Settembre 2000 - Volume III - numero 7
M&B Pagine Elettroniche
Pediatria per l'ospedale
Infezioni
e psoriasi
La
psoriasi (P) è una delle più comuni malattie croniche
dell'uomo: essa ha una prevalenza fra l'1 e il 3,5% della
popolazione, con inizio prima dei 20 anni nel 35% dei casi.
Le più
comuni varianti cliniche sono rappresentate dalla forma
guttata e dalla forma a placche.
Nei
bambini la prima manifestazione della P è comunemente a
goccia, con inizio improvviso dopo un'infezione delle vie aeree
superiori. La forma guttata si localizza prevalentemente nelle parti
esposte del corpo, come ad esempio il volto e gli arti. La lesione ha
un diametro di circa 1-3 cm, di colore dal rosa al rosso, con le
squame sovrastanti di colore grigio o argenteo. La frequenza di
questa varietà clinica, caratterizzata da esordio acuto e da
lesioni guttate, diminuisce con l'aumentare dell'età, tanto da
divenire rara nell'adulto, quando predomina la forma a placche.
La forma
a placche, a differenza di quella a goccia, predilige le superfici
cutanee in corrispondenza delle eminenze ossee, come le nocche delle
mani, i gomiti e le ginocchia. Circa il 30-50% dei bambini con P ha
una storia familiare della malattia. La P è infatti più
spesso associata all'antigene CW6 delle HLA classe I. Il gene
principale della suscettibilità alla P si pensa risieda nel
cromosoma 6, che è proprio la sede dei complessi HLA I e HLA
II. Ma probabilmente sono interessati molti altri geni, come sono
presenti anche influenze ambientali esterne, che di recente sono
apparse essere molto importanti.
L'associazione
con lo streptococco beta-emolitico gruppo A
Un'associazione
fra ondate di P e faringite streptococcica è stata
riconosciuta da molti anni.
Per
spiegare la possibile associazione fra elementi a goccia della P e
infezioni del faringe da SBEGA è necessario richiamare alcune
conoscenze d'immunologia della cute.
Nella
cute vi sono 3 tipi di cellule presentanti l'antigene:
a) le
cellule di Langerhans
b) i
dendrociti dermici
c) i
macrofagi tissutali
La loro
funzione è quella di attaccare le proteine, d'inserire i
loro frammenti (epitopi) nei complessi MHC I e II, presenti sulle
superficie delle cellule e di presentare questi antigeni ai recettori
delle cellule T.
Un
segnale di attivazione avviene quando il B7 sulla superficie delle
cellule presentanti l'antigene si lega al recettore CD28 della
cellula T. La cellula T così attivata inizia a produrre
citochine. Nella psoriasi le cellule T della cute sono principalmente
cellule CD8 + nell'epidermide e CD4 + nel derma. Le citochine sono
rappresentate dall'interleuchina 2 (IL-2) che attiva altre cellule T
e il gamma interferon, che potenzia l'espressione della superficie
cellulare degli antigeni MHC (Nickoloff A. et al., 1999).
I
superantigeni sono presentati dalle cellule presentanti l'antigene
senza bisogno di una preparazione intracellulare e senza la
presentazione nel complesso MHC. I superantigeni dello streptococco
si attaccano direttamente alla regione V beta-2 delle cellule T CD4
+, che preferibilmente albergano nella cute. La stimolazione del
superantigene attiva oltre il 10% di tutti i linfociti esposti,
mentre gli antigeni convenzionali, espressi sui recettori della
cellula T, stimola solo circa l'1 su 10.000 cellule T. Queste cellule
T attivate, principalmente CD4 +, liberano un gran numero di
citochine, compresa l'IL-2, l'interferon gamma e fattori di crescita,
che attirano cellule T CD8 + e le cellule T dell'epidermide. La
stimolazione della popolazione dei cheratinociti soprabasali, da
parte delle cellule transitoriamente moltiplicantesi, determina
un'iperploriferazione, aumenta la resistenza alla apoptosi (cioè
alla morte programmata delle cellule) e aumenta l'espressione della
cheratina, compresa la cheratina 14. Recenti informazioni
suggeriscono che c'è una forte omologia fra la cheratina 14 e
la proteina M-6 dello SBEGA.
Quindi ci
può essere una vasta popolazione delle cellule T (V beta-2,
CLA +), che albergano nella cute, che vengono attivate dal
superantigene dello SBEGA; fra queste alcune cellule T che rispondono
all'antigene M-6 dello SBEGA, che cross-reagisce con i cheratinociti
14.
Questa cascata di eventi può essere la causa delle lesioni
ispessite, arrossate, a goccia che dermatologi pediatri e pediatri
riconoscono come Psoriasi guttata.
Insomma i
processi che portano alla comparsa della P guttata in individui
suscettibili dopo un'infezione da SBEGA possono avvenire in due
tappe.
Il
superantigene streptococcico in soggetti geneticamente suscettibili
attiva gran parte delle cellule T CD4 + che albergano nella cute,
come organo bersaglio. Queste cellule T attivate, che albergano nel
derma e nell'epidermide, liberano IL-2, gamma-interferon e altre
citochine, che attirano linfociti CD8 +, che inducono
un'amplificazione cellulare transitoria. La conseguente esplosione di
attività iperproliferativa è alla base delle lesioni
guttate. L'epidermide iperproliferativa aumenta l'espressione anche
delle cheratine, come la cheratina 14. Il ciclo può essere
perpetuato ed esacerbato dalle cellule T, che siano specificatamente
sensibilizzate alla proteina M dello streptococco che mostri una
forte omologia con la cheratina 14 della cute.
Esistono
altre prove della base immunologica della psoriasi:
a)
trapianti di midollo osseo da pazienti con psoriasi inducono speso
psoriasi nei riceventi, mentre trapianti di midollo da soggetti
normali possono indurre una remissione della malattia
b)
risultati analoghi sono stati ottenuti sperimentalmente nei topi con
immunodeficienza grave combinata
c) tutte
le sostanze efficaci nel trattamento della psoriasi, agiscono sulle
cellule T (ciclosporina, rapamicina, corticosteroidi, retinoidi,
vitamina D e analoghi, metotrexate).
Trattamento
E'
interessante rilevare che, contrariamente a quanto avviene per la
malattia reumatica, nessun streptococco specifico è
responsabile della comparsa delle gittate di P guttata. D'altra
parte, come per la malattia reumatica, le gittate di P guttata fanno
seguito a un'infezione delle membrane mucose e non della cute, come
avviene per la glomerulonefrite acuta post-streptococcica.
Alcuni
autori pensano che l'uso di antibiotici per la cura degli episodi
iniziali di psoriasi guttata possa migliorare il decorso della
malattia. Ma non tutti i dermatologici sono di questo avviso.
Le
infezioni delle vie respiratorie superiori insorgono in generale
molte settimane prima dell'ondata di P guttata. Ondate successive di
P guttata non sono comuni: tuttavia la profilassi con antibiotici
potrebbe essere presa in considerazione di fronte a una malattia
ricorrente.
Va infine
ricordato che vi sono dati per ritenere che con una certa frequenza
le lesioni della P possano essere colonizzate con loStaphylococcus aureus. E' quindi possibile che i superantigeni
dello stafilococco, liberati durante una colonizzazione intensa,
siano responsabili del prolungamento e della diffusione delle lesioni
in altre parti del corpo. Per tale ragione alcuni medici pratici
invocano l'uso di antibiotici antistafilococcici e
antistreptococcici. Tuttavia in generale non si ottiene miglioramento
in tutti i casi.
Ma questa
impostazione di ragionamento patogenetico, che ritiene importante
l'intervento di una componente immunologica nella psoriasi del
bambino, non spiega completamente tutti i casi. Per esempio alcuni
bambini non hanno una infezione delle vie aeree superiori, prima
della comparsa della P. Altri hanno i segni e i sintomi di una forma
influenzale, con culture dal faringe negative per lo SBEGA. D'altra
parte non si capisce bene nemmeno perché alcune ondate di P
guttata guariscano spontaneamente o rispondano rapidamente al
trattamento, al contrario di altre forme. Il decorso favorevole della
P guttata differisce profondamente da quello della malattia a
placche.
I
pazienti pediatrici con P guttata vanno trattati finché la
malattia non arrivi a remissione.
Il
trattamento iniziale prevede in generale:
-
steroidi per via locale
-
calcipotriolo e/o
- raggi
ultravioletti
I
pazienti e le loro famiglie vanno avvertiti che la P potrebbe non
guarire, anche se scompare. E' quasi inevitabile che essa ricada o
con gittate di P guttata o come forma a placche delle ginocchia, dei
gomiti o del cuoio capelluto. Alcuni esperti pensano che l'inizio
precoce della P sia in relazione con lo sviluppo di una malattia
psoriasica più grave, inclusa l'artrite dell'adulto. Ma non ci
sono studi che abbiano confermato con certezza questa ipotesi.
I
pediatri di famiglia debbono rendersi conto che la P ha un profondo
impatto emotivo sul paziente. La forma guttata, come abbiamo visto,
ha una spiccata tendenza a interessare il volto e non può
essere facilmente coperta con il trucco. Questa situazione può
facilmente portare l'adolescente alla sospensione di qualsiasi
attività sociale, a scarso rendimento scolastico, obesità
e depressione. E' perciò importante trattare la P precocemente
e vigorosamente, con attitudini ottimistiche e incoraggianti per
educare il paziente a considerare il trattamento adeguato e la
prognosi. Se la malattia non risponde al trattamento iniziale, è
bene avviare il paziente a un dermatologo pediatra ricco di
esperienza nel trattamento di questa malattia.
Bibliografia
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GI - Proceedings of the International Symposium, EM Farber, AJ Cox,
eds Sianford University Press, California, 1971, 53
Nickoloff
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Nyfors A,
Lemholt K – Psoriasis in children. A short review and a survey of
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Rasmussen
JE - The relationship between infection with group a beta hemolytic
streptococci and the development of psoriasis - Pediatr Infect Dis J
19, 153-4, 2000
P.S.L'articolo è stato rivisto dal dottor Fabio Arcangeli,
dermatologo pediatra
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