Gennaio 2003 - Volume VI - numero 1
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Effetti
del fumo passivo su alcune patologie di interesse pediatrico:
risultati di uno studio caso controllo (Pedianet)
Progetto
Pedianet
*
Pediatri di libera scelta
#
Osservatorio epidemiologico ASL Lodi
§
Department of Epidemiolgy, Erasmus University, Rotterdam
^
Dipartimento di Pediatria, Padova
Studio
effettuato grazie al supporto di Glaxo-Smith-Kline.
Introduzione
I danni
causati dal fumo sono innumerevoli e tra questi non si possono
ignorare i danni causati al bambino dal cosiddetto "fumo
passivo".
Una
recente review americana che ha preso in considerazione gli articoli
pubblicati dal 1980 al 1996, (1) ha stimato che negli USA si possono
attribuire al fumo dei genitori, considerando il basso peso alla
nascita, bronchiolite, otiti, asma, ustioni e SIDS quasi cinque
milioni e mezzo di casi di malattia e di 6.200 decessi. Solo per i
costi di ordine sanitario è stata calcolata una spesa
rispettivamente di 4,6 miliardi di dollari e di 8.2 miliardi di
dollari in termini di anni di vita persi. (2)
Una
metanalisi di 13 studi effettuati dal 1966 al 1995 sull' associazione
tra esposizione ambientale al fumo di tabacco ed incidenza di gravi
infezioni delle vie respiratorie nella prima infanzia (0-6 anni) ha
evidenziato come l'odd ratio per l'ospedalizzazione sia pari a 1.93
(IC95%: 1.66-2.25), più elevato nei bambini di età
inferiore ai 2 anni (3).
Il fumo è
un comportamento legato a caratteristiche culturali e sociali molto
particolari, che varia a seconda delle diverse popolazioni e fasce
sociali e pertanto i risultati ottenuti negli Usa non sono
estrapolabili ad altre realtà: in Italia non si conosce la
prevalenza di genitori che fumano nella popolazione generale. Gli
unici dati disponibili si riferiscono ai genitori di bambini con asma
(Studio Pedianet in corso, 2001) i cui dati preliminari indicano come
il 36.9% dei padri e il 22.6% delle madri dei bambini con asma
fumino.
Risulta
evidente che, se queste percentuali corrispondessero a quelle della
popolazione generale, il problema delle conseguenze del fumo passivo
nei bambini nel nostro paese potrebbe avere notevoli implicazioni di
sanità pubblica. E' appunto per questo motivo che ci siamo
proposti di studiare gli effetti di alcune condizioni ambientali, tra
cui il fumo passivo, sull'incidenza di alcune malattie delle vie
respiratorie di interesse pediatrico (otite, cefalea/emicrania,
broncopolmonite, sinusite), di cui non esistono informazioni adeguate
relativamente al nostro paese.
Metodologia
I PLS che
fanno parte della rete PEDIANET utilizzano lo stesso programma
software (Junior Bit ) per la gestione della cartella clinica
pediatrica; questo ha reso possibile effettuare delle interrogazioni
dettagliate sui loro data-base per organizzare uno studio
retrospettivo caso-controllo.
Le
patologie scelte come oggetto di studio (e le rispettive definizioni
operative) sono state:
1)otite ricorrente (ICD9 381 ):
* per i
bambini di età inferiore ad un anno: almeno 1 episodio di
otite;
* per i
bambini di età superiore a 1 anno: 3 o più episodi in 6
mesi o 4 o più episodi in un anno;
2)cefalea / emicrania (ICD9 346; ICD9 784);
3)broncopolmonite (ICD9 485): almeno 2 episodi in un anno;
4)sinusite (ICD9 461; ICD9 473): almeno 1 episodio in un anno.
Hanno
partecipato allo studio 31 pediatri che erano in grado di contribuire
allo studio con circa 40-50 pazienti per un totale massimo atteso di
1884 casi o controlli.
I casi
sono stati identificati con precisione per ogni singolo PLS
partecipante mediante una ricerca retrospettiva automatizzata nelle
loro cartelle cliniche informatizzate. Si è quindi proceduto
alla selezione di due controlli appaiati ad ogni caso sulla base
delle variabili sesso ed età.
Le liste
dei pazienti da includere nello studio sono state inviate ai pediatri
partecipanti, congiuntamente al materiale, necessario per la raccolta
delle informazioni da inviare alla famiglia del paziente; ciò
è avvenuto in totale rispetto della legge sulla privacy, in
quanto il PLS era l'unica persona in grado di associare il codice
identificativo di ciascun paziente selezionato alle informazioni
anagrafiche corrispondenti (nome e indirizzo).
Per
ciascun paziente arruolato il pediatra ha ottenuto il consenso al
trattamento dei dati personali secondo quanto previsto dalla
normativa vigente (L675/676 1996).
Le
informazioni relative allo studio sono state raccolte mediante un
questionario anonimo inviato ai genitori dei bambini contenente
domande relative a: condizioni di vita, dati anagrafici del bambino,
scolarità del bambino, anamnesi patologica relativa ad alcune
malattie che potevano influenzare le patologie oggetto di studio,
informazioni relative al fumo dei genitori o di altri conviventi.
L'analisi
statistica è stata effettuata presso il centro coordinatore a
Padova. Per ciascuna delle patologie oggetto di studio (otite media
ricorrente, brocopolmonite, sinusite e cefalea) è stata
calcolata l'associazione con i seguenti fattori: caratteristiche
sociali della famiglia [scolarità dei genitori, lavoro,
abitazione (zona, tipo di riscaldamento, proprietà/affitto
etc)], gravidanza e perinatalità del bambino, frequenza in
comunità, patologie (otiti, cefalea, infezioni ricorrenti,
malattie croniche, allergie etc) eventualmente presenti nel bambino,
nei genitori o nei fratelli, esposizione quantitativa e qualitativa
al fumo passivo dei genitori e dei conviventi.
Risultati
3
pediatri hanno rinunciato durante lo studio. I 28 rimasti hanno
inviato i questionari a 1718 famiglie, con una restituzione da parte
di 1086 (63.2 %). La validazione dei questionari ha determinato una
eliminazione di 391 di essi (111 per discrepanze anagrafiche tra i
dati riportati e quanto registrato nel data base del medico, 38 per
discrepanze tra la definizione di "controlli", ossia di
bambini sani, e quanto riferito dai genitori, altri 239 per mantenere
il criterio dell'appaiamento caso-controllo).
Sono
stati così utilizzati per l'analisi i questionari di 698
famiglie.
L'età
media dei bambini coinvolti nello studio è di 6.71 anni
(mediana 6 anni).
Il 65%
dei genitori intervistati si sono dichiarati fumatori (53.2% dei
padri, 38.1% delle madri), con un numero medio di 14.8 sigarette/die
(12.7 sigarette/die padri, 8.0 madri).
Nel
nostro studio abbiamo osservato una associazione significativa tra la
presenza di OMR nei fratelli/sorelle e otite ricorrente (OR 4.95; 95%
CI: 1.38-17.74) e tra fumo passivo (OR 1.91; 95% CI: 1.01-3.63) e
otite ricorrente (Tabella 1). Al contrario non abbiamo osservato
alcuna associazione tra OMR e gli altri fattori studiati.
Non
abbiamo trovato alcuna associazione tra fumo passivo e sinusite. La
presenza di sinusite nel padre aumenta invece il rischio di sinusite
nel figlio di quasi 4 volte (OR 3.95; 95% CI: 1.43-10.9).
Nessuna
associazione è inoltre stata ritrovata tra broncopolmonite
infezioni e fumo passivo, diversamente da quanto riportato in
letteratura (4,5,6,7,8,9,10).
Infine la
cefalea è risultata associata alla familiarità della
stessa (rischio di circa 4 volte sia per il padre che per la madre),
ma non al fumo passivo né ad altre condizioni socio
ambientali.
Tabella
1: Rapporto tra fumo passivo e patologie studiate
Esposizione
al fumo passivo | |||||
Patologia | Casi | Controlli | OR
(IC 95%) | ||
Si
(%) | No
(%) | Si
(%) | No
(%) | ||
Otite
media ricorrente** | 46
(60) | 31
(40) | 44
(42) | 61
(58) | 1.91
(1,01-3,63) |
Cefalea
** | 18
(29) | 45
(71) | 14
(16) | 73
(84) | 1.72
(0,77-3,88) |
Polmonite
** | 44
(51) | 42
(49) | 54
(45) | 67
(55) | 1.36
(0,78-2,37) |
Sinusite
* | 14
(16) | 73
(84) | 25
(82) | 114
(18) | 0.86
(0,42-1,79) |
*adjusted
per la sinusite del padre
**categorizzato
in base ai rischi omogenei
Discussione
Un primo
problema che può emergere da questo studio è dato
dall'uso di un questionario. Come anche confermato in altri studi la
raccolta di informazioni con tale metodica può avere dei
limiti soprattutto per quanto riguarda il fumo (recentemente sono
stati effettuati degli studi sul fumo passivo mediante la
determinazione dei livelli di cotinina urinaria nai bambini) (11.12).
Tuttavia l'alta risposta ottenuta all'invio dei questionari da parte
dei pediatri (quasi il 60%) e l'assoluta anonimità garantita
ai genitori ci permette di ritenere sufficientemente validi i dati
raccolti, e dimostra anche l'interesse e la fattibilità di
tale metodo per la raccolta dei dati nell' ambito della rete
Pedianet.
L'utilizzo
della rete Pedianet, inoltre, si è dimostrato uno strumento
molto efficace nella selezione dei casi e controlli da studiare.
L'attendibilità dei dati registrati nei database dei medici è
stata confermata dal fatto che solamente in meno del 10% dei
controlli i genitori non hanno confermato l'assenza della patologia
studiata.
La
metodologia utilizzata per questo lavoro (studio caso controllo) ci
ha permesso con una numerosità del campione relativamente
limitata di ottenere una buona significatività per alcune
patologie; tuttavia tale bassa numerosità, associata
probabilmente alla difficile definizione diagnostica, non ha
probabilmente permesso di evidenziare associazioni significative tra
fumo passivo e broncopolmonite.
Infine
l'omogeneità del campione studiato in termini sociali ed
economici (tasso di disoccupazione paterno mediamente del 2-3%) non
ci ha permesso di suddividere la popolazione per classi sociali. Ciò
suggerisce come i risultati ottenuti nella nostra popolazione non
siano direttamente estrapolabili ad altre realtà e
probabilmente rende ragione del fatto che per nessuna delle patologie
studiate sia stata osservata una associazione con indicatori socio
economici.
Fatte
queste premesse riteniamo comunque che i dati emersi dal nostro
studio, particolarmente per quanto concerne l'otite media ricorrente,
siano degni di attenzione.
L'otite
media è una delle più frequenti patologie
pediatriche e rappresenta la causa di oltre il 15% delle visite
effettuate dai pediatri in Italia (vedi report Pedianet 2000).
Inoltre i bambini con otite media ricorrente (OMR) hanno un elevato
rischio di perdita dell'udito con tutte le conseguenze che un tale
problema comporta nell'età dello sviluppo.
Diversi
fattori sono stati associati con il rischio di sviluppare OMR (sesso
maschile, alimentazione artificiale, frequenza asilo nido, genitori
con allergie), tuttavia il fumo passivo sembra essere uno dei più
importanti fattori di rischio soprattutto nel primo anno di vita
(13,14),. Nel nostro studio (che ha una numerosità intermedia
rispetto a quanto pubblicato in letteratura) noi non abbiamo trovato
alcuna associazione tra OMR, allattamento, malattie e allergie nei
genitori (incluso OMR). Esiste invece una associazione significativa
con la presenza di OMR nei fratelli/sorelle dei casi (OR 4.95; 95%
CI: 1.38-17.74) e tra fumo passivo (OR 1.91; 95% CI: 1.01-3.63) e
otite. In particolare il fumo risulta associato ad otite anche nei
casi in cui i famigliari fumino pochissime sigarette. Questo
risultato sembra essere in controtendenza rispetto a quanto suggerito
da alcuni autori soprattutto nel primo anno di vita.
Sebbene
il dato debba essere confermato, potrebbe esistere una suscettibilità
familiare alle otiti associata "qualitativamente" al fumo
passivo e non dipendente direttamente dal numero di sigarette fumate.
I meccanismi con cui il fumo passivo si associa a OMR sono diversi e
comprendono una aumentata rigidità dell' epitelio cigliare,
una iperplasia delle cellule caliciformi mucipare e una aumentata
secrezione di muco che aumentano le possibilità di infezione.
Tale ipotesi patogenetica suggerisce la possibilità di una
etiologia multifattoriale in cui il fattore ambientale (in questo
caso il fumo passivo) potrebbe avere un effetto scatenante in un
individuo già predisposto (14)
Per
quanto riguarda l'associazione tra sinusite e fumo la
letteratura fornisce risultati discordanti. Nel nostro studio non
abbiamo trovato alcuna associazione tra fumo passivo e sinusite. I
nostri risultati sembrerebbero confermare come la prevalenza di
sinusite acuta e cronica aumenti con l'uso delle sigarette, ma non
con l'esposizione al fumo passivo (15,16)). La presenza di sinusite
nel padre aumenta invece il rischio di sinusite nel figlio di quasi 4
volte (OR 3.95; 95% CI: 1.43-10.9). Tali dati vanno comunque
confermati con una casistica più ampia e preferibilmente in
uno studio di coorte prospettico.
Conclusioni
I
risultati del nostro studio confermano una volta di più che il
fumo passivo può essere un importante fattore di rischio per
l'otite media ricorrente, anche nel caso di bassa esposizione.
Essendo questa una delle principali cause di morbilità nel
nostro paese con notevole impatto non solamente sulla salute del
bambino ma anche sulla capacità lavorativa delle famiglie, è
essenziale poter intraprendere delle campagne educative di igiene
ambientale con particolare riferimento al fumo.
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