo il programma Happy Air®. I risultati
ottenuti sono simili a quelli qui riportati, con un aumento del
numero di bambini con asma controllato e un miglioramento della
qualità della vita alla fine del programma. È
interessante sottolineare, nello studio Happy Air®, come la
percezione dei genitori sulla qualità della vita dei figli
risultava migliore di quella indicata dai bambini. Questo dato
collaterale è in accordo con recenti studi19,20
condotti in diverse popolazioni (americana, canadese, e quattro
nazioni europee) di genitori di bambini/adolescenti asmatici
intervistati sulla qualità della vita e il controllo della
malattia. A differenza del programma Aironet®11, i
ricoveri e le assenze scolastiche, considerate misure di “qualità
della vita”, sono in questo studio significativamente diminuite
nel periodo di post intervento.
Va
inoltre sottolineato il riscontro, nel nostro studio, che per la metà
dei bambini e adolescenti che hanno ottenuto beneficio non è
stato necessario introdurre o modificare la terapia di fondo. Questo
conferma da un lato l’efficacia dell’educazione nel
migliorare il controllo dell’asma, e dall’altro indica
che i percorsi assistenziali precedenti sono stati verosimilmente
inadeguati.
Sicuramente
la buona gestione, come ampiamente dimostrato, cambia la qualità
della vita dei pazienti e la vera innovazione sarebbe applicare il
modello estesamente sul territorio, come diceva Goethe “Non
basta sapere, si deve anche applicare”. Infine, l’utilizzo
di questo approccio potrebbe essere utile anche per altre malattie
croniche, per esempio il diabete, nelle quali la conoscenza
della malattia e come gestirla, ancor prima della terapia
farmacologica, migliora la qualità della vita.
Limiti
dello studio
Il limite
principale di questo studio è il disegno (pre-post), senza
confronto con gruppi di controllo, per esempio bambini gestiti solo
dal medico o pediatra di famiglia, o che abbiano effettuato visite
presso ambulatori di secondo livello (specialistica). Un altro limite
è l’impossibilità di discriminare tra la
componente terapeutica e quella educazionale, attraverso il confronto
con un gruppo che non abbia partecipato a incontri educazionali.
Comunque, è da sottolineare nuovamente che in 63 bambini (24%
del campione totale) si è ottenuto beneficio indipendentemente
dalla terapia di fondo. Questo suggerisce un effetto dovuto alla
componente educazionale-assistenziale, e non solo al monitoraggio
frequente con aggiustamento farmacologico. Il numero dei drop-out e
la mancanza di cartella clinica completa per un totale di 100 bambini
può rappresentare un ulteriore limite. C’è, però,
da considerare che il livello di controllo dell’asma alla prima
visita tra questi e i bambini che hanno concluso il percorso non era
differente. La durata limitata del follow up non consente di valutare
la persistenza dell’efficacia del percorso e rimanda alla
necessità di un monitoraggio, in corso, a lungo termine della
stessa popolazione.
In
conclusione, esiste un beneficio, statisticamente e clinicamente
significativo, di questo intervento sulla gestione dell’asma
pediatrico. I corsi educazionali e il follow up avviano la famiglia
alla conoscenza della malattia e ad un adeguato “self-management”
della stessa. Sebbene questa analisi abbia i suoi limiti, i risultati
ottenuti dimostrano che è possibile una migliore gestione
dell’asma pediatrico e suggeriscono la necessità di una
più appropriata gestione da parte del medico di base, almeno
per quei casi in cui l’asma sia lieve o moderato, inviando i
casi di “difficile” controllo alla valutazione dello
specialista.
Conflitti
di interessi Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di
interessi con alcuna organizzazione finanziaria riguardo il materiale
utilizzato nello studio.
Acknowledgement
Si ringrazia l’Associazione Laboratorio Clinico Pedagogico e
Ricerca Biomedica Onlus per il prezioso sostegno.
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