Gennaio 2025 - Volume XXVIII - numero 1

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Incremento delle infezioni pediatriche da streptococco di gruppo A e complicanze trombotiche: studio restrospettivo e case series di trombosi dei seni venosi cerebrali

Enrico Perre¹, Matteo Ferrari¹, Emanuele Filice², Giacomo Stera², Rosa Francavilla², Chiara Ghizzi³

¹Scuola di Specializzazione in Pediatria, Alma Mater Studiorum, Università di Bologna
²UO Pediatria, Ospedale Maggiore “Carlo Alberto Pizzardi”, Bologna
³Dipartimento Materno Infantile, AUSL Bologna

Indirizzo per corrispondenza: enricoperre@gmail.com

Introduzione

L’inverno del 2022 ha visto un significativo aumento delle infezioni da malattia invasiva da streptococco di gruppo A (iGAS) nei pazienti pediatrici in Europa, come segnalato dall’European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) e da numerosi report nazionali, inclusi quelli italiani. Presso l’Ospedale Maggiore di Bologna abbiamo osservato un aumento delle diagnosi di infezioni da streptococco ß-emolitico di gruppo A (SBEGA), da “classiche” faringo-tonsilliti a complicanze gravi come la trombosi dei seni venosi cerebrali (CVST), una rara ma seria complicanza legata in primis all’otite media acuta e alla mastoidite in età pediatrica, spesso correlata all’infezione streptococcica. La diagnosi di CVST può essere complessa a causa della variabilità del quadro clinico, ma è cruciale per garantire una gestione ottimale.

Metodi

Abbiamo condotto uno studio retrospettivo su quattro pazienti pediatrici ricoverati tra novembre 2022 e marzo 2023 presso l’Ospedale Maggiore di Bologna. L’obiettivo era confrontare i dati clinici e terapeutici con la letteratura scientifica riguardante la gestione della CVST associata a infezioni da Streptococcus pyogenes. Abbiamo anche valutato l’incidenza delle infezioni da SBEGA nei pazienti pediatrici afferenti al Pronto Soccorso (PS) dello stesso ospedale, nel periodo tra settembre 2019 e maggio 2023 per concretizzare l’evidenza di aumentata incidenza delle infezioni non solo all’interno della nostra realtà ospedaliera, ma anche di tutti i paesi interessati dal fenomeno in atto. La diagnosi di infezioni da SBEGA è stata effettuata attraverso criteri clinici, conferme tramite test rapido e colture microbiologiche di sangue o tessuti biologici.

Risultati

I pazienti studiati, in rapporto maschi femmine 1:1, avevano un’età compresa tra 11 mesi e 8 anni, con una media di 3,7 anni. Tre pazienti non avevano patologie pregresse, mentre uno presentava un’anamnesi patologica remota di cefalea tensiva. Al momento dell’ingresso in PS una bambina aveva da poco terminato un ciclo di terapia antibiotica con amoxicillina per otite e un altro stava effettuando la medesima terapia da circa 3 giorni.
All’ingresso, tutti i pazienti presentavano segni di setticemia, come febbre e astenia, associati a sintomi di infezione otogena (otorrea mono/bilaterale in tre casi e otalgia nel quarto caso). In aggiunta, sono stati riscontrati isolatamente nausea/vomito, sonnolenza, dolore addominale e coxalgia. Gli esami ematici iniziali mostravano leucocitosi neutrofila (media: 25.700/mm3; percentuale media di neutrofili: 73,5% ± 35%) e indici infiammatori elevati (PCR media: 21,5 ± 5,7 mg/dl, PCT media: 16,8 ± 27,4 ng/ml). In due casi, le emocolture risultavano positive per Streptococcus pyogenes, mentre in un terzo caso sono stati rilevati elevati titoli anticorpali contro lo streptococco attraverso la misurazione di anticorpi anti-streptolisina O e anti-DNAsi-B streptococcica (rispettivamente 1.783 U/l e 853 U/ml) a distanza di alcune settimane dall’evento.
La TC e l’angio-TC eseguite in urgenza hanno rivelato in tutti i pazienti otomastoidite con trombosi del seno sigmoideo omolaterale, con coinvolgimento del seno cavernoso in un caso (Figura 1A, B e C).

Il trattamento instaurato ha incluso antibiotici ad ampio spettro somministrati per via parenterale e anticoagulanti (eparina a basso peso molecolare).
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a miringotomia e due hanno necessitato di un’otomastoidectomia, con esito di completa guarigione (Tabella I).

Nell’analisi retrospettiva degli accessi al PS pediatrico dell’Ospedale Maggiore tra settembre 2019 e maggio 2023, è stato registrato un incremento significativo delle infezioni da SBEGA sia in termini assoluti sia relativi agli accessi pediatrici totali (Figura 2).

Discussione

Streptococcus pyogenes di gruppo A è un patogeno associato a infezioni che vanno dalle “classiche” faringotonsilliti a complicanze più gravi come la CVST. Durante l’inverno del 2022, in seguito all’aumento dell’incidenza delle infezioni da streptococco beta emolitico di gruppo B in tutta Europa, specialmente nei pazienti pediatrici con età inferiore a 10 anni, l’ECDC ha emesso un allarme a seguito del significativo incremento di casi iGAS, osservando una correlazione con un potenziale aumento di patogenicità o circolazione di ceppi virulenti. Alla luce del parallelismo con una riduzione delle misure di distanziamento sociale imposte durante la pandemia da Covid-19, è stato osservato un aumento delle infezioni a trasmissione respiratoria sia virali che batteriche. Sebbene l’ipotesi principale dell’aumento di incidenza di complicanze riguardi in primis la pregressa ridotta esposizione a patogeni durante la pandemia e la conseguente diminuzione dell’immunità collettiva, non si può escludere la possibile comparsa di mutazioni dei ceppi batterici con una maggiore capacità virulenta.
Anche in Italia, nello stesso periodo, si è registrato un aumento delle infezioni iGAS, con casi gravi di setticemia e CVST. La contestuale carenza di farmaci essenziali comunicata dall’AIFA, tra cui l’amoxicillina, ha ulteriormente complicato la gestione di queste infezioni.
I bambini con CVST spesso presentano sintomi non specifici come febbre persistente, cefalea e nausea, rendendo la diagnosi precoce una sfida. In questo studio, tutti i pazienti presentavano segni di setticemia, leucocitosi e infiammazione marcata. Due casi hanno mostrato positività alle emocolture per Streptococcus pyogenes, mentre un terzo paziente aveva un incremento degli anticorpi anti-streptolisina. La diagnosi tempestiva tramite imaging avanzato e l’integrazione di terapie antibiotiche e anticoagulanti sono cruciali per migliorare gli esiti clinici.

Bibliografia di riferimento

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