Gennaio 2023 - Volume XXVI - numero 1

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Ricerca

L’integrazione di differenti prospettive sullo sviluppo del bambino: l’osservazione del genitore e quella del pediatra

Antonio Clavenna1, Giulia Segre1, Elisa Roberti1, Ilaria Costantino2, Francesca Scarpellini1, Valeria Tessarollo2, Maurizio Bonati1

1Laboratorio per la Salute Materno-Infantile, Dipartimento di Salute Pubblica, Istituto di Ricerche Farmacologiche "Mario Negri" IRCCS, Milano
2Unità di Neuropsichiatria Infantile, Ospedale "Santi Paolo e Carlo", Milano

Indirizzo per corrispondenza: maurizio.bonati@marionegri.it

The integration of different perspectives on the development of the child: the observation of the parent and that of the paediatrician

Key words: Child development, Development surveillance, Paediatric assessment, Psychological distress, Parent report measures

Abstract
Objective - To assess the feasibility of a shared approach that combines the clinical expertise of family paediatricians and the perspectives of parents in the early identification of potential disorders in children using standard clinical practice tools.
Study design - Within the NASCITA birth cohort, in addition to the family paediatrician’s clinical evaluation, the M-CHAT-R was completed by parents to assess the child’s language, social skills, behaviour, and sensory areas. Parents were also asked to complete the PSI-SF to verify the magnitude of stress in the parent-child system. Univariate and multivariate analyses were performed to evaluate the association between child and parental characteristics and the presence of warning signs.
Results - The follow-up assessment was completed for 435 infants: 69 (15.8%) presented warning signs: 43 in the paediatrician’s assessment and 36 in the M-CHAT-R (10 in both). A total of 16 children (14 with warning signs) received a diagnosis after a specialist evaluation. Being male (OR = 2.42, 95% CI: 1.20-4.86) and having sleep disorders (OR = 2.48, 95% CI 1.19-5.71) was associated with a greater likelihood of warning signs in the multivariate analysis, while reading aloud was a protective factor (not exposed versus exposed, OR = 3.14; 95% CI 1.60-6.17). For 73 children (18.4%), at least one parent tested positive for PSI-SF. An increased prevalence of parental distress was observed in children with warning signs (OR 2.36, 95% CI 1.27-4.37).
Conclusions - Integrating physician and parental perspectives during well-child visits and in clinical practice appears feasible and can improve the identification of children at risk of developmental disorders.

Riassunto

Obiettivo - Valutare la fattibilità di un approccio condiviso che combini la valutazione clinica dei pediatri di famiglia e le prospettive dei genitori nell’identificazione precoce di potenziali disturbi nei bambini utilizzando strumenti standard di pratica clinica.
Disegno dello studio - Nell’ambito della coorte NASCITA, al bilancio di salute dei due anni di età oltre alla valutazione clinica del pediatra di famiglia, è stato completato dai genitori il questionario M-CHAT-R per valutare il linguaggio, le abilità sociali, il comportamento e le aree sensoriali del bambino. Ai genitori è stato anche chiesto di completare il PSI-SF per verificare l’entità dello stress nella relazione genitore-figlio. Sono state eseguite analisi univariate e multivariate per valutare l’associazione tra le caratteristiche del bambino e dei genitori e la manifestazione di segnali di allarme.
Risultati - La valutazione di 435 bambini ha consentito di individuarne 69 (15,8%) che presentavano segnali di avvertimento di possibili disturbi dello sviluppo: 43 identificati dalla valutazione clinica del pediatra e 36 utilizzando la M-CHAT-R (10 bambini risultati positivi a entrambe le valutazioni). 16 bambini (14 che presentavano segni di allerta) hanno ricevuto una diagnosi di disturbo dello sviluppo da parte di uno specialista (psicologo o neuropsichiatra infantile). Essere maschio (OR = 2,42, IC 95% 1,20-4,86) e soffrire di disturbi del sonno (OR = 2,48, IC 95% 1,19-5,71) rappresenta un rischio di manifestare segni di possibili disturbi dello sviluppo, mentre l’esposizione alla lettura ad alta voce rappresenta un fattore protettivo (non esposti vs esposti, OR = 3,14; IC 95% 1,60-6,17). Per 73 bambini (18,4%) almeno un genitore è risultato positivo al PSI-SF. Un’aumentata prevalenza di distress genitoriale è stata osservata nei bambini che presentavano segni di allerta per possibili disturbi dello sviluppo (OR 2,36, IC 95% 1,27-4,37).
Conclusioni - L’integrazione delle valutazioni e prospettive del pediatra di famiglia e dei genitori in occasione dei bilanci di salute può migliorare l’identificazione dei bambini a rischio di disturbi dello sviluppo.


Obiettivo e disegno dello studio

Nell’ambito dell’attività del progetto di Coorte NASCITA, è stato attivato uno studio di fattibilità1 sull’utilizzo di strumenti validati per indagare le competenze e attitudini del bambino (M-CHAT-Revised2, M-CHAT-R). In occasione del bilancio di salute dei due anni di età, da parte del pediatra di famiglia sono stati valutati anche il distress genitoriale3 (Parenting Stress Index, PSI) e la disregolazione emotiva4,5 (Difficulties in Emotion Regulatory Scale, DERS) dei genitori.
A completamento della valutazione volta a individuare precocemente da parte del pediatra segnali di allarme per quanto riguarda il neurosviluppo, sono state raccolte informazioni utilizzando:

  • La scala CDC’s Learn the Signs, Act Early Milestones (LTSAE)6, al fine di indagare le competenze del bambino nelle aree linguistica, cognitiva/adattiva, motoria e socio-emotiva.
  • La scheda di sorveglianza evolutiva dei 18-24 mesi di età, creata dall’Istituto Superiore di Sanità, già comunemente utilizzata nel corso del sesto bilancio di salute.
  • Una domanda volta a indagare la perdita di alcune competenze rispetto alle precedenti valutazioni e un’altra relativa a possibili segni di iperattività.

Il bambino risulta positivo alla valutazione del pediatra se emergono deficit e/o difficoltà in almeno 8 item. Il cut-off è stato definito in accordo con la distribuzione dei punteggi e considerando segnali di allarme quelli maggiori al 95° percentile (punteggio ≥ 8).
Sono state quindi confrontate le capacità cognitive, socio-emotive, linguistiche e comportamentali del bambino integrando lo sguardo del genitore e l’osservazione del pediatra.

Risultati

Hanno partecipato 48 pediatri che hanno valutato il profilo del neurosviluppo di 435 bambini e il distress e la disregolazione emotiva dei rispettivi genitori. 69 dei 435 bambini (16%) hanno mostrato segnali di allarme: 33 sono risultati positivi alla valutazione del pediatra (punteggio totale ≥ 8), 26 a quella del genitore effettuata attraverso il questionario M-CHAT-R (punteggio totale ≥ 3: bambini a medio o elevato rischio di autismo o altro disturbo del neurosviluppo) e 10 bambini a entrambe le valutazioni. 33 bambini hanno ricevuto una visita specialistica di approfondimento: 26 dei 69 positivi e 7 di quelli risultativi negativi alla valutazione ai due anni. È stata confermata la diagnosi di disturbo del neurosviluppo per 16 bambini (di cui 14 positivi): disturbo del linguaggio (N = 9), autismo (N = 3), disturbo dello sviluppo (N = 2) e altri disturbi (N = 2). Considerando l’utilizzo della sola scheda M-CHAT-R è stata calcolata una sensibilità nel riconoscere i bambini con diagnosi di disturbo del 62,5% (IC 95% 35,4-84,8%) e una specificità del 76,5% (IC 95 % 50,1-93,2%). Considerando nella stima anche la valutazione del pediatra, la sensibilità è aumentata all’87,5% (IC 95% 61,7-98,4%) e la specificità diminuita al 29,4% (IC 95% 10,3-56,0%).
Nello specifico, i bambini maschi sono risultati a maggior rischio di manifestare segnali di allarme per disturbi del neurosviluppo (OR 2,42, IC 95% 1,20-4,86), in particolare associati a disturbi del sonno (OR 2,48, IC 95% 1,19-5,71). La lettura ad alta voce è risultata un fattore protettivo (OR 3,14, IC 95% 1,60-6,17).
In Italia le linee guida dell’Istituto Nazionale per la Salute (ISS) hanno raccomandato come uno degli strumenti di screening per la diagnosi di autismo la CHAT7 (Checklist for Autism in Toddlers), utilizzata dai pediatri a partire dai 18 mesi, nell’ambito dei periodici bilanci di salute. Tuttavia una valutazione complessiva formale compiuta dal pediatra che contempli non solo il bambino, ma anche i genitori, per identificare precocemente potenziali disturbi del neurosviluppo, come realizzato in questo studio, non è stata ancora intrapresa a livello nazionale.
Per ciò che riguarda i genitori, 73 bambini (18,4%) per 397 (di cui 61 con segnali di allerta) hanno almeno un genitore che è risultato positivo al PSI; per 9 bambini (5,4%) entrambi i genitori erano positivi (“clinicamente stressati”).
Un esito positivo per il distress genitoriale è risultato nel 14% delle madri e nel 13% dei padri. Tra i 61 bambini considerati “a rischio” dalla valutazione del pediatra e/o del genitore, 19 (31,1%) hanno almeno un genitore il cui distress è clinicamente significativo nel PSI (OR 2,36, IC 95% 1,27-4,37).

Discussione

Sono sempre più comuni i programmi di screening svolti nel setting pediatrico in occasione delle visite per i periodici bilanci di salute8,9. I risultati di questo studio supportano la fattibilità e l’efficacia di uno sguardo condiviso costituito dalla valutazione del pediatra con l’osservazione svolta dei genitori, basate sulle rispettive e specifiche competenze.
Fattori come lo stress genitoriale3,10 e la depressione o il trauma post-partum11-13 possono determinare una ridotta attenzione nell’individuare i disturbi del neurosviluppo o una minore sensibilità alle emozioni del bambino14. Una diagnosi precoce può quindi ridurre il rischio di insorgenza di problemi comportamentali o disturbi neuropsichiatrici15. È importante considerare anche la bidirezionalità di tale associazione16: la comparsa di disturbi del neurosviluppo induce lo stress genitoriale, in relazione con la gravità dei sintomi del bambino17,18.
La advocacy del pediatra acquista quindi un’ulteriore rilevanza non solo per il bambino, ma anche direttamente per i genitori, figure fondamentali nell’identificazione precoce dei primi segnali di allarme. La advocacy è infatti basata sulla valutazione di molteplici fattori: biologici, sociali e psicologici. Questo studio ne dimostra la fattibilità. Nei casi in cui si osserva uno stress genitoriale significativo, i genitori potrebbero trarre beneficio dall’indicazione di comportamenti pratici (cioè raccomandazioni e buone pratiche relative alla cura del bambino) per ridurre lo stress percepito e sostenere lo sviluppo del bambino. Nel caso in cui ciò non sia sufficiente, il pediatra ha il compito di accompagnare la famiglia a una valutazione specialistica. Lo sviluppo del bambino è complesso ed è stimolato da diverse fonti e in diversi contesti. L’osservazione deve essere multiforme e gli interventi multimodali. Il monitoraggio formale e appropriato è elemento essenziale per la prevenzione. Anche per i disturbi del neurosviluppo lo sguardo e l’azione del pediatra possono essere determinanti.


Bibliografia

  1. Segre G, Costantino I, Scarpellini F, Tessarollo V, Clavenna A, Bonati M. Uno sguardo al neurosviluppo raggiunto ai 2 anni di età. Medico e Bambino 2022;41(5):313-23. doi: 10.53126/MEB41313.
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Clavenna A, Segre G, Roberti E, Costantino I, Scarpellini F, Tessarollo V, Bonati M. L’integrazione di differenti prospettive sullo sviluppo del bambino: l’osservazione del genitore e quella del pediatra. Medico e Bambino 2023;26(1):e1-e3 DOI: https://doi.org/10.53126/MEBXXVIGE001