Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Settembre 2000 - Volume III - numero 7
M&B Pagine Elettroniche
Protocolli in pediatria ambulatoriale
La
stipsi
Razionale
La stipsi
costituisce uno dei fenomeni più comuni in pediatria (3% dei
bambini). In più del 90% dei casi si tratta di stipsi
funzionali ("l'abitudine" a evacuazioni rare). Per
questo motivo, a parte i rari casi di stipsi organica (individuabili
il più delle volte già all'anamnesi), il problema che
ci si pone é più frequentemente quello della terapia (e
della modificazione dell'abitudine) rispetto a quello diagnostico.
Il
paziente e la diagnosi
Il ritmo
normale di evacuazioni giornaliere va da due al giorno (97°
centile) a una ogni due giorni (3° centile), con una variabilità
che dipende anche dall'età del bambino (2-5 scariche/die del
neonato al seno, 2-3 evacuazioni nella prima infanzia, 1-2 nella
seconda infanzia e adolescenza). Può essere quindi difficile
(ed errato) fare diagnosi di stipsi basandosi solo sul numero di
scariche giornaliere. Più corretto è parlare di stipsi
come di evacuazione difficile e/o incompleta (non è
raro che un bambino stitico scarichi ogni giorno piccole quantità
di feci ma non svuoti mai completamente il retto), per cui andranno
valorizzati la presenza di feci "dure" (caprine), le
presenza di rare evacuazioni molto voluminose, di dolori addominali
(la stipsi è una delle cause principali di dolori addominali
ricorrenti), di dolore all'evacuazione e di riscontro di sangue nelle
feci. Altri bambini possono addirittura presentare diarrea (diarrea
paradossa); si tratta in questi casi di "diarrea da trabocco"
(e il più delle volte coesiste encopresi), in questi casi si
tratta quasi sempre di bambini della seconda infanzia e soprattutto
adolescenti nei quali coesiste un atteggiamento isolazionista e di
difficoltà alle relazioni sociali.
Formalizzata
la diagnosi di stipsi andrà esclusa la presenza di unastipsi organica.
- I rari casi di Morbo di Hirschprung che sfuggono alla diagnosi pre o neonatale, e si tratterà dei casi corti o ultracorti nei quali il processo di migrazione cranio-caudale dei neuroni della cresta neurale allo spessore della parete intestinale è progredita fino ai settori più distali, retto-sigmoidei, il sospetto diagnostico nasce già dall'anamnesi (stipsi presente fin dai primi giorni di vita, episodi di subocclusione, crescita compromessa) e rafforzata dall'esame obiettivo (addome globoso, aspetto emanciato), anche senza esplorazione rettale che nei casi ultracorti non aiuta la diagnosi.
- Leforme incomplete di stenosi anale o la presenza di fistole retto-cutanee nelle atresie rettali possono anch'esse sfuggire alla nascita o nei primi giorni di vita. In questi casi le evacuazioni sono "difficili" fin dai primi giorni di vita, eventualmente aggravate con il cambio di alimentazione (passaggio dal latte materno alla formula o svezzamento): caratteristicamente il lattante al momento della defecazione diventa rosso-cianotico a volte sudato per lo sforzo che deve compiere all'atto della defecazione per superare l'ostacolo, le feci sono di tipo nastriforme o a "dentifricio", l'esplorazione rettale in caso di fistole dimostrerà un'orifizio anale senza plicatura anteriorizzato nel quale l'esplorazone rettale è impossibile, nel caso di stenosi anali o rettali il dito "sentirà" l'ostacolo come un cercine non superabile.
- Anche l'ano anteriorizzato è causa di stipsi a causa dell'angolo che si viene a formare tra retto e orifizio anale (l'orifizio anale si trova a metà circa tra il coccige e l'estremità posteriore del rafe scrotale nel maschio, più anteriormente nella femmina, ma comunque mai al di sotto dello 0,35 dell'intervallo tra la rima posteriore della vulva e il coccige), l'individuazione di questa condizione è importante perché indica la necessità di un trattamento medico deciso e a lungo termine della stipsi, mai per un approccio chirurgico.
- Infine come causa di stipsi organica, anche se non di natura anatomo-chirurgica, andranno identificati i casi secondari aintolleranza alle proteine del latte vaccino. Il meccanismo alla base della stipsi da IPLV è la presenza di una proctite infiammatoria eosinofila che provoca la contrazione dello sfintere anale e questa può essere visibile già all'esplorazione rettale come iperemia della cute perianale o arrossamento del canale anale visibile allargando l'orifizio anale. Andrà sospettata principalmente nel primo anno di vita, se coesistono sintomi di IPLV associati (eczema) o se c'è familiarità atopica e in questi casi una dieta senza proteine del latte vaccino potrà essere proposta, come ex adiuvantibus anche in prima battuta; nei bambini oltre l'anno di vita una dieta senza proteine del latte vaccino andrà proposta solo dopo il fallimento di un accurato programma terapeutico "standard".
Lastipsi funzionale è l'espressione di un difettoso
rilasciamento della muscolatura del pavimento pelvico e dello
sfintere anale interno (IAS) al momento dell'arrivo del bolo fecale
nel retto e della contemporanea contrazione del torchio addominale;
si arriva a questa dissinergia attraverso "l'abitudine a
trattenere", qualunque sia la causa. Questa può essere
talvolta individuata in fattori organici (come un ano anteroposto),
in problemi transitori che rendano la defecazione difficoltosa (una
ragade anale, una ipersensibilità alle proteine del latte
vaccino). Più frequentemente però la stipsi funzionale
nasce da fattori non organici, come un evento che abbia determinato
una stipsi occasionale (malattia banale con allettamento), una
situazione sociale che renda la defecazione problematica (un viaggio,
una scarsa accessibilità al gabinetto), una educazione al
vasino intempestiva ed eccessivamente coercitiva. In ogni caso le
feci vengano trattenute, una volta o d'abitudine, si contrae un
debito (ritenzione di un fecaloma) che è difficile pagare (la
defecazione sarà sempre più faticosa e dolorosa) e che
quindi si tende a rimandare: stipsi chiama stipsi. L'esasperazione
del circolo vizioso della stipsi porta all'encopresi (perdita
involontaria di feci) quando il meccanismo del contenimento fecale
"non ce la fa più" e provoca una perdita di feci
involontaria da "overflow", ovvero un'incontinenza
paradossa (bambini che sporcano le mutandine). Questa situazione
limite della stipsi ostinata, non così rara, provoca gravi
disagi al bambino che tende ad isolarsi e a non partecipare alle
normali attività sociali, per il grave problema che lo
affligge (è sempre sporco e con il "puzzo"), con
quadri di vera depressione e isolamento. Il cardine della terapia
sarà quindi quello di rompere il circolo vizioso della stipsi,
questo di ottiene: - rimuovendo per primo l'ostacolo meccanico che
mantiene la stipsi (fecaloma o impatto fecale) - rimuovendo i
meccanismi alla base (se ci sono) come la presenza di una ragade
anale o l'IPLV - prevenendo la formazione di un nuovo accumulo fecale
mantenendo le feci "morbide" - insegnando il bambino a
normali abitudini evacuative ("toilet-trainig").
Gli esami
per la conferma e per l'approfondimento diagnostico della stipsi
organica sono relativamente semplici (diretta dell'addome, clisma
opaco), importante è la loro corretta interpretazione, per cui
è consigliabile, nel caso di sospetto clinico, che vengano
eseguiti in un centro con esperienza nel campo della
gastroenterologia pediatrica.
Ladiretta dell'addome è utile non solo per confermare la
presenza di un megacolon, ma anche per la valutazione del grado di
impatto fecale e con la tecnica, dell'invertogramma (radiografia
eseguita con il paziente a testa in giù) anche di individuare
la localizzazione di una atresia anale.
Ilclisma opaco (eseguito inizialmente anche senza pulizia )
eseguito introducendo per un cm oltre la rima anale il sondino
attraverso il quale viene introdotto bario al 30% in acqua è
in grado di visualizzare la "coda di topo" del megacolon
agangliare, ma possono sfuggire i casi di megacolol ultracorti o i
casi di acalasia anale; in questi casi l'esame più appropriato
è la manometria anorettale che dimostra
caratteristicamente l'assenza del riflesso di inibizione anale (RIA)
mediato dallo sfintere interno. La diagnosi conclusiva deve passare
attraverso l'esecuzione di una biopsia rettale a tutto
spessore.
Protocollo
Bambino
del primo anno
La stipsi
non è comune, andrà sempre sospettata una causa
organica (megacolon agangliare, atresia) o un'intolleranza alle
proteine del latte vaccino (presenza di eczema, familiarità,
ano arrossato). Si tratta comunemente di lattanti al poppatoio, se al
seno sospettare più fortemente una causa organica, l'ano andrà
sempre e comunque ispezionato, una delicata esplorazione rettale
(utilizzando il mignolo) dovrà essere fatta se la stipsi è
severa e presente dalla nascita o se le feci sono di morfologia
particolare (nastriformi o a "dentifricio"). L'intervento
non dovrà essere invasivo: sarà possibile iniziare
utilizzando sistematicamente uno stimolo meccanico (supposta di
glicerina) in grado di aiutare il rilasciamento dello sfintere
esterno, non attendere molto, se questo primo semplice intervento non
ripristina un normale ciclo di evacuazioni, per utilizzate dei"rammolitori" fecali (lattulosio, lattilolo, -0,5
g/kg fino ad un massimo di 1/g/kg- o anche aggiunta di malto
destrine). Allo svezzamento andrà raccomandato di introdurre
precocemente il passato di verdure (senza passare attraverso il
brodo) e di utilizzare alimenti non molto "raffinati"
(farine integrali del commercio, frullati di frutta casalinghi). Nei
casi più resistenti potrà essere utilizzata lacisapride (0,8 mg/kg/die) che si è dimostrata utile nel
trattamento della stipsi severa (aumento della motilità
colica, riduzione del tempo di transito, riduzione del tono dello
sfintere anale interno). Sempre legittimo a questa età una
settimana di prova di eliminazione delle proteine del latte vaccino
dalla dieta (se il lattante è al poppatoio o svezzato).
Bambino
dell'età prescolare
E' l'età
più tipica dell'instaurasi della stipsi funzionale, quando i
meccanismi di controllo "sociale" della defecazione si
formano, i problemi malformativi sono a questa età rarissimi e
se presenti hanno sicuramente influito in modo molto forte sulla
crescita del bambino (malnutrizione, addome notevolmente meteorico,
crisi subocclusive). In questa età andrà come prima
cosa interrotto il circolo vizioso dolore-ritenzione-dolore,
trattando le ragadi se presenti (pomate emollienti o con
anestetici locali, pulizia e asciugatura dolce dell'orifizio anale
dopo ogni defecazione), procedendo ad un disimpatto non
invasivo (microclisma di glicerina seguito da 200-500 cc di soluzione
fisiologica in due somministrazioni), impedendo la formazione di un
nuovo impatto fecale sia con l'utilizzo dei rammolitori fecali
per lunghi periodi (3-6 mesi, spiegando alla famiglia l'innocuità
di questi preparati e anche la necessità di un lungo periodo
di risoluzione del problema per ripristinare il normale ciclo di
defecazione, a fronte della "pericolosità" di una
stispi cronica) sia con l'esecuzione di microclismi di
glicerina in caso di mancato emissione di feci dopo 48 ore.
Quest'ultima indicazione, necessaria se effettivamente il bambino è
a rischio di un nuovo impatto fecale, deve essere data con prudenza,
per limitare al minimo le manovre invasive sull'orifizio anale che in
qualche modo rinforzano l'attenzione che il bambino ha sul suo
"culetto", è meglio utilizzare per questo da subito
i rammollitori fecali a dosaggi anche appropiati (0,5g/kg) e
consigliando da subito i genitori di aumentare i dosaggi (fino a 1
g/kg) in caso di insuccesso. Andranno inoltre spiegate alla famiglia
le cause della stipsi e offerti i consigli per la modificazione delle
abitudini alimentari consigliando una dieta ricca di fibre
(passati di verdure, frullati di frutta, cibi integarli o anche
integratori di fibre tipo AllBran) e del toilet-training: non forzare
l'educazione al vasino, anzi rimandare alla risoluzione del problema;
se il bambino non porta già più il pannolino
consigliare il vasino piuttosto che il water in modo che i piedi
appoggino bene per terra con le gambette divaricate (in modo da
facilitare l'azione del torchio addominale); per i bambini più
grandicelli possono essere utilizzati i riduttori per la tazza del
water ed uno sgabello per appoggiare i piedi. Inoltre il bambino
dovrà andare al gabinetto dopo il pasto (sfruttando il
riflesso gastrocolico), sempre al mattino dopo colazione, con
"sedute" non superiori ai dieci minuti. Potranno essere
utilizzati come rinforzo le lodi (o i premi), mentre i
rimproveri devono essere aboliti. Anche in questi casi potrà
essere utilizzata la cisapride (0,8 mg/kg/die), mentre non è
utile a questa età intervenire con il bio-feedback, ma solo
attendere (dopo aver rotto il circolo vizioso) con pazienza la
naturale acquisizione della competenza sinteriale (messa in crisi),
per questo andrà ribadita l'importanza di un trattamento a
lungo termine (tre-sei mesi) e programmati dei controlli
ambulatoriali.
Bambino
dell'età scolare
E' questa
l'età in cui la stipsi crea maggiori problemi, anche perché
si associa più frequentemente ad encopresi. A questa età
praticamente non esiste il problema della diagnosi differenziale tra
stipsi organica e funzionale ed il problema vero sarà quello
di diagnosticare la stipsi (a questa età il controllo dei
genitori sulla funzione defecatoria praticamente e giustamente non
esiste più e la diagnosi è il più delle volte
tardiva) e quello di instaurare un programma terapeutico assieme al
bambino o ragazzo. I passi terapeutici sono a grandi linee quelli
elencati già per il bambino dell'età scolare
(disimpatto, prevenzione delle ricadute, toilet training) ma a questa
età si può provare anche un programma dibiofeedback ambulatoriale semplice. L'impatto fecale a questa
età è più importante e resistente rispetto alle
età precedenti, difficilmente un programma di clisteri
evacuativi potrà risolvere il problema, questi possono essere
provati (programmando tre-quattro giorni di clisteri evacuativi) se
la stipsi non è severa o se non coesiste encopresi. Una
palpazione dell'addome accurata alla ricerca di impatto fecale
importante (nelle stipsi severe si palpa una grossa massa in fossa
iliaca sinistra che "risale" lungo il colon) e
un'esplorazione rettale per verificare quanto consistenti siano le
feci è sempre opportuna, l'esplorazione rettale servirà
anche ad instaurare il programma di biofeedback.
Se ci
sono dei dubbi sulla severità della stipsi (cioè sul
grado di impatto fecale) sarà utile eseguire una diretta
dell'addome e se questa o già la clinica (massa addominale,
encopresi) confermano la presenza di una stipsi severa dovrà
innanzitutto essere programmato un corretto programma didisimpatto fecale. Questa prima valutazione è
indispensabile per un corretto programma terapeutico, anche perché
l'adolescente è poco disposto a collaborare ed un iniziale
insuccesso potrebbe "minare" dall'inizio la fiducia che
deve accordarci per affrontare il problema (che il più delle
volte sarà già stato affrontato). Io consiglio in casi
di encopresi e di stipsi severa di iniziare con un disimpatto manuale
eseguito in sedazione (sconsiglio i brutali disimpatti manuali "a
vivo") e nel caso questo non sia possibile di utilizzare
sostanza ad effetto osmotico con sali e macromolecole (Isocolan ad
esempio a 15-20 cc/kg/ora fino ad ottenere feci liquide), che però
è difficile da assumere (molte volte è necessario
ospedalizzare il paziente per somministrare il prodotto tramite
sondino naso-gastrico) e non esente da effetti collaterali
(disidratazione o dilatazione addominale se il fecaloma non riesce ad
essere eliminato) ed è per quest'ultimo motivo che dovrebbe
essere eliminato prima almeno il fecaloma rettale.
Dovranno
chiaramente sempre essere utilizzati i rammolitori fecali a
volte preceduti da un breve periodo di lassativi "irritanti"
(pisosulfato sodico=Guttalax 2-5 gtt/die) per i primi 10-15 giorni,
per evitare i clismi giornalieri (che non sempre a questa età
sono graditi. Il programma di tolilet-training andrà ben
discusso con il ragazzo spiegando i meccanismi alla base della
stitichezza, rafforzando il concetto della necessità di un
periodo di rieducazione (del retto dilatato e divenuto contenitore)
al gabinetto (le sedute postprandiali) e soprattutto la necessità
di non trattenere e di evacuare ogniqualvolta si senta lo stimolo;
può essere utile in caso di adolescenti parlare al ragazzo da
soli. Il biofeedback ambulatoriale è un sistema molto più
semplice di quanto si possa credere, che consente al paziente
grandicello di visualizzare l'errore che fa durante la defecazione,
cioè il mancato rilasciamento dello sfintere anale durante la
contrazione del torchio addominale. Questo può essere fatto
molto semplicemente in ambulatorio durante l'esplorazione rettale,
quando si può insegnare al bambino a spingere (il dito
introdotto nel canale anale) senza stringere. Per ultimo un consiglio
nei casi di ragadi anali molto resistenti al trattamento: oltre
all'uso dei rammolitori fecali (con feci dure le ragadi non
guariranno mai) e l'uso di prodotti a base di emollienti e anestetici
locali possiamo oggi utilizzare un trattamento molto efficace. Si
tratta di pomata alla trinitroglicerina (allo 0,2%) che
spalmata sull'orifizio anale si è dimostrata in grado di
risovere le ragadi e le fissurazioni anali nei due terzi dei soggetti
con stipsi cronica e, di conseguenza, di risolvere la stipsi stessa.
Il meccanismo è quello della risoluzione dello spasmo
muscolare e della contemporanea rivascolarizzazione della lesione
fissurante; il trattamento è efficace anche nel lungo termine
e può comunque essere ripetuto. Da tener presente che può
provocare cefalea.
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