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Spesso commettiamo l’errore di considerare l’avvelenamento da monossido di carbonio (CO) solo nella forma acuta, gravissima e letale, mentre trascuriamo i più numerosi avvelenamenti cronici, che si manifestano con quadri clinici diversi, spesso poco tipici e sempre di difficile riconoscimento. Capita, come avviene in medicina per altre condizioni, che situazioni del genere siano riconosciute solo da chi ne abbia già visto anche un solo caso. Lo scopo di questo scritto risiede proprio nel tentativo di aumentarne le conoscenze e quindi la diagnosi e il relativo trattamento.

 

Una donna di 39 anni ha da molti mesi una storia di stanchezza, mal di testa e perdita di memoria. Non era stata fatta nessuna diagnosi precisa. Durante un periodo di peggioramento, la paziente chiama un amico, che arriva al suo domicilio e la  trova in stato semicomatoso, tanto da chiamare il pronto intervento. Alla donna viene somministrato dell’ossigeno e viene portata al Dipartimento di Emergenza, dove è vigile e cosciente e all’esame obiettivo presenta segni di sofferenza non-focale. Tuttavia il suo livello di carbossiemoglobina è del 18%.

Come va trattata ?

Qual è la sua prognosi ?

 

L’avvelenamento da monossido di carbonio (CO) è comune: ogni anno negli Stati Uniti sono eseguite più di 50.000 visite al Dipartimento di Emergenza per questo problema. 66 morti in Italia nel 2001 e 240 nel 2002, di cui 5 in età inferiore ai 18 anni (Classificazione analitica 986, ISTAT, Cause di morte, ultimi dati a disposizione). Le fonti dell’avvelenamento possono essere diverse:

 

Nelle esposizioni lievi si ritrovano: cefalea, mialgia, vertigini o sofferenze neuro-psicologiche.

Nelle esposizioni gravi si ritrovano: stato confusionale, perdita di conoscenza o morte (vedi Figura 1).

Nei pazienti con esposizioni subcliniche l’avvelenamento può essere riconosciuto solo dopo una manifestazione acuta o per la scoperta casuale di una fuga di CO.

 

 

 

In quantità fisiologiche, la funzione endogena del CO agisce come un neurotrasmettitore. A bassi livelli il CO può modulare favorevolmente l’infiammazione, l’apoptosi e la proliferazione cellulare, e può stimolare la biogenesi mitocondriale. Ma quando l’esposizione al CO aumenta, insorge l’avvelenamento.

Il CO causa ipossia perché si forma carbossiemoglobina e si sposta la curva della dissociazione dell’ossiemoglobina a sinistra (Figura 2, in alto a sinistra). L’affinità del CO per l’emoglobina è più di 200 volte superiore a quella dell’ossigeno, per cui avviene la formazione di carbossiemoglobina anche in presenza di relativamente piccole quantità di CO. Il CO aumenta i livelli di eme citosolico, portando allo stress ossidativo (attraverso il legame con la proteina eme delle piastrine e la citocromo c ossidasi), per cui s’interrompe la respirazione cellulare e si causa la produzione di ossigeno reattivo, che porta alla necrosi neuronale e all’apoptosi. L’alterazione della respirazione cellulare porta, come risposta, allo stress, inclusa l’attivazione del fattore 1α, ipossia-inducibile, che porta alla protezione o alla lesione del sistema nervoso e del cuore, a seconda della dose di CO, per mezzo della regolazione dei geni. L’esposizione al CO causa anche infiammazione attraverso molte vie, che sono indipendenti dall’ipossia, con conseguente danno neurologico e cardiaco.

L’esposizione prolungata, subacuta al CO per più di 24 ore generalmente avviene in modo intermittente e può durare settimane, ma anche anni. L’incidenza dell’esposizione prolungata è sconosciuta. I sintomi dell’avvelenamento cronico differiscono profondamente da quelli dell’avvelenamento acuto e possono includere:

I pazienti comunemente hanno sequele neuropsicologiche dopo l’avvelenamento da CO: in uno studio il 46% di pazienti avvelenati aveva sequele nelle 6 settimane dopo l’avvelenamento e il 45% aveva sequele affettive. Altri esiti includono disturbi nella deambulazione, neuropatia periferica, perdita di udito e alterazioni vestibolari, demenza o psicosi, che può essere permanente.

La risonanza magnetica (RM) cerebrale può rilevare reperti alterati dopo un avvelenamento da CO (Figura 3). Sono state descritte lesioni dei gangli della base e atrofia dell’ippocampo o di altre strutture anni dopo l’avvelenamento; nessuna di queste lesioni è specifica però dell’avvelenamento da CO.

Trattamento a breve termine

Per prima cosa il personale medico che vede inizialmente il paziente deve somministrare ossigeno normobarico al 100%, per mezzo di una maschera facciale; inoltre i pazienti intossicati vanno trasportati a un Dipartimento di Emergenza per la valutazione.

La somministrazione di ossigeno normobarico, sicura e poco costosa, deve essere adottata finchè il livello della carbossiemoglobina non sia sceso al di sotto del 5%.

La valutazione del paziente avvelenato deve riguardare essenzialmente l’adeguatezza della ventilazione e della perfusione, l’esame neurologico e la storia dell’esposizione (durata, causa ed eventuale avvelenamento di altre persone).

 

 

 

 

La determinazione dei gas nel sangue arterioso fornisce informazioni sull’adeguatezza degli scambi gassosi, sulla presenza di acidosi metabolica e sulla carbossiemoglobina: questa dovrebbe essere richiesta nei pazienti avvelenati, quando fosse clinicamente indicata.

La determinazione della sola carbossiemoglobina deve essere considerata tuttavia come sufficiente a scopo diagnostico.

I livelli di carbossiemoglobina dipendono da numerosi fattori:

 

 

Un livello di carbossiemoglobina superiore al 3% in un non fumatore o al 10% in un fumatore conferma l’esposizione al CO, ma il valore della prova non si correla con la presenza o assenza di sintomi iniziali o con la prognosi, che viene attribuita più agli aspetti infiammatori dell’avvelenamento che all’ipossia.

L’avvelenamento da CO può scatenare un’angina e causare lesioni del cuore, anche in persone senza problemi coronarici. D’altra parte pazienti avvelenati da CO debbono essere studiati da un punto di vista cardiovascolare e vanno valutati gli enzimi del cuore. Se è presente un interessamento cardiaco, è indicato un consulto con un cardiologo.

In caso di avvelenamento intenzionale da CO, vanno fatte ricerche anche per la dimostrazione di alcol, benzodiazepine, narcotici, anfetamine e altri agenti.