Ottobre 2000 - Volume III - numero 8
M&B Pagine Elettroniche
Protocolli in pediatria ambulatoriale
La valutazione
della funzione visiva: linee guida per il pediatra
di famiglia
Oculista
dell'Università di Milano
*
Pediatri di Famiglia, Milano-F.I.M.P. Lombardia
Presentazione
Non
esiste a tutt'oggi nella letteratura, anche internazionale, un
consenso su come e da chi deve essere realizzato lo screening dei
difetti visivi. La Regione Lombardia, così come altre Regioni
italiane, in accordo con la F.I.M.P. ha ritenuto utile e possibile
affidare al pediatra di famiglia l'osservazione attenta e continua
della funzione visiva nell'ambito dei bilanci di salute previsti
dall'ultimo Accordo Collettivo Nazionale. Da qui è nata
l'esigenza di creare un gruppo di lavoro composto da oculisti e
pediatri per elaborare linee guida, rivolte al pediatra di famiglia,
per una attenta sorveglianza della funzione visiva nell'infanzia.
Il documento, che presentiamo, ha lo scopo di dare indicazioni
precise su cosa, quando e come fare per individuare precocemente le
patologie che possono interferire significativamente con il normale
sviluppo dell'apparato visivo; non vengono affrontate, per rendere
agevole l'utilizzo, l'epidemiologia e le caratteristiche dei difetti
visivi che si lasciano ad un approfondimento personale. I contenuti
riportati dovranno essere valutati e verificati, con modalità
appropriate, per poter rimodellare e migliorare nel tempo il
programma proposto tenendo conto del ruolo centrale del pediatra di
famiglia nella prevenzione e diagnosi precoce dei disturbi sensoriali
dell'età evolutiva.
Introduzione
Il
programma di prevenzione dei bilanci di salute, definito dagli
Accordi Regionali in Lombardia, rivolge particolare attenzione
al controllo dello sviluppo neuro-psicologico-sensoriale e prevede
l'esecuzione di test per il riconoscimento precoce dei difetti
uditivi e visivi. Nell'ambito dei controlli programmati è
prevista l'esecuzione di test per il riconoscimento precoce dei
difetti uditivi e visivi . Per la funzione dell'udito è
stato proposto il Boel test che viene eseguito nel bilancio di salute
dei 7-9 mesi, mentre per la valutazione della funzione visiva sono
stati proposti il test per l'ambliopia tra i 24-36 mesi e il test
dell'acuità visiva tra 5-6 anni. Non è unanime il
consenso sugli strumenti che il pediatra può utilizzare per la
rilevazione precoce dei difetti visivi.
Abbiamo
cercato di costruire, sulla base della letteratura e con il
contributo dell'esperienza di specialisti, delle linee guida per la
valutazione della funzione visiva selezionando manovre diagnostiche
semplici e affidabili. Scopo di questo lavoro è di dare al
pediatra la possibilità di individuare, nell'ambito del
programma dei bilanci di salute, il più precocemente possibile
i soggetti che necessitano di una consulenza specialistica. Non
vuole, pertanto, avere alcuna pretesa diagnostica, che viene
riservata allo specialista, ma solo di prevenzione.
COSA
RICERCARE
Obiettivo
primario è l'individuazione precoce delle patologie che
interferiscono con il processo di acquisizione dell'immagine
compromettendo un normale sviluppo dell'apparato visivo.
COSA
PUO' FARE IL PEDIATRA
Conoscere
ed utilizzare correttamente le metodiche idonee a raggiungere tale
obiettivo.
Anamnesi
familiare
- Presenza di gravi malattie oculari congenite (retinopatie, glaucoma, cataratta, retinoblastoma, altre patologie malformative e metaboliche)
- Difetti significativi di refrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia)
- Ambliopia
- Strabismo
Anamnesi
pre-peri-post natale ( vedi appendice )
- Infezioni connatali ( TORCH) e post natali ( meningite, encefalite, infezioni erpetiche ecc.)
- Prematurità semplice
- Prematurità con distress respiratorio ed ossigenoterapia
- Sofferenza perinatale ipossico-ischemica (asfissia nel neonato a termine, emorragia intraventricolare o leucomalacia periventricolare nel pretermine)
- Pretermine VVLBW (very very low birth weight )
- Sindromi malformative
- Traumi peri e post natali
Ispezione
occhi e facies
- Asimmetrie facciali ed orbitarie
- Atteggiamenti anomali del capo ( torcicollo oculare ecc. )
- Anomalie palpebrali ( ptosi, cisti dermoidi ecc.)
- Diametro corneale ( patologico se uguale o superiore a 11.5 mm. )
- Anomalie bulbari ( microftalmo, buftalmo, trasparenza corneale ecc. )
- Anomalie dei movimenti oculari ( strabismo,nistagmo,ecc. )
Esami
consigliati
- Riflesso rosso in campo pupillare
- Riflessi luminosi corneali
- Motilità oculare
- Riflessi pupillari e ricerca di deficit delle afferenze pupillari
- Test della stereopsi (stereo test)
- Test dell'acuità visiva
Domande
al genitore
In
rapporto alle epoche di vita :
- Prima dell'anno
- fissa il volto della mamma, segue gli oggetti
- lacrima molto
- sembra strabico
- presenta fotofobia
- Dopo l'anno
- vi sembra che veda bene
- cammina sicuro, scende bene le scale
- avvicina molto gli oggetti al viso
- sembra talvolta strabico
- tiene il capo inclinato da una parte
- si stropiccia molto gli occhi
- presenta dei tic oculopalpebrali
- presenta fotofobia
- Dopo i 4 anni
- Le domande precedenti
- Lamenta cefalea
- Distingue senza incertezze i colori
Domande
al paziente
- Dopo i 6 anni
- Vedi bene da lontano
- Leggi bene la lavagna
- Distingui bene i colori
- Hai mal di testa
Scheda
di valutazione oftalmologica
1
– 45 giorni | |
| |
3
– 6 mesi | |
| |
7
– 12 mesi | |
Come
3 – 6 mesi
| |
12
- 24 mesi | |
Come
7 – 12 mesi
| |
2
– 4 anni | |
Come
12 –24 ed in particolare:
| |
4
– 6 anni | |
| |
Dopo
i 6 anni | |
Come
4 – 6 anni
| |
N.B. tra
i 2-4 anni la collaborazione è variabile da bambino a
bambino ; generalmente si ha una buona collaborazione dai 30 mesi
in poi per il test di Lang , dai 3 anni e mezzo in poi per
l'acuità visiva. Qualora la collaborazione fosse
scarsa alla prima esecuzione, si consiglia di ripetere i test
dopo qualche mese. Si sottolinea l'importanza di valutare
l'acuità visiva appena possibile. | |
COME
FARE E COME INTERPRETARE GLI ESAMI
Riflesso
rosso
L'operatore
si pone di fronte al bambino (tenuto in braccio dalla mamma) ed
osserva l'area pupillare mediante l'oftalmoscopio diretto o, in
mancanza, l'otoscopio (il riflesso evocabile con l'oftalmoscopio
è senz'altro più brillante e netto).
L'esame
viene eseguito in un ambiente poco illuminato (per osservare il
riflesso rosso è necessaria la presenza di midriasi: per
ottenerla è bene lasciare il bambino in un ambiente con
luce soffusa per qualche minuto prima di eseguire il test). Il medico
si pone di fronte al paziente ed osserva attraverso l'oculare
dell'oftalmoscopio diretto, a distanza di 60-80 cm, il campo
pupillare illuminato. In questo modo è possibile vedere e
comparare i riflessi di entrambi gli occhi; se i mezzi diottrici sono
trasparenti i campi pupillari appaiono uniformemente rossi. A volte
la comparazione dei riflessi segnala delle differenze di luminanza
che sono spesso indicative di difetti refrattivi asimmetrici.
Le
eventuali opacità si distinguono come macchie biancastre
(leucocoria) o scure ( fig.1a,1b) che occupano lo sfondo luminoso e
devono far sospettare una opacità dei mezzi diottrici
(cataratta congenita, tumori, infezioni ecc.).
Per
esaminare ciascun occhio è possibile avvicinarsi a circa
30-40cm. Quando si rilevi una anomalia è utile chiedere
al paziente di ammiccare ripetutamente o massaggiare la palpebra
nei bambini più piccoli (spesso piccole secrezioni mucose
possono simulare opacità), quindi rivalutare con attenzione il
riflesso.
Riflessi
pupillari
Si invia
un fascio luminoso (pila) su un occhio e si controlla il
comportamento delle pupille che devono restringersi simmetricamente
alla luce e dilatarsi al buio. La presenza diretta,consensuale e
simmetrica dei riflessi indica l'integrità delle vie nervose
relative.
Ricerca
di deficit dell'afferenza pupillare
Svela
importanti deficit visivi monolaterali e si basa sulla comparazione
della risposta pupillare allo stimolo luminoso (riflesso fotomotore).
Spostando rapidamente, da un occhio all'altro, una fonte di luce,
in condizioni di normalità non si rilevano modificazioni del
diametro pupillare, in altre parole lo stimolo viene percepito in
maniera identica ed il riflesso fotomotore è uguale in
entrambi gli occhi.
In
presenza di una rilevante riduzione visiva unilaterale, la stessa
manovra comporta una minore miosi quando l'occhio stimolato dalla
luce è quello affetto. Come è noto il riflesso
fotomotore dipende da una risposta del muscolo sfintere dell'iride,
innervato dal parasimpatico che prende a nolo fibre del 3°
nervo cranico (nella paralisi del 3° nervo cranico il riflesso è
sempre non evocabile sia stimolando l'occhio affetto che l'occhio
sano), quantitativamente modulata dalla afferenza luminosa: una
minore afferenza, causata da un rilevante deficit visivo in un
occhio, determinerà una risposta allo stesso stimolo luminoso
meno efficace (fig.2)
Riflessi
corneali (Test di Hirschberg)
In un
ambiente poco illuminato l'esaminatore si pone di fronte
al paziente e, tenendo sotto il proprio occhio fissante una
sorgente luminosa, la proietta sulla glabella dell'esaminando.
Dalle
cornee del piccolo paziente vengono riflesse delle immagini
luminose puntiformi (fig. 3a).
Il
riscontro di una asimmetria dei riflessi rispetto al margine
corneo-congiuntivale segnala, in maniera pressochè
inequivocabile, la presenza di strabismo (fig.3b, 3c).
3b
3c
Movimenti
oculari
Si
richiama l'attenzione del bambino su un oggetto (non rumoroso) che
viene spostato nel campo visivo, mantenendo fermo il viso del
paziente, e si osservano i movimenti oculari nelle direzioni
principali (in alto, in basso, a sinistra,a destra).Tra i 7-9 mesi è
possibile valutarli durante il Boel test utilizzando il bastone rosso
o la girandola. Un'altra modalità è il fenomeno della
testa di bambola. Dopo avere attirato l'attenzione del piccolo su
di sé, il medico induce una brusca rotazione del capo del
bambino verso destra poi verso sinistra, quindi in alto e in
basso. Grazie al riflesso vestibolo oculare il piccolo è
portato a mantenere la fissazione sul volto dell'esaminatore,
attraverso delle escursioni involontarie (ad esempio la manovra di
rotazione del capo a destra si accompagana ad uno spostamento degli
occhi a sinistra). L'incapacità di mantenere la fissazione
deve far sospettare la presenza oltre che di anomalie del riflesso
vestibolo-oculare, di limitazioni meccaniche o paralisi oculari.
Stereo
test
- Test di Lang Il test è costituito da una cartolina plastificata su cui sono rappresentate figure ottenute attraverso una disposizione particolare di punti bianchi e neri che in visione monoculare non sono percepite. Nella prima versione del test (Lang I) sono presenti un gatto,una stella e un'automobile;nella seconda versione(Lang II) una luna,un elefante,un'automobile e una stella,quest'ultima visibile anche da chi non possiede stereopsi.Il test viene fatto osservare a circa 30-40 cm:i bambini più piccoli (sotto i due anni) cercheranno di afferrare la figura oppure sposteranno lo sguardo da una figura all'altra;i bambini più grandi (dopo i due anni)indicheranno la figura e diranno di che si tratta.La stella aggiunta nella seconda versione è finalizzata ad individuare la collaborazione dei bambini più grandi : se non viene riconosciuta è inattendibile per scarsa collaborazione,se invece viene indicata solo la stella la risposta al test è sicuramente patologica.Dobbiamo ricordare che il test ha un altissimo valore predittivo per il riconoscimento degli strabismi ma risulta meno sensibile nella detezione delle ambliopie.
- Test delle due matite L'operatore per eseguire il test, così denominato per convenzione, si pone difronte al bambino e infila una penna nel suo cappuccio. Sempre mantenendo il cappuccio nella propria mano, l'operatore chiede al bambino di infilare la penna schermando prima un occhio poi l'altro, infine in visione binoculare. In visione monoculare il test richiede più tentativi, mentre in visione binoculare, nel soggetto con buona stereopsi, un unico, deciso movimento.
Test
dell'acuita' visiva
Nel
bambino collaborante la valutazione più precisa dell'acuità
visiva si basa sull'impiego delle tabelle ottotipiche. Per il
bambino illetterato si consigliano le E di Albini (fig.4), o le
C di Landolt ( di più difficile impiego). Si esegue ponendo il
bambino alla distanza di osservazione indicata sulla tabella,
mostrandogli i singoli ottotipi a grandezze decrescenti. Si può
prima eseguire una parte della prova con ambedue gli occhi per
familiarizzare con il test , poi si continuerà occludendo un
occhio per volta. Il bambino deve indicare la direzione delle gambe
della E o l'orientamento della apertura della C. Può essere
utile consegnare nei giorni antecedenti l'esame una E o una C di
cartone per preparare il bambino alla prova
In età
scolare si utilizzano gli ottotipi con le solite lettere
dell'alfabeto
QUANDO
L'INVIO ALLO SPECIALISTA
Invio
immediato
- Riflesso rosso anomalo
- Riflesso pupillare anomalo o presenza di deficit delle afferenze pupillari
- Buftalmo o comunque diametro corneale uguale o superiore a 11,5mm
- Nistagmo
- Anomalie della motilità oculare
Invio
sollecito al riscontro di
- Anamnesi pre-peri-post natale grave o familiare positiva per grave patologia oculare
- Anomalie all'ispezione dell'apparato oculare e della facies
- Riflessi corneali asimmetrici
- Dubbia o assente risposta a stereo test
- Acuità visiva inferiore a 6 decimi a 3-4 anni o a 9 decimi a 6 anni e oltre, oppure quando c'è una differenza di più di 1/10 tra i due occhi
- Sintomi e/o segni riferibili a patologia oculare (cefalea, bruciore oculare, tic, fotofobia, ecc.)
- Sospetto di deficit visivo da parte del genitore
- Sospetto di deficit visivo riferito dal paziente
N.B. : il
pediatra deve sempre propendere per la risposta patologica al test
qualora il dato sia realmente dubbio.
Utilizzando
le indagini cliniche e strumentali proposte da queste linee guida, il
pediatra potrà identificare segni di patologie oculari
rilevanti; difficilmente sarà in grado di evidenziare
difetti di lieve entità che potranno essere riconosciuti solo
con una completa valutazione specialistica della funzione visiva.
Ringraziamo
per la consulenza specialistica:
Prof.D.Spinelli
: Primario Divisione Oculistica -Istituti Clinici di
Perfezionamento- Milano
Prof.
P.E. Bianchi: Professore Associato di Ottica Fisiopatologica -
Clinica Oculistica -Università degli Studi di Pavia.
per la
preziosa collaborazione nella definizione del documento:
Prof.
V.Carnitelli: Direttore Cattedra di Pediatria Preventiva e
Sociale-Università degli Studi di Milano
Prof.
V.Console : Primario Unità Operativa di Neonatologia e Terapia
Intensiva Neonatale – Ospedale Niguarda- Milano
utile per
correlare il rischio oculare alle diverse patologie del periodo
perinatale:
- Infezione connatali da TORCH
- TOXO e CMV : corioretinite
- Rosolia: cataratta
- Herpes: corioretinite-microcefalia
- Prematurità grave (< 30esima settimana di E.G. peso < 1200 g):
- ROP (15%)
- Miopia (5-9%)
- Strabismo (6-8%)
- Sofferenza perinatale ipossico-ischemica del neonato a termine:
- Strabismo
- Miopia
- Astigmatismo
- Sindrome malformative:
- Microcefalia
- Megalocornea
- Cataratta
- Coloboma
- Traumi pre- e postnatali
- Emorragie retiniche
- Distacco di retina
- Prematuri dimessi con diagnosi di ROP:
- Indispensabile controllo oculistico, presso centri di riferimento, almeno annuali, per alto rischio di miopia e strabismo, alterazioni del fundus oculi con rischio di distacco etinico in età evolutiva. Il rischio è aumentato nella popolazioni sottoposta a crio-laserterapia.
- Strabismo (48-50%)
- Miopia (25-40%)
- Emorragie intraventricolari 3° grado con evoluzione verso idrocefalo:
- Strabismo
- Miopia
- Emorragie intraparenchiali:
- Miopia
- Strabismo
- Leucomalacie periventricolari in sede occipitale:
- Strabismo
- Miopia
- Deficit visivo
GLO
S S A R I O | ||
Ambliopia: | riduzione
dell'acuità visiva in assenza di alterazioni
anatomopatologiche delle strutture oculari./ “Occhio pigro”. | |
Ambliopia
anisometropica: | deficit
unilaterale dell'acuità visiva determinato da un
asimmetrico difetto refrattivo dei due occhi. | |
Anisocoria: | disuguaglianza
del diametro delle due pupille. | |
Astigmatismo: | difetto
visivo caratterizzato dall'ineguale potere rifrattivo dei
diversi meridiani oculari. | |
Buftalmo: | abnorme
aumento del volume del bulbo oculare tipico del glaucoma
congenito. | |
Cataratta
congenita: | opacità
del cristallino insorta nei primi mesi di vita in grado di
interferire con la visione. | |
Coloboma: | difetto
embriogenetico caratterizzato dall'incompleto sviluppo delle
strutture oculari | |
Emmetropia: | situazione
refrattiva normale in cui le immagini si formano sul piano
retinico. | |
Fotofobia: | sensazione
dolorosa prodotta dagli stimoli luminosi. | |
Glaucoma: | condizione
clinica caratterizzata da aumento della pressione intraoculare,
anomalie del campo visivo ed escavazione della papilla ottica. | |
Ipermetropia. | vizio
di refrazione, in cui i raggi visivi cadono posteriormente
rispetto al piano retinico. | |
Leucocoria: | riflesso
pupillare bianco. | |
Megalocornea: | cornea
di diametro superiore alla norma. | |
Microftalmo: | malformazione
dell'occhio caratterizzata dalla riduzione della sua grandezza,
in genere associata ad altre alterazioni (coloboma, ecc.) | |
Miopia: | vizio
di refrazione in cui i raggi vanno a fuoco davanti alla retina. | |
Nistagmo: | oscillazioni
oculari ritmiche, involontarie, indipendenti dai normali
movimenti dell'occhio. Riconosce svariati fattori eziologici,
tra cui la precoce deprivazione visiva. | |
Ptosi: | abbassamento
della palpebra superiore al davanti del globo oculare. | |
Retinoblastoma: | tumore
primitivo maligno della retina tipico dell'età
infantile. E' riconosciuta la ereditarietà della forma. | |
Stereopsi: | visione
binoculare e percezione della profondità. | |
Strabismo: | alterato
allineamento dei bulbi oculari | |
Foria: | strabismo
latente | |
Exo: | divergente | |
Iper: | verso
l'alto | |
Tropia: | strabismo
manifesto | |
Eso: | convergente | |
Ipo: | verso
il basso | |
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