Vaccinazione
contro l'influenza nei primi anni di vita: vaccino inattivato
versus vaccino vivo attenuato
Membro
della Commissione Nazionale Vaccini
Indirizzo
per corrispondenza: bartolozzi@unifi.it
Negli
Stati Uniti nel calendario CDC/ACIP per le vaccinazioni
gennaio-dicembre 2007 (MMWR, 2007) è prevista la vaccinazione
universale dei bambini da 6 mesi compiuti a 59 mesi (5 anni), con
vaccino inattivato trivalente contro l'influenza, uguale a quello
impiegato per le età successive.
Secondo il CDC, invece, il vaccino vivo attenuato, sooministrato per
via nasale, è raccomandato per le età successive,dai 5
anni fino ai 49 anni. Dopo questa età viene consigliato di
nuovo il vaccino inattivato trivalente.
Per
valutare la sicurezza e l'efficacia del vaccino vivo attenuato, per
via nasale, nei confronti del vaccino ucciso per i bambini da 6
mesi a 59 mesi, è stata condotta una ricerca, alla quale hanno
partecipato gli studiosi più prestigiosi negli Stati Uniti nel
campo dell'influenza (Blesche RB, Edwards KM, Vesikari T, Black SV,
insieme ad altri e al CAIV-T Comparative Efficacy Study Group): Live
attenuated versus inactivated influenza vaccine in infants and young
children. N Engl J Med 2007;356:685-96.
La
ragione per la quale l'ACIP ha di recente raccomandato la
vaccinazione contro l'influenza di tutti i lattanti e bambini da 6
mesi a 5 anni si basa su due constatazioni:
- le percentuali di ospedalizzazione per influenza, confermata dalla coltura, non sono sostanzialmente inferioriv tra i piccoli bambini e gli anziani (per i quali la vaccinazione era sempre raccomandata);
- le visite extraospedaliere per influenza confermata, sono più frequenti fra i lattanti e i piccoli bambini che in ogni altro gruppo di età: questo dato è stato riscontrato anche in Italia, ed è ricavabile dai resoconti settimanali del Ministero della Salute durante la stagione influenzale. Da questi dati si ricava che ogni anno il numero di soggetti in età evolutiva che si ammala d'influenza supera di molte volte il numero di soggetti, appartenenti alle diverse età, che si ammala di sindrome simil-influenzale. In Italia il numero dei soggetti con sindrome simil-influenzale (ILI) in pazienti da 0 a 14 anni è di circa 8 volte superiore a quella presente nei soggetti in età ≥ 65 anni. E' concetto diffuso fra i pediatri che l'”untore” per l'influenza sia il bambino dei primi anni.
Questa
raccomandazione per i bambini da 7 mesi a 5 anni è tuttavia
difficilmente perseguibile per la limitata disponibilità del
vaccino inattivato ma, in parte, anche per la conoscenza della
limitata efficacia del vaccino inattivato nei piccoli bambini
(Zangwill KM, et al. Pediatr Infect Dis J 2004;23:1898-97; Jefferson
T, et al. Lancet 2005, 365:773-80).
Già
in studi precedenti, a opera soprattutto di Belsche, era stato
dimostrato che con il vaccino vivo attenuato si ottiene un aumento
dell'efficacia del 35-53% in confronto al vaccino trivalente
inattivato. Una possibile controindicazione all'uso di questo vaccino
nei bambini piccoli è la riscontrata aumentata frequenza di
“wheezing” nei vaccinati
(Bergen R, et al. Pediatr Infect Dis J 2004, 23:138-44).
Per
approfondire questo aspetto è stato condotto questo nuovo
grande studio al fine di valutare, in un numero sufficientemente
elevato di bambini:
- la sicurezza del vaccino vivo attenuato nei piccoli bambini
- la sua efficacia.
Da
rilevare che uno degli autori della pubblicazione che ha constatato
una maggiore incidenza di respiro fischiante, è Steven V Black
della Kaiser Permanente Vaccine Study Center della California,
esperto, presente anche fra gli autori della presente pubblicazione.
Bambini
da 6 mesi a 59 mesi, senza un recente episodio di “wheezing” o di
vera e propria asma (furono inclusi tuttavia soggetti che avevano
sofferto di asma da lieve a moderata o che avevano una storia di
wheezing, risalente a prima di 42 giorni dalla vaccinazione), vennero
assegnati a caso, in rapporto 1:1:
- al gruppo che riceveva il vaccino vivo attenuato, trivalente, da somministrare per via nasale. Questi bambini ricevettero contemporaneamente un'iniezione di soluzione fisiologica, per rispettare il regime di doppio cieco. Il vaccino per via nasale venne somministrato con un particolare apparecchio, alla dose di 0,1 mL per narice; la dose venne ripetuta a distanza di 4-6 settimane.
- al gruppo che riceveva il vaccino trivalente inattivato. I bambini che non erano mai stati vaccinati ricevettero due dosi, a distanza di 28-42 giorni l'una dall'altra. Quelli che avevano già avuto il vaccino negli anni precedenti ricevettero una sola dose.
La
ricerca è stata condotta in regime di doppio cieco, in 12
Paesi diversi, compresi gli Stati Uniti, l'Europa, il Medio Oriente
e l'Asia.. La malattia simil-influenzale venne monitorata con
colture, durante la stagione influenzale 2004-2005.
I dati
sulla sicurezza del vaccino riguardano 8.352 bambini, di cui 7.852
completarono lo studio “secondo protocollo”.
Sono
stati riscontrati meno casi di influenza, confermata dalla coltura,
nel gruppo vaccinato con vaccino vivo attenuato che nel gruppo che
aveva ricevuto il vaccino inattivato; la riduzione fu del 54,9%, con
153 casi contro 338, con un P <0,001.
Figura
1. Curve di Kaplan-Meier, al momento della diagnosio d'influenza,
nei due gruppi di vaccinati. L'influenza confermata con le colture
era causata da ceppi d'influenza di tipo selvaggio: di 3936 bambini
vaccinati con vaccino inattivato, 338 ebbero l'influenza e di 3916
bambini che ricevettero il vaccino vivo attenuato, 153 ebbero
l'influenza.
L'incidenza
di eventi gravi nei due gruppi fu simile.
Tabella
1. Wheezing significativo, eventi avversi gravi, percentuali di
ospedalizzazione, per gruppi di età, entro 180 giorni
dall'ultima dose di vaccino.
Età |
Evento |
Vaccino
vivo attenuato |
Vaccino
inattivato |
6-11
mesi |
Wheezing
medicalmente significativo
Altri
eventi avversi gravi
Ospedalizzazione
per qualsiasi causa |
93/684
(13,6 %)
44/684
(6,4%)
42/684
(6,1%) |
71/683
(10,4%)
23/683
(3,4%
18/683
(2,6%) |
12-59
mesi |
Wheezing
medicalmente significativo
Altri
eventi avversi gravi
Ospedalizzazione
per qualsiasi causa |
272/3495
(7,8%)
92/3495
(2,6%)
88/3495
(2,5%) |
255/3490
(7,3%)
105/3490
(3%)
101/3490
(2,9) |
6-59
mesi |
Wheezing
medicalmente significativo
Altri
eventi avversi gravi
Ospedalizzazione
per qualsiasi causa |
365/4179
(8,7%)
136/4179
(3,3%)
130/4179
(3,1%) |
326
(4173 (7,8%)
128/4173
(3,1)
119/4173
(2,9%) |
Lo
wheezing entro 42 giorni dalla prima dose fu più frequente fra
i bambini vaccinati con il vaccino vivo attenuato che fra quelli
vaccinati con il vaccino trivalente inattivato, principalmente fra i
bambini fra 7 e 11 mesi di età. In questo gruppo vennero
notati 12 episodi di wheezing (3,5%) in confronto al 2,1% fra i
vaccinati con vaccini inattivati ( P = 0,076) Le percentuali di
ospedalizzazione per ogni causa, durante 180 giorni dopo la
vaccinazione furono più alte fra i bambini che erano stati
vaccinati con il vaccino vivo attenuato fra 6 e 11 mesi di età
(6,1%) contro il 2,6% fra quelli del gruppo vaccinato con il vaccino
inattivato (P=0,002).
Nella
discussione viene sottolineato che il controllo delle epidemie
d'influenza dipendono fondamentalmente dalla vaccinazione di un
elevato numero di bambini. E' quindi necessario disporre di vaccini
efficaci: il vaccino vivo attenuato per via nasale ha molte
caratteristiche per essere il preferito nel controllo delle epidemie
d'influenza:
- è di facile somministrazione
- si è dimostrato più efficace del vaccino trivalente inattivato
Gli
autori concludono che il vaccino vivo attenuato ha una migliore
efficacia del vaccino inattivato. Una valutazione del rischio e dei
benefici indica che il vaccino vivo attenuato è altamente
efficace e sicuro fra i bambini da 12 a 59 mesi di età, che
non abbiano storia di wheezing o di asma.
Considerazioni
personali
E'
ormai chiaro che, se si vuole, ridurre il numero degli ammalati
d'influenza durante le correnti stagioni influenzali, bisogna
vaccinare i bambini nei primi 5 anni. Il vaccino vivo attenuato ha
molte caratteristiche utili per essere impiegato a questo scopo, al
posto del vaccino inattivato. Esso ha dimostrato un'efficacia
nettamente superiore al vaccino inattivato nei bambini da 7 mesi a 5
anni; ciò è in contrasto con quanto sappiamo
sull'efficacia di questi due vaccini nell'adulto, nel quale i due
vaccini sono risultati ugualmente efficaci (74%). Purtroppo alla sua
somministrazione, lo si sapeva da tempo, è legata una maggior
incidenza di wheezing, medicalmente significativo (entro 42 settimane
dalla vaccinazione); questo inconveniente è confermato da
questa estesa ricerca, che ha coinvolto oltre 8000 bambini. Tuttavia
da questa pubblicazione risulta in modo evidente che l'aumentata
incidenza riguarda essenzialmente i lattanti fra i 7 e i 12 mesi.
Anche
l'incidenza degli altri eventi avversi non differisce fra i due
gruppi di bambini, se non per il gruppo di soggetti da 7 a 12 mesi
nei quali l'incidenza è risultata più alta nel gruppo
vaccinato con il vaccino vivo attenuato per via nasale. Una maggiore
incidenza di eventi avversi venne osservata anche nelle classi di età
superiori in bambini che avevano una storia di wheezing prima
dell'entrata nello studio.
Sembra
quindi che l'uso del vaccino vivo attenuato non debba riguardare i
soggetti al di sotto dell'anno di età e i bambini delle età
successive che abbiano una storia di wheezing o di asma.
D'altra
parte questo studio conferma che comunque il vaccino inattivato ha
una scarsa efficacia nei bambini da 7 mesi a 12 mesi.
E'
quindi evidente che ancora non è detta l'ultima parola sulla
vaccinazione contro l'influenza dei bambini sani. Ci sono tutte le
premesse epidemiologiche per un intervento del genere, ma ancora gli
strumenti necessari non sono a punto. Quindi la nostra ansia
d'intervenire a favore dei bambini sani nei primi 5 anni di vita
deve essere ancora trattenuta.
Non
possiamo quindi, al momento attuale, che condividere la prudenza del
gruppo di esperti europei sull'influenza, riunitosi di recente a
Stoccolma, e del quale fanno parte molti esperti italiani (fra gli
altri la dott.ssa Salmaso dell'ISS, il prof. Lopalco di Bari, il
dottor Tozzi di Roma e altri) che dichiarano di non considerare
ancora maturo il problema della vaccinazione dei bambini sani, per
cui è necessario attendere ancora nuovi studi e tentare nuove
strategie.
Vuoi citare questo contributo?
G. Bartolozzi. VACCINAZIONE CONTRO L'INFLUENZA NEI PRIMI ANNI DI VITA: VACCINO INATTIVATO VERSUS VACCINO VIVO ATTENUATO.
Medico e Bambino pagine elettroniche 2007; 10(8)
https://www.medicoebambino.com/_vaccino_bambini_influenza_inattivato_attenuato