Novembre 2004 - Volume VII - numero 10
M&B Pagine Elettroniche
Pediatria per l'ospedale
Meningite
batterica nei bambini
3°
parte
(Sàez-Lorens
X, McCracken GH- Bacterial meningitis in children – Lancet
2004, 361:2139-48).
Trattamento
di sostegno
La
somministrazione di ossigeno, la prevenzione dell'ipoglicemia e
dell'iponatremia, il trattamento anticonvulsivante e le misure atte
a ridurre l'ipertensione endocranica e a prevenire la fluttuazione
nel flusso cerebrale sono fondamentali per il trattamento dei
pazienti con meningite batterica (vedi tabella).
Tabella
– Trattamento di sostegno nella meningite batterica.
Obiettivo | Strategie | Cautele |
Riduzione
della pressione endocranica | Elevazione
della testa del letto di 30°, farmaci antipiretici, evitare
violente e frequenti aspirazioni e intubazioni tracheali,
correggere l'iponatremia e la sindrome da inappropriata
secrezione di ADH, iperventilazione, uso di mannitlo, alte dosi
di barbiturici | La
restrizione di liquidi può essere dannosa se il paziente è
disidratato e ipovolemico; una significativa riduzione della
PaCO2 (<25 mm Hg) può alterare il flusso ematico
cerebrale; tossicità cardiaca del fenobarbital |
Controllo
e prevenzione delle convulsioni | Farmaci
anticonvulsivanti (lorazepam, diazepam, fenitoina, fenobarbital) | Depressione
respiratoria e ipotensione con le benzodiazepine e il
fenobarbital; aritmie cardiache con la fenitoina |
Miglioramento
dell'infiammazione meningeale | Desametazone | Potenziale
ritardo dell'eradicazione degli pneumococchi altamente
resistenti dal liquor; raro rischio di sanguinamenti; a volte
disturbi cognitivi a lungo termine dovuti alla apoptosi delle
cellule dell'ippocampo. |
L'optimum
nella perfusione cerebrale può essere ottenuto controllando la
febbre, al fine di ridurre le richieste metaboliche del cervello,
mantenendo la pressione ematica cerebrale entro i limiti normali e
attraverso l'iperventilazione per ridurre la CO2 arteriosa entro i
25-30 mm Hg.
Sono
stati fatti molti studi in doppio cieco e contro placebo per
assegnare il ruolo preciso ai corticosteroidi nei lattanti e nei
bambini con meningite batterica. Nella maggior parte degli studi il
trattamento con desametazone si associò a miglioramenti degli
indici d'infiammazione meningeale con riduzione della
concentrazione delle citochine nel liquor e con minor sequele
audiologiche e neurologiche, in confronto ai soggetti che ricevevano
il placebo, specialmente nei casi di meningite da Haemophilus
influenzae tipo b. Gli effetti migliori vennero notati quando il
desametazone venne dato precocemente (cioè prima della prima
dose parenterale di antibiotico), invece che tardivamente (cioè
dopo molte ore o comunque tardivamente nei confronti dell'inizio
del trattamento antibiotico).
Sebbene
la maggior parte dei casi di meningite in questi studi prospettici
sia stata causata dall' Haemophilus influenzae tipo b, i
dati suggeriscono che gli effetti favorevoli, dovuti al desametazone,
riguardano anche la meningite pneumococcica. Difficoltà
vengono sollevate quando gli steroidi siano usati in pazienti con
infezioni causate da ceppi di pneumococco, altamente resistenti, per
la diminuita penetrazione di antibiotici nel liquor quando venga
usato il desametazone.
In un
vasto studio clinico negli adulti con meningite batterica e con
precoce somministrazione di steroidi, il trattamento con desametazone
si associò a riduzione nella letalità e a esiti più
favorevoli (74% contro il 48% per il desametazone e per il placebo
rispettivamente) anche in pazienti infettati dallo Streptococcus
pneumoniae.
Quando le
gravi manifestazioni della sepsi si accompagnano alla meningite,
principalmente nella meningococcemia, sono utili altri farmaci.
Recenti studi suggeriscono che un trattamento con proteine
ricombinanti battericide, aumentanti la permeabilità, possono
essere utili nei bambini con infezione sistemica da meningococco
(proteina C attivata). La somministrazione della sepsi grave anche
dell'adulto con proteina C ricombinante umana migliora la prognosi
della malattia, migliorando l'attivazione della cascata della
coagulazione e dell'infiammazione.
Prevenzione
Vaccinazione
La
vaccinazione è il mezzo più efficace per prevenire la
meningite batterica nei bambini. Prima della vaccinazione il 60-70%
di tutte le meningiti da Haemophilus influenzae tipo b insorgevano in
bambini di età inferiore ai 18 mesi. I nuovi vaccini coniugati
sono molto più immunogeni del vecchio vaccino polisaccaridico:
studi Finlandesi e USA mostrano un'eccellente immunogenicità
e protezione dopo la somministrazione della quarta dose (tre iniziali
più un richiamo), iniziando al terzo mese di età; in
Italia usiamo un regime a 3 dosi (due iniziali, più un
richiamo dopo il compimento del primo anno) con uguale successo.
Molti
Paesi europei hanno di recente adottato la vaccinazione routinaria
contro il meningococco gruppo C usando il nuovo vaccino coniugato.
Secondo l'esperienza inglese la vaccinazione universale contro il
meningococco gruppo C riduce la prevalenza della malattia. Cuba e
Norvegia hanno preparato un vaccino contenente le proteine della
membrana esterna del meningococco gruppo B: in molte parti del mondo
è stata dimostrata una modesta efficacia di questo vaccino; la
protezione più bassa venne osservata nei bambini più
piccoli.
Nel 2000
venne approvato negli USA il nuovo vaccino coniugato contro i ceppi
di pneumococco più spesso in gioco nelle malattia invasive,
per l'uso routinario nei lattanti a partire da 2 mesi di età.
Mentre negli USA vengono raccomandate 4 dosi, in Italia usiamo 3
dosi, di cui due a 3 e 5 mesi di età e una terza dopo il
compimento del primo anno. Con questo vaccino si ottiene una
riduzione di oltre il 90% delle infezioni pneumococciche invasive,
inclusa la sepsi e la meningite. Con questa vaccinazione si ottiene
inoltre una forte immunità di gruppo, il cui effetto benefico
si estende anche alle forme invasive dell'anziano. E' stata messa
in evidenza anche una netta riduzione della percentuale di ceppi di
pneumococco resistenti: di conseguenza l'inclusione della
vancomicina nell'iniziale regime empirico può non essere più
a lungo necessaria, perchè la prevalenza di ceppi
beta-lattamico resistenti viene fortemente ridotta.
Chemioprofilassi
La
somministrazione dell'ampicillina e della penicillina in donne ad
alto rischio (con colonizzazione vaginale e rettale da parte delle
streptococco gruppo B) si associa a una riduzione nella percentuale
di colonizzazione neonatale e di sepsi a inizio precoce da parte
dello streptococco gruppo B. Tuttavia il maggior numero di casi di
meningite da streptococco gruppo B si presenta più tardi nel
periodo neonatale, per cui la profilassi intrapartum non ha
sostanzialmente ridotto la frequenza dei casi di menigite a inizio
tardivo. I vaccini coniugati contro lo streptococco gruppo B sono
immunogenici nelle donne in età fertile e possono essere
efficaci nella prevenzione della maggior parte delle infezioni del
neonato.
Nei
lattanti e nei bambini la profilassi con rifampicina per la malattia
da Haemophilus influenzae tipo b viene raccomandata per tutti
i contatti familiari, senza tener conto dell'età, quando
almeno un soggetto non vaccinato ha meno di 4 anni. Una persona in
contatto nell'abitazione o nell'asilo nido con un caso indice di
malattia meningococcica, deve ricevere la profilassi con rifampicina.
Il ceftriazone, dato in una sola dose (125 mg per i bambini di meno
di 12 anni e 250 mg per i bambini in età superiore ai 12 anni,
per adolescenti e adulti) è più efficace della
rifampicina per bocca nell'eliminazione del meningococco gruppo A
nel portatore naso-faringeo. Inoltre il ceftriazone può essere
preso quando la rifampicina non possa essere somministrata, come
durante la gravidanza o quando via sia una bassa compliance per la
somministrazione orale. Una dose per bocca di ciprofloxacina,
ofloxacina o azitromicina può ugualmente eradicare lo stato di
portatore di meningococco nell'adulto.
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