Novembre 2008 - Volume XI - numero 9
M&B Pagine Elettroniche
Pediatria per l'ospedale
Trattamento
della dermatite atopica nella popolazione pediatrica
Lo
stato dell'arte (Parte prima)
Membro
della Commissione Nazionale Vaccini
Indirizzo
per corrispondenza: bartolozzi@unifi.it
La
dermatite atopica è una delle più comuni
affezioni del bambino: la sua prevalenza va dal 10 al 20%.
Una
recente pubblicazione sul Pediatrics di ottobre 2008
(Krakowski AC, Eichenfield LF, Dohil MA. Management of atopic
dermatitis in the pediatric population. Pediatrics
2008;122:812-24) riguarda lo STATO DELL'ARTE. La sua lettura offre
considerazioni teoriche e pratiche di grande interesse, anche per chi
sia già uso a trattare la dermatite atopica del bambino.
La
dermatite atopica (DA) è una malattia infiammatoria cronica
della cute, altamente pruriginosa.
Il
bambino è colpito da questa affezione circa 10 volte più
spesso dell'adulto: ha una prevalenza del 10-20% contro l'1-3%
dell'adulto. Nel periodo compreso tra il 1997 e il 2004 i pazienti
pediatrici con DA (dalla nascita a 18 anni) hanno richiesto 7,4
milioni di visite, solo negli Stati Uniti.
La
malattia colpisce bambini nel primo anno di età nel 60% dei
casi e nell'85% sul totale dei pazienti nei primi 5 anni.
Eziologia
Le
manifestazioni cliniche della DA sono il risultato di una complessa
interazione di:
- Fattori genetici
- Fattori immunologici
- Fattori metabolici
- Fattori infettivi
- Fattori neuroendocrini
- Fattori ambientali
I difetti
della funzione della barriera epidermica e l'infiammazione della
cute sono i due pilastri della DA.
La
difettosa funzione della barriera epidermica si pensa sia dovuta a
una scarsa funzione del gene del rivestimento corneificato, come la
proteina aggregante i filamenti, la filaggrina, i ridotti livelli di
ceramide, gli aumentati livelli di enzimi proteolitici endogeni e
l'aumentata perdita di acqua trans-epidermica. La funzione di
barriera può essere inoltre danneggiata dalla mancanza di
alcuni inibitori delle proteasi endogene nella cute atopica, dalle
proteasi esogene dello Staphylococcus aureus e degli acari della
polvere di casa, e dall'uso di sapone e detergenti che possono
aumentare il pH locale e aumentare l'attività delle proteasi
endogene, come l'enzima chimotriptico dello strato corneo. La
diminuita funzione di barriera dell'epidermide, nei pazienti con
DA, contribuisce facilmente all'assorbimento degli allergeni,
attraverso la cute, e alla colonizzazione microbica.
L'infiammazione
della cute atopica è mediata, almeno in parte, da una
complessa espressione temporo-spaziale di citochine e chemochine
(Nota 1).
Nota
1. Le citochine (o linfochine o monochine) sono delle proteine,
rilasciate da una popolazione cellulare (per esempio linfociti T
attivati) venuta a contatto con un antigene specifico, che agisce
come mediatore intercellulare, analogamente a quanto avviene nella
risposta immune. Esse mediano le risposte cellulari. Le chemochine
sono un gruppo di citochine a basso peso molecolare (come
l'interleuchina 8), identificate sulla base della loro capacità
d'indurre chemiotassi dei leucociti nell'infiammazione. Anch'esse
funzionano come regolatrici del sistema immune e possono giocare un
ruolo nel sistema circolatorio e nel sistema nervoso.
In un
bambino con DA il trauma meccanico, l'infezione o anche
semplicemente il grattamento, stimolano la produzione locale di
citochine infiammatorie primarie come l'interleuchina 1 (IL-1) e il
tumor necrosis factor α (TNF-α). Queste citochine si legano ai
recettori dell'endotelio vascolare, attivano i segnali cellulari,
inducono la formazione delle molecole di adesione vascolare delle
cellule endoteliali e portano alla fuoriuscita dai vasi delle cellule
infiammatorie nella cute.
L'espressione
delle citochine sembra essere diversa nella DA acuta e nella cronica.
La DA
acuta si associa con la produzione di citochine T helper tipo 2
(Th2) come l'IL-4 e l'IL-13, che mediano il cambiamento
immunologico (switching) verso la sintesi delle immunoglobuline E
(IgE) e aumentano l'espressione delle molecole di adesione sulle
cellule endoteliali. Le lesioni della DA acuta contengono anche
elevati livelli di IL-17, una citochina che induce la liberazione di
mediatori proinfiammatori dai macrofagi e dai fibroblasti.
Al
contrario, nella DA cronica le lesioni si associano all'IL-5, che
interessa lo sviluppo e la sopravvivenza degli eosinofili, la
produzione di citochine TH1-simili come la IL-12 e IL-18 e molte
altre citochine associate al rimodellamento, come l'IL-12 e il
fattore di trasformazione β1 della crescita. Le ricerche in corso
sul ruolo delle citochine e del complesso immunologico della DA
possono fornire ulteriori insegnamenti sullo sviluppo e infine sul
trattamento della malattia.
La
diagnosi di dermatite atopica
La
diagnosi si basa sulla presenza di una combinazione di (vedi Tabella
1):
- Aspetti clinici essenziali
- Aspetti clinici importanti
- Aspetti clinici associati
La
diagnosi può presentare difficoltà per l'ampiezza
della diagnosi differenziale. Quando il pediatra diagnostica DA egli
deve assolutamente escludere la possibilità di altre patologie
cutanee (vedi tabella 1).
Tabella
1. Considerazioni diagnostiche per la dermatite atopica del
bambino
Aspetti
essenziali (debbono essere sempre presenti) |
|
Aspetti
importanti (presenti nella maggior parte dei casi e utili come
aiuto alla diagnosi) |
|
Aspetti
associati (suggeriscono la diagnosi di DA ma sono troppo poco
specifici per essere usati come criteri di
definizione/riconoscimento per la ricerca e gli studi
epidemiologici) |
|
Condizioni
da escludere |
|
Varianti
potenziali/caratteristiche associate alla DA |
|
Quando la
diagnosi è stata fatta, è necessario fare delle
frequenti rivalutazioni durante il decorso clinico per assicurare
l'accuratezza della diagnosi, la prevenzione delle lesioni, come la
superinfezione, per rinforzare il trattamento chiave con i genitori e
con i pazienti e per valutare e aggiustare il trattamento in accordo
con la risposta clinica e la tollerabilità.
Queste
misure sono particolarmente importanti per i pazienti più
piccoli.
Significato
del trattamento precoce ed efficiace
È
importante che i clinici riconoscano la DA come una minaccia diretta
verso il fisico e il benessere sociale del bambino e come una
malattia che colpisce la dinamica della famiglia.
Il
prurito, uno dei sintomi più comuni della DA, spesso porta al
circolo vizioso prurito/lesioni da grattamento, che può
compromettere la barriera epidermica, con conseguente perdita di
acqua , xerosi, colonizzazione microbica e infezione secondaria.
Le
modificazioni fisiche della DA possono interessare il paziente in età
pediatrica in vario modo, come mancanza di sonno, scarso rendimento
scolastico, problemi comportamentali, bassa stima di se stesso, presa
in giro da parte dei compagni, ridotta partecipazione agli sport e ad
altre attività sociali, stress e ansietà. Anche le
famiglie possono soffrire per gli effetti fisici, emozionali e
funzionali della malattia.
Nei
bambini con DA è aumentata la prevalenza di asma, di
rinocongiuntivite allergica, di esofagite eosinofila e di
gastroenterite. Spesso la DA è la prima affezione della triade
atopica, che si estrinseca con la “marcia atopica” (asma e/o
rinite allergica nelle età successive).
Il
trattamento deve essere rivolto all'educazione dei pazienti e delle
loro famiglie, per ridurre i segni e i sintomi della malattia,
prevenendo e riducendo il grado di frequenza delle riacutizzazioni,
modificando il decorso complessivo della malattia e rallentando la
marcia atopica. E' indispensabile una strategia comprensibile di
lunga durata, che preveda l'educazione, l'evitare le condizioni
scatenanti, con una cura e un trattamento eccellente della cute
(farmacologico e non farmacologico).
L'allergologo,
il dermatologo e il pediatra debbono sviluppare una strategia di
trattamento personalizzata e tagliata su misura a seconda dell'età
e delle necessità del bambino, all'estensione e alla
localizzazione della DA, alla presentazione e al decorso complessivo
della malattia. E' necessario che il medico sia sensibile alle
necessità e all'ansia dei genitori per la malattia e per gli
effetti avversi reali o percepiti del trattamento a disposizione. Per
questa ragione l'efficacia e i profili di sicurezza, le
indicazioni, le controindicazioni e le limitazioni sono importanti
considerazioni per valutare il trattamento farmacologico. Un
trattamento efficace si basa anche sullo stretto monitoraggio delle
modificazioni della malattia e sull'adeguamento del trattamento
alla situazione clinica.
Educazione
come intervento
L'educazione
è fondamentale come intervento primario per creare aspettative
realistiche, basate sulla conoscenza che la DA che è una
malattia cronica complessa.
In primo
luogo spetta al pediatra o ad altro medico di primo intervento
assumersi la responsabilità dell'educazione del paziente e
della sua famiglia nei confronti della DA.
Evitare
i fattori scatenanti (trigger)
I fattori
scatenanti sono diversi da un paziente all'altro: essi debbono
sempre essere evitati quando questo sia possibile (Tabella 2).
Tabella
2. Potenziali fattori scatenanti la dermatite atopica
Contatto
diretto |
|
Infezioni,
condizioni ambientali e psicologiche |
|
Alimenti |
|
Il ruolo
degli aeroallergeni, come gli acari e la “forfora” di animali, è
ancora poco chiaro.
Sebbene
sia impossibile eliminare del tutto gli aeroallergeni, vanno prese
delle misure per ridurre l'esposizione a questi fattori nei
pazienti, nei quali si sospetti giochino un ruolo causale.
Copri-materassi e copri-cuscini e giocattoli che non producano
“forfora”, possono essere efficaci, particolarmente nei bambini
che insieme alla DA abbiano asma e/o rinite.
Anche gli
allergeni alimentari possono servire come “trigger” per alcuni
pazienti, ma i genitori debbono avere una estrema cautela nei
confronti di restrizioni dietetiche che possono non solo risultare
inutili, ma che possono portare a vere e proprie malnutrizioni.
Va
sottolineato che evitando specifici fattori scatenanti si può
non ottenere la scomparsa della DA; tuttavia evitare possibili
conosciuti condizioni di rischio è a volte ragionevole.
Allattamento
al seno
Il ruolo
svolto dall'allattamento al seno nella prevenzione della DA è
ancora oggetto di discussione. Le ragioni di questa controversia
risiedono in differenze metodologiche, da limiti nel disegno degli
studi (cioè mancanza di controllo dei fattori confondenti,
problemi nella formula studiata e insufficiente aderenza ai
protocolli prescritti per la dieta), dalla complessità
immunologica del latte umano e dalle differenze genetiche fra ì
pazienti.
Nel
gennaio 2008 l'Accademia Americana di Pediatria (Committee on
Nutrition and Section on Allergy and Immunology) ha pubblicato
delle linee guida per l'allattamento al seno, che hanno preso il
posto delle vecchie line guida del 2000; Il nuovo Comitato conclude
che mancano le prove a sostegno del ruolo principale, nella DA, delle
restrizioni dietetiche materne durante la gravidanza e
l'allattamento.
La
Commissione riporta anche che per lattanti ad alto rischio di
sviluppare dermatite atopica, l'allattamento esclusivo per almeno 4
mesi (in confronto alle formule a base di latte vaccino) riduce
l'incidenza cumulativa di DA nei primi due anni di vita;
l'allattamento esclusivo al di là di questa età non
sembra portare ad ulteriori benefici nell'incidenza della DA.
I
vantaggi dell'allattamento al seno per molte altre ragioni
rimangono tutti validi per cui, indipendentemente dalla DA, il
pediatra deve SEMPRE consigliare l'allattamento al seno.
Momento
d'introduzione dei cibi solidi
Non ci
sono prove a sostegno di una ritardata introduzione di cibi solidi al
di là del sesto mese di vita sulla DA e sulla
sensibilizzazione atopica a 2 anni di età. I risultati sono
meno chiari quando i solidi vengono introdotti oltre il quarto mese
di vita e non ci sono prove per stabilire l'effetto protettivo di
una ritardata introduzione di solidi nei confronti di tutte le
conseguenze per i bambini con DA.
Nel
gennaio 2008 l'Accademia Americana di Pediatria (Committee on
Nutrition and Section on Allergy and Immunology) stabilisce che
non ci sono prove convincenti che ritardare l'introduzione di cibi
solidi da 4 a 6 mesi di età abbia un significativo effetto
protettivo sullo sviluppo delle malattie atopiche; questa
considerazione riguarda anche il ritardo nell'introduzione di quei
cibi che si pensa siano fortemente allergizzanti come il latte
vaccino, il pesce, le uova e le noccioline.
Ulteriori
studi sono necessari per documentare l'affetto a lungo termine
degli interventi dietetici nella DA.
Probiotici
Sono
conflittuali fino a oggi le prove sull'utilità dei
probiotici nel prevenire o modificare la DA. Alcuni studi riportano
una riduzione del rischio di DA, mentre altri più recenti
(Taylor ALK et al, J Allergy Clin Immunol 2007;119:184-91)
dimostrano che la supplementazione precoce con probiotici non riduce
il rischio di DA in lattanti ad alto rischio ma, al contrario, può
risultare associata a un'aumentata sensibilizzazione.
Attenzione
alla cute
Un buon
trattamento topico rappresenta un punto essenziale nella cura della
DA. Sebbene esistano dati limitati a sostegno degli emollienti e
degli idratanti nel diretto miglioramento della DA, questi prodotti
sono largamente utilizzati (Tabella 3) perché migliorano la
xerosi (cioè la secchezza della cute), associata alla DA. In
generale gli unguenti contengono alte concentrazioni di lipidi e sono
generalmente più efficaci delle creme e delle lozioni, che
sono a base di acqua e che, d'altra parte, possono lasciar secca la
pelle dopo che siano evaporate. Sono anche utili i prodotti ricchi di
ceramide. Recentemente nuovi prodotti barriera sono stati approvati
dalla Food and Drugs Administration (FDA), come il “510
medical devices”: essi contengono anche ingredienti che possono
aiutare a ridurre il prurito, la sensazione di ustione e il dolore,
associati alla DA. Sono in corso studi per valutare la loro efficacia
nella DA.
Tabella
3. Differenti trattamenti per alcuni aspetti della dermatite
atopica
Aspetto
|
Scelta
di trattamento |
Meccanismo
di azione |
Xerosi
(secchezza della cute) |
emollienti,
idratanti e dispositivi di barriera |
gli
idratanti aiutano a riparare la difettosa barriera cutanea |
Disfunzione
immune |
evitare
le cause scatenanti
corticosteroidi
locali
inibitori
locali della calcineurina
agenti
immunosoppressivi per os (come azatioprina, ciclosporina,
micofenolato e altri)
fototerapia |
aiutare
a prevenire le reazioni allergiche e le risposte infiammatorie
attività
antinfiammatoria a largo spettro
attività
antinfiammatoria
attività
antinfiammatoria generale
possibile
attività antinfiammatoria |
Infezione |
agenti
antinfettivi locali/generali
bagno
ripulente |
trattare
le infezioni cutanee batteriche (fungine o virali, più
rare)
possibile
riduzione del carico batterico sulla cute colonizzata e/o
superinfettata |
Altro |
antistaminici |
efficacia
molto limitata sul prurito; possibile effetto sedante che può
favorire il sonno (diminuendo il grattamento notturno e la
successiva escoriazione della cute) |
Ci sono
poche prove perché venga raccomandato un emolliente al posto
di un altro. In generale i genitori dei pazienti usano idratanti
incolori e inodori, da applicare almeno due volte al giorno,
successivamente a un trattamento farmacologico topico con un farmaco
attivo che dimostri un buon effetto sulla cute.
Il
bagno
Il valore
del bagno è ancora controverso. Il beneficio principale
consiste nell'idratazione e nella pulizia della cute. Il bagno può
anche migliorare la penetrazione di farmaci locali e può
aiutare a migliorare una DA infettata. Il bambino viene posto a bagno
per qualche minuto in acqua tiepida, una o due volte al giorno,
rispettivamente per le forme lievi o gravi di DA. L'uso di
idratanti ripulenti è da preferire, mentre sono da evitare
saponi profumati o bagni di schiuma. Dopo il bagno la madre deve
dolcemente asciugare il bambino (tamponamento), stando attenta a non
strusciare fortemente sulla cute con l'asciugamano. Abbondanti
quantità di emollienti debbono poi essere applicate per
ottenere la massima ritenzione degli idratanti.
Nella
seconda parte verranno esposti i farmaci (cortisonici e calcioneurina
inibitori) utili per il trattamento della dermatite atopica.
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