...E
se il Dotto Arterioso Pervio persiste nonostante la terapia con
ibuprofene?
Neonatologia
e TIN Ospedaliera, Osp. S.Anna, ASO O.I.R.M. S. Anna, Torino
Indirizzo
per corrispondenza: eantonielli@hotmail.com
Persistence
of Patent Ductus Arteriosus after ibuprofen treatment
Key
words
Patent
ductus arteriosus, Preterm infant, Ibuprofen, Indomethacin,
Surgical treatment
Summary
Patent
ductus arteriosus (PDA) with significant left-to-right shunt is a
major cause of increased morbidity and mortality in preterm
infants. Early closure of ductus arteriosus may be
pharmacologically achieved using cyclooxygenase inhibitors, or
via surgery. Herein we describe an unusually complicated case of
a preterm infant with PDA. The newborn was unsuccessfully treated
with ibuprofen. After medical treatment failure, surgery was
scheduled and the ductus was closed with no complications. In
the discussion we compare the three main management options for
preterm neonates with PDA: ibuprofen, indomethacin and surgical
treatment. |
 IL COMMENTO |
I.R. č
la prima gemella di una gravidanza bigemellare monoamniotica
monocoriale con trasfusione gemello-gemello (I.R. gemello donatore).
Nata da parto cesareo per sofferenza fetale a 31 settimane e 3
giorni, I.R. pesa 1110 g ed ha un Apgar di 3/5/7 rispettivamente a
1-5-10 minuti. Alla nascita si presenta cianotica, con ipotonia
generalizzata e frequenza cardiaca > 100 bpm. Viene praticata
aspirazione delle alte vie aeree e digestive per via naso e
oro-faringea, stimolazioni tattili e intubazione per via
nasotracheale, con IPPV.
Ricoverata
presso il Centro di Terapia Intensiva Neonatale, viene posta in
incubatrice e somministrato surfactant alfa. In seguito a riscontro
di anemia, vengono somministrati plasma ed emazie pių volte
nell'arco dei primi 2 mesi. A 9 giorni di vita compare un soffio
cardiaco sistolico 3/6 irradiato all'ascella. L'esame
ecocardiografico rivela DIV medio trabecolare di circa 3 mm di
diametro e pervietā del dotto arterioso (PDA) con costrizione
sul versante duttale, shunt sx-dx in assenza di inversione di flusso
in aorta discendente. Si riscontra all'ecografia cerebrale una
emorragia intraventricolare di I grado, i parametri di funzionalitā
renale sono nella norma, vi č normopiastrinemia e la
bilirubina č di 4,7 mg/dl, la neonata inizia pertanto
trattamento con ibuprofene 11 mg il primo giorno, seguito due dosi di
6 mg ogni 24 h (10 mg/kg 1° dose e due dosi di 5 mg/kg ogni 24
h). Dopo 3 giorni di tale trattamento senza insorgenza di complicanze
nč alcuna miglioria dal punto di vista sia ecocardiografico
sia clinico, si opta per la chiusura chirurgica del dotto arterioso.
A 16
giorni di vita la neonata viene sottoposta a intervento
cardiochirurgico per via toracotomica postero-laterale sinistra di
chiusura con clip di Weck del dotto arterioso che appare di circa 3
mm di diametro. Il decorso post-operatorio č regolare dal
punto di vista chirurgico. A causa del protrarsi del quadro di
broncopneumo-displasia viene eseguito svezzamento della ventilazione
assistita mediante l'impiego iniziale di CPAP nasale seguita da
ossigenoterapia con occhialini nasali per un periodo complessivo di
12 giorni. La neonata ha usufruito della nutrizione parenterale
totale e parziale per le prime 2 settimane del post-operatorio. I.R.
viene dimessa a 2,5 mesi dalla nascita in buone condizioni generali,
buon accrescimento staturo-ponderale, con un peso di 2460 g.
Discussione
Il dotto
arterioso č una struttura che rimane pervia durante lo
sviluppo fetale per effetto di livelli elevati di prostaglandine. A
seguito della nascita diminuisce la produzione di prostaglandine e la
tendenza naturale del dotto č di chiudersi spontaneamente nei
primi tre giorni di vita. Nei nati prematuri, soprattutto in quelli
con problematiche di distress respiratorio, la chiusura dal dotto non
si completa ed č probabile che quest'ultimo rimanga pervio
(DAP). La persistenza del DAP puō complicare lo sviluppo del
nato pretermine con insorgenza di emorragia intraventricolare,
enterocolite necrosante, displasia broncopolmonare e morte.
L'incidenza
del DAP varia in funzione dell'etā gestazionale e del peso
alla nascita, raggiunge nei nati pretermine con sindrome da distress
respiratorio circa il 40% al terzo giorno di vita e in alcuni centri
raggiunge il 50% dei pretermine con peso inferiore ai 1000 g1.
L'evidenza clinica ha dimostrato l'efficacia dell'ibuprofene
nella chiusura del DAP, alcuni studi di classe A1,2 concordano
nell'attribuire a ibuprofene e indometacina una simile efficacia,
ma nei bambini pretermine l'ibuprofene presenta una ridotta
incidenza di complicanze renali, cerebrali e gastrointestinali a
fronte di una pių lenta risoluzione del quadro di
broncopneumo-displasia. Raro in letteratura č il fallimento
terapeutico di questi due farmaci e il ricorso alla chirurgia.
I dueparametri ecocardiografici pių attendibili in grado di
predire l'insuccesso della terapia medica e spesso anche di quella
interventistica percutanea sono il diametro del DAP e
l'inversione di flusso in
aorta discendente3; nel caso presentato con diametro del DAP
di 3 mm il rischio di fallimento della terapia medica e di un
eventuale chiusura percutanea del DAP č stimato essere attorno
al 10-15 %. Una recente metanalisi4 mette a confronto il clipping
chirurgico del DAP con la terapia medica senza evidenziare
sostanziali differenze per quanto riguarda l'incidenza di
complicanze; l'intervento chirurgico, eseguibile anche con VAT
(Video Assisted Thoracoscopy), per quanto sia maggiormente
invasivo, č sicuramente legato ad un'efficacia superiore a
tutti gli altri presidi terapeutici.
- Gimeno Navarro A, Cano Sānchez A, Fernāndez Gilino C, Carrasco Moreno JI, Izquierdo Maciān I, Gutičrrez Laso A, Morcillo Sopena F. Ibuprofeno Frente a Indometacina en el tratamiento del conduco arterioso persistente del prematuro. An Pediatr (Barc) 2005;63(3):212-8.
- J Patel, I Roberts, D Azzopardi, P Hamilton, AD Edwards. Randomized Double-Blind Controlled Trial Comparing the Effects of Ibuprofen with Indomethacin on Cerebral Hemodynamics in Preterm Infants with Patent Ductus Arteriosus. Pediatric Research 2000;47(1):36-42.
- AJ Torres, S Srivastava, IA Parness, ND Bridges. Echocardiographic Predictors of Failure in Patients Undergoing Coil Occlusion of Patent Ductus Arteriosus. Journal of the American Society of Echocardiography 2003;16(10):1063-7.
- M. Malviya, A Ohlsson, S Shah. Surgical versus medical treatment with cyclooxygenase inhibitors for symptomatic patent ductus arteriosus in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;1.
Vuoi citare questo contributo?
A. Secinaro, E. Antonielli d'Olux, P. Manzoni, D. Farina, M. L. Leonessa, G. Gomirato. ...E SE IL DOTTO ARTERIOSO PERVIO PERSISTE NONOSTANTE LA TERAPIA CON IBUPROFENE?.
Medico e Bambino pagine elettroniche 2006; 9(7)
https://www.medicoebambino.com/_dotto_ibuprofene_chiusura_pda_arterioso_terapia_arterioso_pretermine