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a cura della redazione di MeB Pagine Elettroniche
Volume X
Febbraio 2007
numero 2
APPUNTI DI TERAPIA
La
prova con il QuantiFERON TB-2G nella diagnosi differenziale fra
tubercolosi attiva e malattie da micobatteri non tubercolari
Giorgio
Bartolozzi
Membro
della Commissione Nazionale Vaccini
Indirizzo
per corrispondenza:
bartolozzi@unifi.it
Tutti
conosciamo bene gli inconveniente della prova standard per la
diagnosi di tubercolosi (TBC), l'intradermoreazione alla
tubercolina (TST). Il primo inconveniente è legato al fatto
che sono necessarie due visite per completare la prova, e il secondo,
ma non per questo meno importante, è che la tubercolina PPD
(il materiale più usato per la prova) contiene numerosi
antigeni che sono a comune con altri con altri batteri; infine la TST
non distingue in verità una vera infezione o malattia
tubercolare da una precedente immunizzazione con il vaccino di
Calmette Guérin (BCG) e nemmeno da un'infezione con la
maggior parte dei micobatteri non-tubercolari. Ne consegue che le
numerose persone che sono interessate al riconoscimento e alla cura
della tubercolosi richiedono da anni una nuova prova, precisa e
conveniente, che si affianchi o meglio sostituisca la TST nella
diagnosi di TB.
Di
recente sono state allestite due prove per identificare le cellule T
che producono l'IFN-γ in risposta a uno stimolo antigenico:
Una
ELISA per misurare la concentrazione di IFN-γ nel supernatante
(QuantiFERON TB-2G)
Una
prova immuno-enzimatica, usata per dimostrare le cellule T che
producono IFN-γ (T SPOT-TB)
La Food
and Drug Administration degli Stati Uniti ha approvato la prova
QuantiFERON TB (QFT-TB) e sta valutando la prova T SPOT-TB, che è
già stata approvata in Europa.
Queste
prove danno risultati positivi nella maggior parte delle persone che
hanno un'infezione tubercolare e danno risultati negativi in
soggetti vaccinati con il BCG con scarsa possibilità di avere
una tubercolosi. Nel dicembre 2005 il CDC ha emanato le linee guida
per usare il QFT-TB al fine di dimostrare una infezione TB negli
Stati Uniti (CDC, MMWR 2005, 54(RR15):49-55).
In tutto
il mondo sono in corso studi per vedere la sensibilità e la
specificità del QFT-TB; di recente è stata riportata
l'esperienza giapponese (Kobashi Y, Obase Y, Fukuda M et al.Clinical reevaluation of the QuantiFERON TB-2G test as a
diagnostic method for differentiating active tuberculosis from
nontuberculous mycobacteriosis. Clin Infect Dis 2006, 43:1540-6).
Sono
stati studiati:
In tutti
i soggetti è stata eseguita l'intradermoreazione alla
tubercolina e la prova QuantiFERON TB. La prova QuantiFERON TB venne
eseguita ogni due mesi.
Dei
volontari sani il 64% aveva una prova TST negativa e il 94% aveva una
prova QFT-TB negativa. Dei pazienti con tubercolosi attiva, il 64%
aveva una prova alla tubercolina positiva e il 4% aveva una prova
QFT-TB negativa. Dei pazienti con malattia polmonare dal complesso
Mycobacterium avium, il 60% aveva un'intradermo positiva il 7%
aveva una prova QFT-TB positiva.
Il QFT-TB
ha quindi dimostrato una sensibilità media dell'86% e una
specicifità media del 94%. I risultati della prova QFT-TB in
pazienti con tubercolosi attiva diminuirono durante il trattamento
con farmaci antitubercolari. La positività della prova QFT-TB
che era positiva nell'86% dei pazienti all'inizio del
trattamento, scese al 48% 6 mesi più tardi e al 32% 12 mesi
più tardi.
Gli
Autori concludono che la prova Quanti-FERON-TB è un metodo
diagnostico utile per differenziare la tubercolosi polmonare attiva
dalla micobatteriosi non-tubercolare, in confronto con la prova
classica alla tubercolina. Tuttavia, poiché è evidente
che i risultati della prova del QuantiFERON-TB possano essere meno
evidenti dopo il trattamento o in seguito al passare del tempo,
questa prova può non fornire un preciso livello di certezza
nei confronti della cura della malattia.
Considerazioni
personali
Dopo
quasi 100 anni d'uso dell'intradermoreazione alla tubercolina,
secondo Mantoux (il Tine Test è da usare solo per ricerche
epidemiologiche) le esperienze accumulate sono tante che è
necessario fare uno sforzo per decidere di sostituirla con un'altra
prova. Tuttavia i limiti dell'intradermo, sia per quanto riguarda
la sensibilità che la specificità, sia per le
difficoltà che s'incontrano nell'interpretazione dei
risultati (soprattutto in soggetti che erano stati vaccinati con il
BCG), sono tali che da più parti (pediatri e tisiologi) è
stata da molti anni richiesta la disponibilità di una nuova
prova che si affiancasse alla prova alla tubercolina.
Fra le
prove immunologiche per la diagnosi di tubercolina, il
Quanti-FERON-TB rappresenta quella più diffusa: essa si basa,
come abbiamo visto, sulla misurazione della produzione d'interferon
γ da parte di linfociti e monociti di una persona, in risposta alla
stimolazione con gli antigeni del Mycobacterium tuberculosis. Nei
soggetti adulti, con cultura positiva, prima dell'inizio del
trattamento, la sensibilità (86%) e la specificità
(94%) del QuantiFERON-TB sono superiori a quelle
dell'intradermoreazione alla tubercolina (CDC, MMWR 2005,
49(RR06):1-51). Inoltre, elemento molto importante nella pratica, la
prova immunologica non viene influenzata dalla vaccinazione con BCG.
Tuttavia ancora non è stata dimostrata con sicurezza l'utilità
di questa prova nella diagnosi di tubercolosi del bambino e
dell'adolescente: le ricerche, dirette in tal senso, sono in via di
attuazione e si accumulano sempre di più. Al momento attuale
non è ancora indicata la sostituzione dell'una con l'altra
prova, ma è utile, anche per ottenere un ulteriore contributo,
condurre le due prove parallelamente.
Due sono
soprattutto i punti da seguire con attenzione:
La
possibilità di ottenere una prova falsamente negativa in
soggetti con tubercolosi, che presentino una linfopenia, cioè
una diminuzione delle cellule che producono principalmente
l'interferon γ;
L'attenuazione
dei risultati della prova in soggetti che siano da qualche mese-un
anno in trattamento con farmaci antitubercolari. Il miglioramento
della malattia si accompagna alla morte del Mycobacterium
tuberculosis e spesso a una diminuzione nella produzione di
interferon γ da parte dei linfociti T. Tuttavia la persistenza
della positività della prova in qualche soggett con
tubercolosi in netto miglioramento, rende difficile usare questa
prova come un indice dell'efficacia del trattamento.
Vuoi citare questo contributo?
G. Bartolozzi. LA PROVA CON IL QUANTIFERON TB-2G NELLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE FRATUBERCOLOSI ATTIVA E MALATTIE DA MICOBATTERI NON TUBERCOLARI.
Medico e Bambino pagine elettroniche 2007; 10(2)
https://www.medicoebambino.com/_tubercolosi_qft_quantiferon_trattamento_diagnosi_bcg