Rivista di formazione e di aggiornamento professionale del pediatra e del medico di base, realizzata in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri

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a cura di Maria Valentina Abate

UOC di Pediatria, Ospedale “Treviglio-Caravaggio”, Treviglio, ASST Bergamo Ovest

Indirizzo per corrispondenza: valentina_aba@yahoo.it

Sommario

Da qui a 4 anni mancheranno 2400 pediatri in Italia

«E adesso da chi vado a curarmi?»: gli adolescenti e il dilemma dell’assistenza

Lo scuotimento violento del neonato porta in 1 caso su 4 al coma

Sedersi con le gambe a “W” fa male ai bambini?

Infestazione intestinale, attenzione al prurito dei bambini: come intervenire

Influenza: vaccinato solo il 15% del personale sanitario

Rachitismo carenziale: non è poi così dimenticato!

Cosa bisogna sapere sulle afte

Febbre Periodica con Faringite, Adenopatie e Afte (PFAPA)

Al via il Patto per la Salute: in corsia medici fino a 70 anni e specializzandi dal terzo anno



Da qui a 4 anni mancheranno 2400 pediatri in Italia

Libro Bianco sull’assistenza ai bambini, alle prese con nuove sfide

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Tra quelli in Pronto Soccorso e quelli sul territorio, nei prossimi anni ci saranno sempre meno medici per bambini in Italia. Di qui a quattro anni, a fronte dei 5289 pediatri che andranno in pensione saranno solo 2900 i nuovi specialisti, ovvero ne mancheranno all’appello ben 2389.
Questa la denuncia che arriva dal Libro Bianco realizzato dalla Federazione Italiana delle Associazioni e Società Scientifiche dell’Area Pediatrica (FIARPED). Oltre al problema del mancato ricambio generazionale, aggiunge il presidente FIARPED “si registra, soprattutto nelle Regioni del Centro-Nord, la tendenza dei pediatri ospedalieri e dei pediatri neo-specialisti a migrare verso le cure primarie con sofferenza dell’assistenza ospedaliera. La conseguenza è che, in molti casi, il bambino oggi viene valutato in prima istanza dal medico dell’adulto, spesso non avvezzo alla specificità pediatrica”. Il Libro Bianco, che per la prima volta fotografa lo stato dell’assistenza pediatrica in Italia, è frutto del contributo di 34 Società scientifiche e associazioni che operano dalla Neonatologia all’Oncoematologia, dall’emergenza-urgenza alle malattie respiratorie e allergiche fino alla neuropsichiatria e alla chirurgia. Ne emerge che la pediatria italiana risulta ancora oggi “tra le migliori al mondo”, come testimoniano i dati sulla mortalità neonatale e infantile. Tuttavia, “i cambiamenti demografici, economici e sociali impongono un ripensamento complessivo dell’assistenza pediatrica, necessario per continuare a garantire gli standard qualitativi in modo uniforme in tutte le Regioni”.

«E adesso da chi vado a curarmi?»: gli adolescenti e il dilemma dell’assistenza

La chiamano “transizione all’età adulta”, ma per i ragazzi tra i 16 e i 17 anni è diventata una specie di terra di nessuno. Il problema è la loro presa in carico, sospesa tra pediatra e medico di famiglia

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Periodo di transizione
«Per il ragazzo con una malattia cronica o rara, che ha bisogno di assistenza continua, è particolarmente delicato il passaggio dalle cure pediatriche a quelle del medico di Medicina generale e dello specialista del centro ospedaliero di riferimento per adulti, in un periodo della vita già condizionato dai comportamenti a rischio tipici dell’adolescenza». Alcuni studi internazionali documentano che in questa fase è più alto il rischio che i ragazzi «si perdano», abbandonino le cure e non si sottopongano ai controlli periodici, col pericolo concreto di andare incontro a complicanze a lungo termine e a un aumento della mortalità. Da qui l’attenzione crescente da parte della comunità medica e scientifica, non solo in Italia, alla cosiddetta «transizione», ovvero il passaggio programmato, di solito verso i 16-17 anni, di adolescenti affetti da malattia cronica da un sistema di cure centrato sul bambino a uno orientato sull’adulto.

Manca la “cultura del passaggio”
«Nella maggior parte dei casi la transizione è affidata alla buona volontà dei singoli professionisti, altrimenti i pazienti sono trasferiti direttamente, senza preparazione, ai servizi dell’adulto, o rimangono in carico al pediatra per lunghi periodi, oltre i limiti anagrafici che fissano il termine dell’adolescenza o, addirittura, vengono abbandonati». Sono diversi i motivi che rendono difficile questo passaggio: oltre a un maggior attaccamento di adolescenti e familiari al centro pediatrico e a una scarsa comunicazione tra pediatri e medici di medicina generale e specialisti, a livello organizzativo sono carenti i centri di riferimento per adulti nel caso di alcune malattie croniche complesse e rare, fino a poco tempo fa appannaggio esclusivo del pediatra. Inoltre, «Manca una “cultura” del passaggio soprattutto da parte delle amministrazioni aziendali, che solo in pochi casi prevedono spazi dedicati, come ambulatori per la transizione».

Programma educativo
«Il processo di transizione deve iniziare presto, già intorno ai 12 anni, ed essere graduale. Perché sia adeguato, è opportuno preparare l’adolescente e la famiglia con un programma educativo, pianificare la procedura attraverso gli ambulatori della transizione, condotti insieme dal pediatra e dallo specialista degli adulti e, inoltre, vanno coinvolti a livello territoriale il pediatra di famiglia e il medico di medicina generale». «È necessario un orientamento normativo a livello nazionale per affrontare in modo compiuto e omogeneo la fase della transizione nel nostro Paese: la salute dei ragazzi con malattie croniche e rare, soprattutto di quelli medicalmente complessi con bisogni speciali cioè che necessitano di un supporto per le condizioni vitali, dipende dalla continuità dell’assistenza. In particolare servono protocolli condivisi tra pediatra e medico dell’adulto e, per le patologie complesse e rare, anche tra centri di riferimento pediatrici che assistono i ragazzi e le strutture per adulti. In questi casi, laddove all’interno dell’ospedale c’è il reparto pediatrico e quello per adulti, è possibile un passaggio graduale e programmato nel tempo, se invece non ci sono centri di riferimento per adulti, le Regioni dovrebbero individuarli o prevedere uno spazio dedicato nell’ospedale pediatrico. Oggi ci sono centri pediatrici con maggiore esperienza in alcune malattie che continuano ad assistere pazienti anche di 50 anni, accanto a bambini di 8 mesi».

Nuove definizioni
È necessità di una più chiara definizione dell’età pediatrica, fissata nel nostro Paese a 14 anni (16 per le patologie croniche), ma a 18 anni dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, anche «per una migliore gestione della salute» degli adolescenti con malattie croniche nella fase di transizione all’età adulta.

Dalla culla ai 18 anni
«Curare nel migliore dei modi i pazienti è la nostra missione e, in oncologia, esistono evidenze scientifiche che un ragazzo di 16-17 anni, che si ammala di tumore o di leucemia, a parità di condizione clinica, ha più probabilità di guarire se viene assistito in area pediatrica: non perché gli oncologi pediatri siano più bravi dei colleghi che curano gli adulti, ma perché a quell’età sono più efficaci i protocolli pediatrici» afferma il responsabile del «Progetto giovani» dell’Istituto nazionale dei tumori di Milano, Andrea Ferrari, che coordina sia la «Commissione adolescenti» dell’Associazione Oncologia ed Ematologia Pediatrica (AIEOP) sia quella europea della Società Internazionale di Oncologia Pediatrica. Attualmente, nel nostro Paese, dove viene curato un adolescente che si ammala? «Alcune Regioni sono fiscali nel rispettare il limite di età che fissa il termine dell’età evolutiva, quindi possono essere ricoverati nei centri pediatrici solo i ragazzi fino a 14 anni, i più grandi sono seguiti da specialisti per adulti». «Se, però, è dimostrato che, a parità di malattia, sono più efficaci le cure ricevute in oncologia pediatrica, il ragazzo ha diritto a essere assistito in quest’area, almeno fino a 18 anni».

L’Associazione AIEOP ha dedicato un’apposita commissione alla fascia di età 14-18 anni. Spiega Ferrari: «Vogliamo portare i dati scientifici all’attenzione delle istituzioni perché possano modificare le attuali norme sull’età pediatrica, prolungandola fino a 18 anni». Ci sono, poi, gli aspetti psicologici; innanzitutto, la scoperta di un tumore o di un’altra patologia severa sconvolge la vita di un adolescente che già vive una fase delicatissima della crescita. A supporto del prolungamento dell’età pediatrica arriva anche un recente documento, redatto da un gruppo multidisciplinare, della Società Italiana di Psicologia Pediatrica (SIPPed). «È in aumento l’associazione tra malattie croniche in età pediatrica e la presenza di sintomi psicopatologici, in particolare di ansia e depressione». «La transizione dall’età puberale all’adolescenza avviene sempre più in anticipo rispetto al passato, mentre si è allungato il passaggio dall’adolescenza all’età adulta. In questo percorso di sviluppo, il ragazzo trova nel pediatra un punto di riferimento».

Lo scuotimento violento del neonato porta in 1 caso su 4 al coma

Società di Pediatria: ancora poca informazione

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Cullare troppo forte o scuotere un neonato per cercare di calmare un pianto inconsolabile tanto da provocarne lesioni molto gravi: si chiama shaken baby syndrome, ovvero sindrome del bambino scosso, e può portare al coma o alla morte del bambino in un caso su 4. Le indagini giudiziarie chiariranno cosa è successo a Padova, dove è stato ricoverato il bimbo finito in coma dopo essere stato scosso violentemente dalla madre, ma intanto, a ricordare che è possibile evitare danni a volte irreparabili, è il presidente della Società Italiana di Pediatria (SIP), Alberto Villani. “Non c’è bisogno di essere dei genitori violenti per incorrere in questo grave errore. Il problema è che ancora manca informazione e sensibilizzazione dell’opinione pubblica su questo problema”. “Scuotere il bambino, in genere, è la risposta inappropriata a un pianto inconsolabile, di cui gli adulti, esasperati e poco informati, spesso non riescono a cogliere il significato”. Il picco di incidenza è tra le 2 settimane e i 6 mesi di vita, “periodo di massima intensità del pianto del neonato ed età in cui non ha ancora il controllo dei muscoli del capo e la struttura ossea è molto fragile”. Se un bambino viene scosso con forza, dunque, il cervello si muove liberamente all’interno del cranio, provocando sanguinamento dei tessuti con conseguente trauma sull’encefalo e danni neurologici, che vanno da disturbi dell’apprendimento e del linguaggio, disabilità fisiche, danni alla vista o cecità. A creare danni bastano scosse per 3-4 volte al secondo per 4-20 secondi. Si stima che solo nel 15% dei casi non ci sono ripercussioni permanenti sulla salute del bimbo e in quarto dei casi si arrivi al coma o alla morte. Se il pianto di un bambino diventa esasperante e impossibile da gestire, consiglia la SIP, “meglio lasciare il bambino in un posto sicuro e allontanarsi fino a quando non si è riacquistato equilibrio. O chiedere aiuto a qualche parente o amico”. Nel caso in cui, invece, si hanno dubbi che uno scuotimento sia stato eccessivo, far visitare il prima possibile il bimbo da un medico.

Sedersi con le gambe a “W” fa male ai bambini?

Una posizione che preoccupa molti genitori, ma davvero compromette ginocchia, articolazioni delle anche e lo sviluppo motorio futuro?

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Quante volte capita di vedere il proprio bambino sedersi per terra con le gambe a “W” doppia, come nella fotografia sopra? Farà male alle anche e alle ginocchia o sarà pericoloso per lo sviluppo? Su internet si trovano opinioni allarmistiche rispetto a questa seduta in cui si paventa addirittura il rischio futuro di lussazioni all’anca, problemi motori e stiramento dei muscoli.
Abbiamo chiesto a Nicola Portinaro, docente presso l’Università degli Studi di Milano e responsabile di Ortopedia pediatrica di Humanitas, di sciogliere i dubbi in merito.
«Tutti i bambini (e le bambine ancora di più) da piccoli hanno le anche in una posizione che permette una maggior rotazione interna rispetto a quella esterna. Con il tempo la biologia e la biomeccanica agiscono sulle ossa dei bambini che tendono a “srotolarsi” e raddrizzarsi rispetto alla posizione di partenza fetale finché non riusciranno più a intra-ruotare il femore per potersi sedere in quel modo». Sedersi a “W” può in qualche modo provocare dei problemi?
«La posizione potrebbe essere non la causa di un problema ma un segnale : se il bambino dopo una certa età (dai cinque anni in su) sta sempre seduto così, camminerà probabilmente anche con i piedi all’interno. È consigliabile farlo visitare da uno specialista. Nel 95% dei casi si tratterà di un bambino che ci mette di più a “srotolarsi”, nel restante 5% potrebbero essere presenti delle patologie. Il consiglio in generale è quello di spingere il piccolo a sedersi anche con le gambe incrociate per favorire il naturale posizionamento del femore e la camminata dritta».

Infestazione intestinale, attenzione al prurito dei bambini: come intervenire

L’Associazione Mondiale Malattie Infettive e Disordini Immunologici indica come riconoscere il problema degli ossiuri. Prevenzione e cura per i piccoli in età prescolare

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Sono 500 milioni le persone nel mondo chiamate a fare i conti con l’ossiuriasi, infestazione parassitaria intestinale che colpisce prevalentemente i bambini in età scolare e pre-scolare. Si stima, infatti, che 1 bambino su 4 contragga Enterobius vermicularis, parassita responsabile dei fastidiosi sintomi di questa infestazione. L’Associazione Mondiale per le Malattie Infettive e i Disordini Immunologici (WAidid) ci aiuta a capire come riconoscerla, prevenirla e curarla.
Prurito intenso, avvertito nella zona perianale soprattutto durante le ore notturne, è il sintomo principale che deve destare sospetto. Ad accompagnarlo, spesso, anche manifestazioni come dolore addominale, diarrea e irrequietezza. Nei casi più acuti, inoltre, possono comparire anemie, deficit di vitamina B12 e disturbi a livello uro-genitale.
«I parassiti intestinali colpiscono soprattutto i bambini che, a volte a casa o più spesso all’asilo o a scuola, trascurano le regole basi dell’igiene come lavarsi le mani prima di mangiare e dopo essere andati in bagno. Ma oltre alla carenza di igiene, gli altri fattori di rischio da non sottovalutare sono i cibi poco cotti o crudi, in particolar modo le carni, oppure quelli non lavati in modo adeguato come spesso accade con frutta e verdura. L’elevata contagiosità degli ossiuri, poi, compromette anche la salute dei genitori. Per questo, seguire alcuni precisi accorgimenti si rivela fondamentale per la prevenzione di questa infestazione e per evitare il contagio una volta che un soggetto all’interno della famiglia, o comunque di un gruppo, sia stato infestato».
Se si ha il sospetto di ossiuriasi, è bene ispezionare la zona anale e perianale appena svegli: nelle prime ore del mattino, infatti, è possibile rilevare la presenza di piccoli filamenti bianchi in movimento (ossiuri femmine) che durante la notte, quando il nostro organismo è a riposo, depongono le uova. Sono proprio i movimenti compiuti dalle femmine degli ossiuri a causare il prurito. Le larve nate dalla schiusa possono risalire fino al colon oppure, a seguito dello sfregamento dovuto dal prurito, passare alle mani e alla bocca. Il contagio, dunque, avviene per via oro-fecale. Nelle bambine, le larve di ossiuri possono inoltre raggiungere le parti intime provocando vaginiti.
Ai fini della diagnosi è inoltre utile osservare accuratamente anche le feci e la biancheria intima, in cui è possibile accertare la presenza di ossiuri. A confermare l’infestazione, poi, è lo scotch test, un’indagine che si esegue applicando nastro adesivo sulla zona anale così da poter raccogliere, nell’eventualità, le uova incriminate, da depositare su un vetrino ed esaminare successivamente al microscopio. I campioni, almeno tre, devono essere raccolti al risveglio. Una volta diagnosticata, l’infestazione da ossiuri va curata attraverso la somministrazione di farmaci che sono in grado di eliminare i parassiti nella loro forma vitale, ma non le uova. Per questo motivo, è necessario somministrare due dosi, la prima delle quali al momento della diagnosi mentre la seconda dopo due settimane per poter eliminare le uova. Nonostante il trattamento, l’infestazione da ossiuri può ripresentarsi, soprattutto se la seconda dose viene assunta in ritardo o se l’infestazione è stata contratta da più persone all’interno di uno stesso gruppo. La condivisione di asciugamani, biancheria da letto, sanitari, ma anche dei giocattoli tra i più piccoli, aumenta in modo esponenziale il rischio di contagio.

WAidid indica 10 semplici regole per prevenire l’infestazione e il contagio
  1. lavare accuratamente le mani prima di maneggiare il cibo
  2. evitare di consumare carni poco cotte o pesce crudo
  3. lavare accuratamente frutta e verdura prima del loro consumo
  4. non lasciare cibi fuori dal frigo per più di due ore
  5. lavare biancheria intima, lenzuola e asciugamani ad alte temperature (almeno a 60 °C) e separatamente da altri indumenti
  6. igienizzare sanitari, banchi e tavoli da cucina
  7. far sì che il bambino non avvicini i giocattoli alla propria bocca
  8. far sì che compagni di asilo/scuola non utilizzino i giochi del proprio bambino nel periodo di infestazione
  9. far indossare al bambino mutandine in cotone durante tutto il periodo così da alleviare il prurito
  10. applicare localmente una pomata che possa alleviare il prurito

Influenza: vaccinato solo il 15% del personale sanitario

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L’influenza è un rischio da non sottovalutare. Rappresenta una delle principali cause di morte fra le malattie infettive. Il 90% dei decessi si registra fra gli anziani, spesso preceduti da complicanze polmonari e cardiache, che ne determinano l’ospedalizzazione. Solo in Italia, lo scorso anno l’influenza ha colpito 8 milioni di persone, con circa 800 casi gravi e 200 decessi evitabili. «Questi dati non devono destare allarmismo o preoccupazione nella popolazione sana». I soggetti più vulnerabili sono bambini, over 65, pazienti immunodepressi e con problemi cronici respiratori e cardiaci, donne in gravidanza e grandi obesi. Costoro dovrebbero ricorrere allo strumento più efficace per prevenire l’influenza (e le sue gravi complicanze). Più persone sono vaccinate e meno probabilità avrà il virus di diffondersi e di raggiungere i più deboli. A doversi vaccinare, per proteggere se stessi e gli altri, è in primo luogo il personale medico e sanitario, a contatto con persone fragili. I dati però evidenziano come questa categoria professionale arrivi, a fatica, a sfiorare il 15% dell’immunizzazione totale. «Sono ancora troppo pochi gli operatori sanitari italiani che si vaccinano contro l’influenza e il dato è sconcertante. Medici, infermieri, personale volontario e tutte le figure che lavorano in ospedale dovrebbero sottoporsi a queste procedure preventive perché è fondamentale contenere quanto più possibile ripercussioni negative per la salute, non solo dei diretti interessati, ma soprattutto degli assistiti».

Flu challenge
Per incrementare ulteriormente le coperture dei propri operatori registrate nello scorso anno, l’IRCCS Istituto Clinico Humanitas e il Policlinico Universitario “A. Gemelli” IRCCS, dalle prestazioni vaccinali antiinfluenzali già ben oltre la media nazionale, hanno deciso di lanciarsi una flu-challenge. «Ci vacciniamo, in generale, con la convinzione di prevenire una fastidiosa malattia di stagione» ammette il dottor Michele Lagioia, Direttore Sanitario di Humanitas «siamo meno orientati, anche fra professionisti sanitari, sull’importanza della vaccinazione anti-influenzale come protezione da assicurare ai nostri pazienti, in particolare ai più fragili».
I dati relativi al tasso di vaccinazione influenzale nelle due strutture ospedaliere saranno settimanalmente resi pubblici sulla intranet aziendale - e a periodicità definita anche sui siti web dei due ospedali - in maniera standardizzata e per specifiche categorie professionali: medici, infermieri e altre professioni sanitarie, studenti e specializzandi. «Oltre che per tutelare se stesso e gli assistiti». «L’operatore sanitario ha il dovere di vaccinarsi contro malattie infettive prevenibili anche per garantire l’operatività del sistema assistenziale durante i periodi di epidemia».

Come riconoscere l’influenza
Devono comparire contemporaneamente insorgenza brusca di febbre alta, sintomi respiratori (come naso che cola o mal di gola) e almeno un sintomo sistemico, come dolori muscolari o articolari. La maggior parte delle persone guarisce da febbre e altri sintomi entro una settimana. Negli altri casi, si tratta di sindromi para-influenzali o infezioni respiratorie acute che, per quanto possano dare sintomatologie meno intense, spesso si prolungano più dell’influenza e possono durare fino a 10 giorni. Per prevenire l’insorgere di influenza e raffreddore, inoltre, è bene lavarsi frequentemente le mani, coprirsi naso e bocca quando si starnutisce o tossisce, evitare nei limiti del possibile luoghi affollati.

Rachitismo carenziale: non è poi così dimenticato!

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Il termine rachitismo tende a risultare nell’immaginario comune una problematica del passato o comunque di pertinenza delle sole popolazioni in via di sviluppo, in quanto concettualmente legato a un’idea di scarse condizioni di vita o ad alimentazione poco equilibrata. Al contrario di quanto si pensi, invece, sempre più spesso giungono segnalazioni di casi di rachitismo e in particolare di rachitismo carenziale anche nei Paesi industrializzati, tanto da giustificare la definizione di alcuni autori del rachitismo come la più comune malattia non trasmissibile dell’infanzia nel mondo.

Si segnala infatti una netta tendenza all’incremento dei casi di malattia. Oltretutto, a sfatare un altro luogo comune, il rachitismo carenziale viene osservato anche in aree geografiche ove l’irraggiamento solare è maggiore anche per molti mesi l’anno rispetto ad altri Paesi.
Un’accurata esamina dei fattori di rischio per lo sviluppo di un deficit di vitamina D è fondamentale per comprendere le ragioni della ripresa della malattia.
Il rachitismo carenziale nei paesi in via di sviluppo, risulta essere correlato a una scarsa esposizione solare, per iperpigmentazione melanica ed eccessiva copertura della pelle, deficit materno di vitamina D in gravidanza, prolungato allattamento materno senza adeguata integrazione di vitamina D nelle prime epoche di vita, oltre che al ridotto assorbimento intestinale di calcio per eccessivo consumo di alimenti a elevato contenuto di fitati.
Nei Paesi sviluppati il rachitismo riguarda spesso i bambini immigrati, a causa di abitudini dietetiche scarse in apporto di calcio e vitamina D e per usanze culturali che implicano un’eccessiva copertura del corpo e quindi una scarsa esposizione solare. Altre cause possono essere la mancata profilassi con la vitamina D e talora un alterato metabolismo della stessa anche per fattori genetici. Altra categoria a rischio sono i bambini adottati a causa della scarsa esposizione solare per prolungata istituzionalizzazione, denutrizione o per mancata profilassi.
Un altro fattore che può contribuire alla scarsa sintesi di vitamina D è l’utilizzo di filtri solari abitualmente usati per ridurre al minimo l’esposizione ai raggi ultravioletti in seguito a esposizione al sole, fattore di rischio quest’ultimo per la comparsa dei tumori cutanei. Tali sistemi di protezione cutanea infatti schermando completamente la pelle ne riducono drasticamente la produzione di vitamina D.
Alla luce della frequenza con cui oggi si segnalano nuovi casi di rachitismo carenziale e ancor più del riscontro spesso casuale e occasionale dello stato di insufficienza vitaminica anche in stato di apparente benessere, si sottolinea l’importanza di una valutazione completa dell’assetto calcio/fosforo al fine di fornire l’opportunità di prevenire il rachitismo carenziale come estrema conseguenza del deficit vitaminico, ma anche per consentire un adeguato benessere generale. Ciò alla luce degli svariati e importanti ruoli oggi attribuiti alla vitamina D, ossia non solo quello più classicamente riconosciuto nell’ambito del metabolismo minerale e osseo ma anche nell’ambito della proliferazione e differenziamento cellulare, l’immunità, il tessuto muscolare e tanto altro.
Si sottolinea l’importanza per il Pediatra di individuare precocemente e attentamente le famiglie ad alto rischio per poter fornire loro indicazioni e poter stabilire un intervento terapeutico e preventivo adeguato. L’etnia, la pigmentazione cutanea, la gemellarità (per il medesimo microambiente uterino), la predisposizione genetica (concomitanza della patologia in gemelli), avrebbero potuto rappresentare degli importanti fattori di rischio su cui intervenire con una strategia preventiva, laddove invece si è purtroppo giunti a una diagnosi piuttosto tardiva già in presenza di un quadro clinico conclamato e di una sintomatologia dolorosa.
Risulta pertanto indicato sottoporre tutti i bambini allattati al seno, a profilassi con vitamina D fin dai primi giorni di vita, alla dose di 400 UI/die.
Non va trascurato oltretutto, che tutti i periodi caratterizzati da rapido accrescimento staturo-ponderale, per esempio la prima infanzia e il periodo adolescenziale sono a rischio di sviluppare deficit di vitamina D in caso di scarso apporto dietetico e scarsa esposizione solare. I nati pretermine inoltre richiedono somministrazione profilattica di dosi maggiori (800-1000 UI/die), fino al raggiungimento dell’età post-concezionale di 40 settimane. Si ribadisce inoltre l’importanza dell’integrazione di vitamina D in gravidanza, se non presenti livelli adeguati nella donna gravida, per l’importante ruolo di programmazione della futura acquisizione della massa ossea del bambino.

Cosa bisogna sapere sulle afte

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Cosa sono le afte?
Le afte sono ulcere superficiali e dolorose, rotondeggianti o ovalari, con margini eritematosi ben definiti, alone rosso e fondo giallo o grigio.
La presenza di questo tipo di lesioni a livello della mucosa del cavo orale viene definita aftosi.
Le aftosi possono essere classificate come semplici e complesse. Le semplici sono molto più comuni e si presentano con poche lesioni che guariscono in 1-2 settimane e recidivano raramente. Nelle forme complesse invece le afte sono numerose, grandi, profonde e molto dolorose e possono associarsi a lesioni genitali o perianali e sono spesso un segno di altre patologie sottostanti.

Quali patologie escludere?
L’aftosi nella maggior parte dei casi rappresenta una condizione benigna, per la quale non è necessaria l’esecuzione di alcun tipo di accertamento.
Quando queste lesioni ricorrono frequentemente e soprattutto qualora ci siano dei sintomi associati, devono essere escluse alcune patologie. La celiachia, ad esempio, può manifestarsi con aftosi orale, ma anche altre patologie dell’apparato gastrointestinale, come la malattia di Crohn e la rettocolite ulcerosa, o disordini autoimmuni tra cui la malattia di Behçet e il lupus eritematoso sistemico. Quando le afte si associano a febbre, infine, è necessario escludere le sindromi febbrili come la PFAPA e le sindromi auto-infiammatorie.

Quando rivolgersi al medico?
  • Quando le afte ricorrono troppo spesso e non si manifestano solo a livello del cavo orale ma anche a livello genitale.
  • Quando compaiono insieme ad altre tipologie di lesione cutanea.
  • Quando si associano ad altri sintomi, come diarrea, dolore addominale, anemia, debolezza muscolare, sangue e muco nelle feci, artralgie.
  • Quando si manifestano in corso di febbre in modo ricorrente.
Qual è il trattamento?
L’aftosi orale si risolve spontaneamente in tempi variabili da 1 a 4-6 settimane e la terapia è perlopiù mirata alla risoluzione del sintomo. Nelle forme meno estese sono sufficienti trattamenti topici come disinfettanti, anestetici locali e antinfiammatori steroidei. Nelle forme più estese e con recidive frequenti si possono invece utilizzare farmaci sistemici, ma soltanto dopo un’attenta valutazione del pediatra.

Infine, nelle forme associate a malattie sistemiche, sarà fondamentale il trattamento della patologia di base.

Febbre Periodica con Faringite, Adenopatie e Afte (PFAPA)

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La sindrome PFAFA (Periodic Fever, Aphtas, Pharyngitis and cervical Adenopathies) è una causa piuttosto frequente ma spesso misconosciuta di febbre periodica nei bambini. Cosa si cela davvero dietro all’acronimo PFAPA? è una malattia di cui preoccuparsi? qual è la terapia più efficace? In questo articolo cercheremo di dare risposta a questi e molti altri dubbi che hanno i genitori nel momento in cui ricevono questa diagnosi.

Cos’è la sindrome PFAPA?
Con il termine PFAPA intendiamo una patologia che si manifesta con vari sintomi e rientra nella categoria delle febbri periodiche ricorrenti. È stata identificata per la prima volta nel 1987 e identificata come sindrome di Marshall, compare solitamente nelle prima infanzia, tra 2 e 5 anni, è più frequente nei maschi e non riconosce alcuna familiarità. Non sono ancora completamente noti i meccanismi scatenanti ma si presuppone che sia legata a un’alterazione dei meccanismi che regolano l’infiammazione. È stato anche teorizzato che la causa possa essere la riattivazione della virulenza di un adenovirus latente ma questa al momento resta solo un’ipotesi non adeguatamente supportata da dati scientifici. La PFAPA sembra quindi non essere una malattia infettiva, in ogni caso si tratta di una patologia non contagiosa, a evoluzione positiva spontanea che però può durare per qualche anno.

I sintomi caratteristici della PFAPA sono:
  • febbre
  • adenopatia laterocervicale
  • faringite
  • stomatite aftosa
La febbre, generalmente elevata (tra 38° e 40°), ha sempre le stesse caratteristiche (perciò febbre periodica ricorrente), si ripete infatti ciclicamente, di solito ogni 28-30 giorni (sono però registrati periodi di benessere anche di 30-45 giorni) e dura per un periodo variabile dai 3 ai 6 giorni. Alla febbre possono associarsi i sintomi classici di una sindrome influenzale quali brividi, spossatezza, cefalea, inappetenza. Il bambino gode di completo benessere tra gli episodi.
L’adenopatia laterocervicale è un altro sintomo caratteristico, la riscontriamo in 9 casi di PFAPA su 10; i linfonodi sono ingrossati (potendo raggiungere le dimensioni di una nocciola), leggermente dolenti alla palpazione e mobili. Oltre che dolenti i linfonodi possono essere anche arrossati e caldi.
La faringite, cioè il mal di gola, è presente in 7 casi su 10; solitamente è di modica entità, quasi sempre associata a tonsillite non essudativa o purulenta.
La stomatite aftosa la troviamo in 7 casi su 10, le afte sono localizzate prevalentemente alla mucosa interna del labbro e delle guance, sono molto piccole.
Non tutti i bambini presentano sempre una sindrome PFAPA completa, l’unico sintomo sempre presente è la febbre. Un’altra caratteristica di questo quadro patologico è la completa assenza di sintomi respiratori.

Come si fa la diagnosi di PFAPA
La diagnosi della sindrome PFAPA si fa essenzialmente sul quadro clinico, si considerano però diagnostici i seguenti criteri:
  • 3 o più episodi febbrili, della durata massima di 5 giorni e che si manifestano a intervalli regolari
  • faringite e adenopatia laterocervicale o stomatite aftosa
  • stato di buona salute e crescita normale tra gli eventi febbrili.
Di solito prima di fare la diagnosi va fatta una meticolosa osservazione dei sintomi per almeno 6 mesi.

Per quanto riguarda gli esami di laboratorio le alterazioni più classiche sono:
  • aumento modesto degli indici infiammatori soprattutto VES e PCR ma solo durante la fase acuta e non nel periodo che intercorre tra i vari episodi
  • lieve leucocitosi cioè aumento dei globuli bianchi
  • assenza di neutropenia tipica di molte altre malattia infiammatorie su base infettiva
  • assenza di sintomi respiratori
  • tampone faringeo sempre negativo
Per quanto riguarda la diagnosi differenziale in presenza di questi sintomi è necessario escludere la mononucleosi che può causare febbre, adenopatia laterocervicale e faringite.
Non sono assolutamente utili, ai fini diagnostici, esami strumentali quali radiografie, tomografia computerizzata o risonanza magnetica nucleare, l’unica eccezione può essere rappresentata dall’ecografia del collo per lo studio delle caratteristiche dei linfonodi laterocervicali.

Qual è la terapia della sindrome PFAPA?
La febbre ricorrente della PFAPA si caratterizza per una scarsa risposta alle terapie antipiretiche abituali basate sull’utilizzo di paracetamolo e ibuprofene mentre si ha una risposta immediata a una singola somministrazione di cortisone soprattutto betametasone.
La sensibilità della febbre della PFAPA al cortisone è così caratteristica che viene utilizzata addirittura come criterio diagnostico, cioè se non si ha abbassamento della febbre dopo aver somministrato una dose di cortisone con molta probabilità non si tratta di PFAPA. Assolutamente sconsigliata, quindi da evitare, la somministrazione di antibiotici anche nei casi in cui la febbre duri più di 3 giorni.

L’intervento di tonsillectomia pur non essendo un trattamento di routine a volte viene presa in considerazione, specie quando la gestione degli episodi risulta complicata e interferisce anche con l’alimentazione e quindi con la crescita del bambino. Le più recenti tecniche per la tonsillectomia, grazie all’utilizzo del laser e delle radiofrequenze, in realtà non si basano più sulla completa asportazione delle tonsille bensì sulla “vaporizzazione” delle aree non sane, l’intervento è molto meno cruento rispetto al passato e ha un bassissimo impatto sulla vita del bambino. Si è visto che dopo l’intervento il numero e l’intensità degli episodi si riduce sensibilmente e aumenta anche il periodo di benessere tra i vari accessi febbrili.

Al via il Patto per la Salute: in corsia medici fino a 70 anni e specializzandi dal terzo anno

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Il via libera della Conferenza delle Regioni al piano che prevede investimenti e novità per sopperire alla carenza di medici negli ospedali. Speranza: “1,5 miliardi il prossimo anno, ma abbiamo un obiettivo molto più ambizioso: 10 miliardi per la Sanità”.

Due miliardi messi a disposizione già a partire dal per la salute e l’utilizzo degli specializzandi in corsia già dal terzo anno. A questo si aggiunge anche, fino al 2022, la possibilità per i medici che hanno compiuto i 70 anni di età di permanere in servizio. Sale anche il tetto della spesa per il personale - le norme sono già state inserite nel decreto fiscale - che consentirà nuove assunzioni. Il Patto per la Salute appena approvato è la risposta per superare l’emergenza della carenza di medici annunciata dal presidente della Conferenza delle Regioni.

“Il Paese è più unito e vuole investire nuovamente, con tutta l’energia possibile, nel comparto salute”. È quanto ha dichiarato il ministro della Salute, Roberto Speranza, dopo l’approvazione del documento. Proviamo a investire con vigore: lo facciamo con 2 miliardi di euro in più quest’anno e 1,5 miliardi il prossimo. Ma abbiamo un obiettivo molto più ambizioso da qui alla fine della legislatura, annunciato insieme al presidente del Consiglio Conte: 10 miliardi per la Sanità. Con questo Patto affrontiamo alcuni nodi fondamentali, a partire da quelli del personale, per provare a dare più forza al nostro Servizio sanitario nazionale.

Cosa prevede il Patto per la Salute
Finanziamento Fondo Sanitario Nazionale - Confermate le risorse per il prossimo biennio con un aumento previsto di 2 miliardi per il 2020 e 1,5 miliardi per il 2021. Il livello del finanziamento in questo modo passa dai 114.474.000.000 del 2019 ai 116.474.000.000 del 2020 ai 117.974.000.000 del 2021. Governo e Regioni concordano, inoltre, di ricondurre le quote vincolate del riparto del fabbisogno sanitario standard all’interno del riparto relativo alla quota indistinta, confermando i criteri di assegnazione definiti nelle ultime proposte di riparto.

Risorse umane - In presenza di oggettive esigenze di personale e nel rispetto degli equilibri di bilancio, nel triennio 2020-2022 sale fino al 15% rispetto all’incremento annuale del Fondo sanitario nazionale il budget disponibile per nuove assunzioni. Via libera all’ammissione degli specializzandi iscritti al terzo anno del corso di specializzazione quadriennale o quinquennale alla partecipazione alle procedure concorsuali per la dirigenza sanitaria e proroga al 31 dicembre 2022 della possibilità di stipulare contratti a tempo determinato per gli specializzandi collocati nelle graduatorie concorsuali. Sarà consentita la proroga a rimanere a lavoro oltre i 40 anni di servizio e fino a 70 anni di età ai medici specialisti, su base volontaria e secondo le esigenze aziendali.
È stato inserito nell’accordo anche l’impegno a uniformare le modalità di svolgimento della formazione specialistica a tempo parziale e delle attività formative teoriche e pratiche previste dagli ordinamenti e regolamenti didattici della scuola di specializzazione universitaria. Si va, poi, verso il superamento anche temporaneo della normativa relativa alla validità delle graduatorie di personale sanitario del SSN con l’obiettivo di garantire il tempestivo reclutamento del personale del SSN. Prevista anche la revisione, in accordo con il MIUR, del sistema di formazione dei medici specialisti. Revisione, infine, dei contenuti del corso regionale di formazione specifica in medicina generale, in ragione dei mutati scenari sanitari e sociali, ribadendo il ruolo dei MMG nell’azione di prevenzione e contrasto delle malattie croniche.

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