Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Marzo 2001 - Volume IV - numero 3
M&B Pagine Elettroniche
Contributi Originali - Ricerca
I
pediatri di famiglia e il sospetto di infezione delle vie urinarie
Family
paediatricians and suspected urinary tract infection
Keywords:
Pyelonephritis, Cystitis, Family Paediatrics
Summary
A survey
proposed, over the phone, to 40 family paediatricians in the
Friuli-Venezia Giulia Region gave the following results.
In case
of well-founded suspicion of cystitis, only urinalysis is taken into
account and only 30% of paediatricians resort to urine culture.
In case
of suspected pyelonephritis (high temperature without organ
symptoms), reactive strip urinalysis ("stix") and/or
microscopic and bacterioscopic examinations are made. In case of
positive result (temperature + nitrites + leukocytes), diagnosis is
considered certain or at least very probable.
36% of
paediatricians treat this disease and follow up the patient
(including radiological examinations and ultrasonography) without
hospitalisation after proceeding to urine culture; the others refer
children to hospitals. Urine is usually collected from a bag.
42% of
paediatricians who refer children to hospitals state that they handle
diagnosis and treatment together with their hospital colleagues. Many
other paediatricians, however, state that patients are almost
"kidnapped" by their hospital colleagues.
Premesse
L'nfezione
urinaria, con la broncopolmonite, è una delle poche infezioni
suppurative severe che siano rimaste alla pediatria territoriale. Nel
corso di più di vent'anni la comprensione e la gestione
ottimale del problema sono state ogggetto di controversie e anche di
malintesi; comunque è stato difficile sia arrivare a linee
guida condivise , sia, e soprattutto, a tradurre le pur parziali
condivisioni, in una pratica diffusa. In tutto questo c'è una
responsabilità sia dei centri di riferimento, sia degli organi
di informazione, sia delle società scientifiche, sia anche
della pediatria di famiglia.
La
Pediatria del Friuli-Venezia Giulia ha raggiunto, nell'ultimo
trentennio, una sua relativa omogeneità culturale, dovuta ad
una costante attività di auto-apprendimento e di ricerca
condivisa nell'ambito della Sezione locale della Società
Italiana di Pediatria; questa omogeneità riguarda in maniera
forse particolare l'infezione urinaria, sulla cui gestione è
stata elaborato un protocollo collaborativo ancora all'inizio degli
anni '70. Tuttavia, tra i dire e il fare c'è sovente il mare;
dunque anche qui, come dovunque, uno studio dei comportamenti reali,
una specie di Audit pubblico, è necessario per fare il punto
della situazione.
Una prima
ricerca, su un piccolo numero di pediatri, e su quesiti relativamente
più semplici è già stata svolta in una ASL del
Friuli-Venezia Giulia e pubblicato su queste pagine. Abbiamo voluto
estendere la ricerca alla totalità dei pediatri della Regione,
approfondendo i terminid dell'indagine
Scopo
della ricerca
Individuare
dicrepanze tra i comportamenti reali e i comportamenti raccomandati
in tema di infezione urinaria , per comprenderen i motivi e operare
le opportune correzioni.
Materiale
e Metodi
La
ricerca è stata svolta mediante intervista telefonica.
Quaranta Pediatri di Famiglia (PdF), la quasi totalità dei
PdFdella Regione Friuli-Venezia Giulia hanno risposto ad un
questionario previamente preparato e concordato nel corso della
attività societaria e pubblicamente discusso. Il questionario
riguarda il comportamento individuale del PdF di fronte al sospetto
di infezione delle vie urinarie e il livello di collaborazione tra i
PdF e le strutture di ricovero e cura.
Risultati
Sospetto
di cistite.
In caso
di sintomatologia suggestiva per Infezione delle Basse Vie Urinarie
(tab. 1), bruciore alla minzione, pollachiuria, assenza di febbre,
più della metà dei pediatri intervistati esegue un
esame con striscia reattiva (stix) sulle urine ed inizia un
trattamento in caso di positività; quasi un terzo dei pediatri
invia le urine per l'esecuzione di un'urinocoltura. Il 37% dei
colleghi varia il proprio comportamento in relazione al sesso del
bambino.
Sospetto
di pielonefrite.
Quando il
sospetto orienta invece verso una diagnosi di Infezione delle Alte
Vie Urinarie ( età<2a, febbre alta, agitazione, dolore ,
sintomatologia d'organo sfumata o assente ) l'82.5 % dei pediatri
intervistati esegue un esame delle urine con stix (tab.2); un
pediatra su 5 (27%)utilizza il microscopio per un esame delle urine a
fresco, dato che indica un trend verso la ricerca di un miglioramento
e qualificazione nella propria attività
La
modalità di raccolta delle urine è generalmente da
sacchetto per la praticità del metodo : in ambulatorio
pochissimi hanno a disposizione un collaboratore di studio per poter
effettuare la raccolta delle urine al volo; l'istruzione dei genitori
alla metodica è generalmente difficoltosa, soprattutto nel
caso di bambine di pochi mesi; il sacchetto può essere
applicato al bambino che rimane in ambulatorio mentre il PdF continua
a svolgere la consueta attività di visita. La raccolta
mediante sacchetto, pur criticabile in assoluto, consente però
al PdF una diagnsoi sufficientemente approssimata, in prima battuta,
per decidere se procedere o meno ad una diagjnosi più rigorosa
o ad un avvio del bambino alle strutture di ricovero per un
approfondimento
Circa la
metà dei pediatri considera criterio sufficiente ed
avvalorante il sospetto di pielonefrite la leucocituria significativa
associata a febbre. La positività del test dei nitriti è
coniderata (a ragione) poco sensibile ancorchè specifica, vuoi
perchè alcuni germi, come il Proteus, non fermentano l'urea
(quindi non danno positività per i nitriti , vuoi perchè
le minzioni ravvicinate ( che rappresentano la regola nell'infezione
urinaria e nel bambino piccolo) ostacolano tale fermentazione e
quindi lasciano negativo questo test dei nitriti in almeno la metà
dei casi di dimostrata infezione
In caso
di positività dello stix urine (tab.3) il 36% dei pediatri
inizia direttamente , da subito, il trattamento, dopo aver inviato le
urine al laboratorio per una urinocultura ed avendo programmato gli
opportuni accertamenti radio-ecografici e di laboratorio (VES, PCR)
(Tab 4).
Tra
coloro che inviano il bambino in ospedale , il 38% lo invia solo se
il bambino ha un'età inferiore ai 2 anni. Questi pediatri
effettuano anche il follow-up del bambino, coi relativi accertamenti.
I PdF
che, invece, non gestiscono personalmente il caso e inviano per la
migliore definizione del caso, per il completamento delle indagini e
per le prime cure all'ospedale di riferimento, lo fanno per
accelerare i tempi d'indagine, per semplificarne l'iter, dunque per
la comodità dei pazienti e la migliore efficacia
dell'intervento.
Il 42%
dei pediatri che inviano in ospedale il bambino con sospetto di IVU
alta dichiara di gestire assieme ai colleghi di reparto l'iter
diagnostico e terapeutico del caso (tab.5).
Oltre la
metà degli intervistati, invece, lamenta il "sequestro"
del paziente da parte dei colleghi ospedalieri. Dall'indagine emerge
che questo si verifica solo in alcune realtà locali e varia
con il variare dell'area geografica nella quale il pediatra si trova
a svolgere la propria attività. Alcuni pediatri sottolineano
che la collaborazione con i colleghi ospedalieri è mantenuta
se l'invio avviene attraverso "un canale preferenziale",
dipenderebbe cioè dal colllega ospedaliero contattato (
ex-collega, amico, ecc.) o dal collega che in quel particolare
momento è presente nel reparto di riferimento.
Quando
il paziente giunge spontaneamente alla struttura di secondo livello
(orario notturno, giornata festiva, ecc.) la percentuale dei pediatri
che non viene a conoscenza del caso è del 75%.
Le
famiglie entrate direttamente nell'iter diagnostico, terapeutico e di
follow- up nella struttura di secondo livello, non informano in
genere il proprio pediatra. Sarebbe doverosa una strategia efficace
di comunicazione tra ospedale e territorio (ad esempio: lettera di
dimissione inviata direttamente al pediatra del bambino) per favorire
la collaborazione, il dialogo e l'interazione tra PdF e colleghi di
reparto.
Nei casi
di IVU per i quali si decide l'avvio di profilassi antibatterica nel
follow-up (tab.6), oltre la metà dei pediatri intervistati
instaura dialogo e collaborazione con i colleghi ospedalieri,
discutendo di concerto decisioni sui tempi, modi e tipo di farmaco;
ma ben il 45% si ritiene confinato al ruolo di solo prescrittore.
Conclusione
Dall'indagine
svolta emerge una discxreta diversità di comportamento di
fronte al sospetto di IVU tra i Pediatri di Famiglia, e altresì
una certa diversità nella gestione dell'iter
diagnostico-terapeutico e del follow up delle IVU nei diversi reparti
di Pediatria della regione.
Desiderabile
sarebbe una rivalutazione dei protocolli elaborati una trentina
d'anni fa ( sostanzialemente ancora validi, ma certo migliorabili)
per ottenere una maggiore uniformità di comportamento.
Dobbiamo però anche dire che in queste (in parte inevitabili)
differenziazioni, si coglie anche un modo di vedere comune,
improntato alla praticità, alla rapidità di decisione e
alla semplificazione procedurale, indipendenetmente dal fatto che
questo avvenga in un rapporto stretto PdF-Ospedale o in una
situazione di parziale delega. D'altro canto, almeno a nostro avviso,
nessuno dei comportamenti riferiti dai PdF è da considerare
criticabile, salvo forse la raccolta delle urine preferibilmente da
sacchetto che, ancorchè acccompagnata da misure
anti-contaminazione, quali il cambio frequente del contenitire, non
dà abbastanza garanzie in merito alla affidabilità
degli accertamenti batteriologici. Si tratta d'altronde di una
pratica molto diffusa, preferita (anche fuori d'Italia) prima di
ttutto dalle famiglie. Poiché, comunque, il problema della
sensibilità deve prevalere su quello della specificità
(per una malattia in cui l'intervallo tra tempo d'esordio e tempo di
inizio del trattamento sembra essere il punto cruciale per limitare
il rischio di nefropatia evolutiva), e poiché la maggioranza
dei PdFi, in accordo con l'impostazione culturale dominante in
Regione, dichiara di basarsi, per il la prima conferma del sospetto
diagnostico, piuttosto sulla associazione di una clinica compatibile
e di una leucocituria significativa che non sulla urinocultura
(peraltro effettuata da tutti), crediamo che questo punto, pur
migliorabile, non sia sufficiente per dare un giudizio negativo sul
modello di comportamento prevalente.
D'altronde,
il 54% dei pediatri ritiene, correttamente, necessaria e sufficiente
per la diagnosi la positività del test dei nitriti associata a
leucocituria, il 27% esegue, piuttosto di questo esame, o in aggiunta
allo stix, un esame microscopico delleurine a fresco (che evidenzia ,
quando c'è, la batteriuria significativa); inoltre il 100% dei
pediatri, prima di iniziare la terapia (che "parte"
indipendentemente dai risultati) dichiara di effettuare anche,
correttamente, una urinocultura. L'insieme dei comportamenti può
ritenersi soddisfacente. Un miglioramento nella qualità della
raccolta richiederà, probabilmente, una più intensiva e
diffusa opera di (auto) convincimento del gruppo.
In fondo,
quello che più differenzia l'esperienza e il vissuto di un PdF
rispetto ad un altro (e una ASL rispetto all'altra) è la
capacità e/o la opportunità di un colloquio
collaborativo collegiale e continuo tra territorio e ospedale. Anche
qui, delle differenze (in fondo personali, di carattere e di cultura)
sono inevitabili; ma è veramente auspicabile che si viaggi
verso un modello più avanzato e comunicativo. .
tab.1Quando sospetti un'infezione delle basse vie urinarie (bruciori
alla minzione, assenza di febbre, pollacchiuria, ecc.) fai:
a)
urocoltura 30%
b) esame
delle urine 63%
c) nessun
esame 7%
Il tuo
comportamento varia se maschio o femmina?
SI 37%
NO 63%
tab.2Quando sospetti una IVU alta:
a) invii
in ospedale (previo accordo telefonico) 17.5%
b) fai un
esame delle urine 82.5%
1. stix
73%
2. stix +
es.microscopico 27%
Consideri
positivo per una diagnosi di IVU alta:
a) Febbre
+ gl.bianchi presenti + nitriti pos. 54%
b) Febbre
+ gl.bianchi presenti 46%
tab.3In caso di positività delle urine:
a) inizi
subito trattamento 12%
b)
urocoltura + altri accertamenti e poi inizi trattamento 36%
c) invii
all'ospedale previo accordo telefonico 52%
( di
questi il 38% invia solo se età <2 aa.)
tab.4Se decidi di gestire personalmente il caso, quali accertamenti
ematochimici richiedi?:
a.
urocoltura 100%
b.
emocromo 75%
c. VES
90%
d. PCR
60%
e. altri
10%
Ulteriori
accertamenti ( ecografia, ecc.)
a.
gestisci personalmente 36%
b. invii
all'ospedale 64%
tab.5Se hai inviato il paziente in ospedale:
a.
gestisci con i colleghi ospedalieri accertamenti e terapia 42%
b. "perdi
di vista il paziente"
1) sempre
37%
2) a
volte 63%
Se il
paziente si è presentato spontaneamente in ospedale (orario
notturno, giornata festiva, ecc.):
a.
gestisci il caso assieme ai colleghi ospedalieri 25%
b. non
vieni a conoscenza del caso 75%
tab.6Se viene attuata profilassi:
a.
instauri un dialogo collaborativo con i colleghi ospedalieri 55%
( tempi,
tipo di farmaco, ecc.)
b. ti
ritieni confinato a un ruolo di prescrittore 45%
Bibliografia
Ramage
IJ, Chapman JP, Hollman AS et al. Accuracy of clean-catch urine
collection in infancy J Pediatr, 1999, 136: 765
Liaw LCT,
Nayar DM, Pedler SJ Coulthard MG: Home colelction of urine for
culture from infants; survey of parents preference and bacterial
contamination rate BMJ, 2000, 13:1312
Christian
MT, MCColl JH McKenzie JR, Beattle TJ: Risk assessment of renal
cortical scarring with urinry tract infection by clinical features
and ultrasono graphy Arch Dis Child 2000, 82, 376Penensi M Profilassi
antibiotica nei bambini con RVU. Necessità di una reviisone
critica. Medico e Bambino, 2000, 19: 638
"Si
ringraziano i pediatri di famiglia del Friuli Venezia-Giulia per la
loro disponibilità e cortese collaborazione"
Vuoi citare questo contributo?