Dicembre 2019 - Volume XXII - numero 10
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UOC di Pediatria, Ospedale “Treviglio-Caravaggio”, Treviglio, ASST Bergamo Ovest
Indirizzo per corrispondenza: valentina_aba@yahoo.it
Sommario
Rabdomiosarcoma, il tumore dei bambini oggi si cura con meno farmaci, ma per più tempo
Dagli esperti 4 punti per intervenire e sconfiggerli
Può essere causa o conseguenza di un calo di vista a un occhio
ISTAT: Nel 2018 nati 439.747 bambini, oltre 18mila in meno rispetto a 2017 e 140 mila in confronto a 2008
Vuoi citare questo contributo?“Fermenti lattici” e disturbi gastroenterici nei bimbi: facciamo chiarezza
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Medical Facts ha recentemente riportato i dati di uno studio pubblicato sulla prestigiosa rivista New England Journal of Medicine che evidenziava la sostanziale assenza di efficacia di un ceppo probiotico molto usato nell’influenzare l’andamento di una gastroenterite in bambini dai 3 mesi ai 4 anni di età. Nessuna differenza era emersa in termini di durata della diarrea, di numero di scariche, di durata e numero di episodi di vomito, dell’incidenza di febbre e della necessità di ricorrere alla reidratazione fra chi prendeva il probiotico e chi, invece, assumeva una preparazione di controllo. In sintesi, nessuna differenza fra chi prendeva il probiotico e chi prendeva “acqua fresca”.
Quanto funzionano i probiotici nella prevenzione dei disturbi gastroenterici?
Nel commentare l’articolo, avevamo detto che l’approccio è molto affascinante dal punto di vista medico, ma avevamo anche aggiunto come sia indispensabile approfondire le nostre conoscenze sperimentali e cliniche in quest’ambito. Allo stato attuale, infatti, mancano ancora evidenze forti riguardo la reale utilità dei probiotici in presenza di precise condizioni cliniche. Della serie: uso questo probiotico, a questo dosaggio, per prevenire o trattare questa specifica condizione. Niente di tutto questo. Il rischio vero è che la loro generalizzata prescrizione possa banalizzarne l’uso e, allo stesso tempo, annacquarne l’efficacia in mancanza d’indicazioni precise per cui, invece, alcuni di essi potrebbero davvero funzionare. Il tutto a fronte di un mercato che sta realmente esplodendo dal punto di vista economico. Un tema davvero caldo.
A conferma di quanto sia caldo il tema, questo mese è stato pubblicato un articolo su una rivista del prestigioso gruppo Lancet, che fa proprio “le pulci” a tutti i principali studi finora pubblicati sull’uso dei probiotici nella prevenzione di vari disturbi gastroenterici nei bimbi. In gergo tecnico si parla di “revisione della letteratura” o più in breve, usando un termine inglese, di review.
Per la precisione, gli autori hanno analizzato tutti i principali studi in cui probiotici sono stati usati nei bambini per prevenire, non solo casi di gastroenterite acuta, ma un pannello più ampio di disordini gastroenterici dei bimbi. Tali disordini includevano, fra le altre, condizioni frequenti quali la diarrea associata all’uso di antibiotici e le coliche del neonato, che tante ore di sonno fanno perdere a bimbi… e genitori.
Probiotici e gastroenteriti acute: poche evidenze solide
Questa revisione della letteratura conferma quanto siano contraddittori gli studi finora pubblicati. Le evidenze e, di conseguenza, la forza delle raccomandazioni cliniche, sono ancora molto limitate e sembrano dipendere molto dal tipo e dal dosaggio del probiotico usato. Lo stesso confronto fra studi diversi è reso particolarmente difficile dalla notevole varietà della loro impostazione. Un medico che li somministra deve, quindi, sapere che la forza della sua raccomandazione al paziente (o meglio, ai suoi genitori), non può essere assoluta e categorica nel caso dei probiotici. In altre parole, quei soldi potrebbero anche essere spesi in altro modo.
Poche evidenze anche per diarrea da antibiotici e coliche
Queste evidenze sono ancora più scarse e confuse nel caso dell’utilizzo dei probiotici per prevenire la diarrea quando vengono somministrati ai bimbi terapie antibiotiche (una delle indicazioni attualmente più frequenti). Anche in questo caso differenze marcate a seconda del probiotico usato e del suo dosaggio. Idem dicasi per la prevenzione delle coliche anche se alcuni probiotici sembrano, invece, avere una qualche efficacia nel loro trattamento.
Almeno sono (sembrano?) innocui
Mettiamola così: l’unico elemento che sembra emergere (fino a prova contraria!) da tutte le indicazioni è la sostanziale innocuità della somministrazione dei vari probiotici stessi. Il problema è che, come sta emergendo dallo studio del microbioma enterico nei bambini, la prova contraria si potrebbe avere anche dopo molti anni con lo sviluppo di patologie legate ad alterazioni permanenti (le cosiddette disbiosi), della flora enterica una volta che il bimbo è cresciuto ed è diventato adulto. Anche a questo proposito, però, mancano ancora evidenze definitive.
È significativo, infine, notare come alcuni dei probiotici più venduti in Italia non siano nemmeno citati in questo lavoro per la mancanza di studi clinici. Di certo non un buon segno per quanto riguarda la solidità delle indicazioni cliniche che ne giustificherebbero l’uso.
Concludo dicendo che Medical Facts è profondamente convinta delle potenzialità degli approcci che prevedono l’uso dei probiotici. È proprio questo il motivo per cui siamo ritornati e ritorneremo spesso con aggiornamenti sull’argomento. Allo stesso modo, però, ribadiamo come il mondo dei probiotici (e delle preparazioni correlate), sia ancora troppo poco regolamentato dal punto di vista dei dati clinici di efficacia necessari all’introduzione in commercio. È necessario un intervento chiarificatore in quest’ambito da parte dei vari enti regolatori.
Se fossimo ingenui diremmo, riferendoci ai probiotici: «Meglio pochi, ma buoni!». Non lo siamo del tutto e ci limitiamo a dire: «Meglio poche indicazioni, ma chiare». Ma, a pensarci bene, in fondo è la stessa cosa.
Cellulite orbitaria e periorbitaria
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La cellulite orbitaria si distingue in pre-settale (cellulite periorbitaria) e post-settale (cellulite orbitaria) in base alla posizione rispetto al legamento palpebrale. Dal punto di vista epidemiologico, la cellulite periorbitaria è relativamente comune nei bambini, mentre la cellulite orbitaria è una forma più rara e più grave. Secondo la classificazione di Chandler, la cellulite orbitaria è divisa in cinque gruppi: gruppo I (edema infiammatorio limitato alla palpebra, o “cellulite presettale”), gruppo II (estensione dell’infiammazione fino a includere posteriormente il setto, o “cellulite orbitaria”), gruppo III (raccolta purulenta tra la parete ossea orbitaria e periorbitaria, “ascesso subperiostale”), gruppo IV (raccolta purulenta all’interno dell’orbita stessa, “ascesso orbitale”) e gruppo V (flebite retrograda che si estende verso il seno cavernoso, con reperti clinici localizzati bilateralmente a livello oculare, denominata “trombosi del seno cavernoso”).
Gli agenti patogeni comunemente responsabili di cellulite periorbitaria/orbitaria sono rappresentati da Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, S. pyogenes e S. aureus. Tuttavia, altri patogeni possono essere coinvolti, come streptococchi appartenenti ad altri gruppi e anaerobi. Nei bambini, l’incidenza di cellulite da Haemophilus spp. e S. pneumoniae è diminuita drasticamente dall’introduzione della vaccinazione.
L’eziologia stafilococcica sta pertanto diventando più frequente. Il fattore predisponente più comune per la cellulite orbitaria e periorbitaria è rappresentato dalla sinusite, che di solito si diffonde per continuità dal seno etmoidale o attraverso disseminazione ematogena. Altri fattori di rischio sono rappresentati dalla dacriocistite, dalle infezioni delle vie respiratorie superiori o da infezioni di aree contigue (ad esempio traumi, interventi chirurgici e punture di insetti). La cellulite pre-settale è caratterizzata da edema e iperemia limitati alla palpebra senza restrizioni nei movimenti oculari o alterazioni della vista. Nella cellulite post-settale l’edema coinvolge i tessuti orbitari, causando proptosi, oftalmoplegia e deterioramento dell’acuità visiva o della visione dei colori. La cellulite orbitaria è una condizione potenzialmente pericolosa per la vita. Può essere causa di sviluppo di ascesso sub-periostale, meningite e trombosi del seno cavernoso. In caso di cellulite periorbitaria/orbitaria è fondamentale una valutazione oftalmologica per identificare i pazienti a rischio di ascesso intra-orbitario. Proptosi, dolore o limitazione dei movimenti extra-oculari rappresentano sintomi di allarme per questa complicazione.
La diagnosi è principalmente clinica. Possono essere eseguiti esami del sangue di routine (emocromo e proteina C-reattiva). Emocoltura e PCR su sangue, sono indicati in caso di febbre, nonostante risultino spesso negative in questa condizione. In caso di drenaggio chirurgico dell’ascesso, è raccomandata l’esecuzione di esame colturale e PCR per la ricerca di S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes, S. aureus e la PCR. In caso di sospetto ascesso, la valutazione radiologica mediante TC è fortemente raccomandata. Non ci sono indicazioni univoche per l’esecuzione di indagini radiologiche di approfondimento in caso di cellulite periorbitaria/orbitaria; alcuni autori suggeriscono di eseguire indagini radiologiche in caso di comparsa di segni neurologici, proptosi, oftalmoplegia, deterioramento dell’acuità visiva o della visione dei colori, edema oculare bilaterale, mancato miglioramento clinico o peggioramento dopo 24 ore di trattamento o febbre persistente. La risonanza magnetica rappresenta il test di scelta quando si sospetta un’estensione intra-cranica dell’infezione. La cellulite orbitaria/periorbitaria deve essere differenziata dalla dacriocistite, da neoplasie orbitarie (retinoblastoma), angioedema, congiuntivite allergica e lesioni orbitali.
Terapia
La gestione della cellulite periorbitaria e orbitaria dovrebbe coinvolgere un team multidisciplinare che includa un infettivologo pediatra e gli specialisti in oftalmologia e otorinolaringoiatria. Il trattamento conservativo con antibiotici ad ampio spettro per via endovenosa è indicato in caso di cellulite orbitaria pre-settale. Il trattamento di prima linea suggerito si basa sull’utilizzo di una cefalosporina di terza generazione per via endovenosa (es. ceftriaxone) o sull’amoxicillina/acido clavulanico. Se si sospetta l’MRSA, o in caso di nessun miglioramento clinico dopo 48 ore di trattamento, deve essere usato un agente attivo nei confronti dell’MRSA (vancomicina, teicoplanina o in casi selezionati daptomicina). Se si sospetta la produzione di tossina PVL, sono indicati clindamicina (se i tassi di resistenza locale sono inferiori al 10%) o linezolid (> 12 anni di età). La durata del trattamento non è ben stabilita. Tuttavia, in caso di cellulite pre-settale sembra essere adeguato un trattamento eseguito per un totale di 5-10 giorni di terapia, in accordo con la gravità clinica e con la risposta al trattamento. Non ci sono prove sull’efficacia del passaggio al trattamento orale dopo le prime 48-72 ore di trattamento per via endovenosa. In un recente studio retrospettivo condotto arruolando 213 bambini con cellulite pre-settale, i casi successivi a una puntura di insetto si sono rivelati meno gravi rispetto ad altre cause, con una durata media della degenza significativamente più breve (3 vs 5 giorni). Pertanto in casi selezionati gli autori suggeriscono la possibilità di un trattamento orale a domicilio con follow-up ambulatoriale. La formazione di ascessi, specialmente in caso di cellulite orbitaria rappresentano un’indicazione per la chirurgia. Tuttavia, alcuni autori suggeriscono la possibilità di effettuare una terapia medica in caso di coinvolgimento postsettale in casi selezionati (visione normale, assenza di oftalmoplegia, pressione intraoculare < 20mmHg, proptosi di 5 mm o inferiore, dimensioni dell’ascesso alla TC minori di 4 mm). Questi pazienti devono essere attentamente seguiti per determinare se è necessario un intervento chirurgico in caso di peggioramento dei segni oculari o di mancato miglioramento dopo 48 ore di terapia antibiotica per via parenterale. In caso di ascesso orbitario, il trattamento antibiotico deve essere prolungato per almeno quattro settimane (combinato con un approccio chirurgico.
Il trattamento con steroidi per via endovenosa è indicato nei bambini con cellulite orbitaria in aggiunta al trattamento antibiotico?
L’aggiunta di steroidi per via endovenosa al trattamento antibiotico nei bambini con cellulite orbitaria non è suggerito.
La chirurgia è indicata in caso di cellulite post-settale?
La formazione di ascessi orbitari, il peggioramento dei segni oculari e il mancato miglioramento dopo 48 ore di trattamento con antibiotici per via parenterale, dovrebbero essere considerate indicazioni per la chirurgia.Depressione giovanile, per i genitori non è facile riconoscerla
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Capire la differenza tra i normali alti e bassi di umore di un adolescente e qualcosa di più allarmante è la maggiore sfida che i genitori affrontano nell’identificare la depressione giovanile. A suggerirlo è un sondaggio americano, il National Poll on Children’s Health, condotto dal C.S. Mott Children’s Hospital.
Nell’indagine sono stati coinvolti 819 genitori con almeno un figlio nelle scuole medie o superiore. Dai risultati è emerso che anche se la maggior parte dei genitori si diceva capace di riconoscere la depressione, i due terzi ha dichiarato di aver trovato difficoltà nell’individuare specifici segni e sintomi di questo disturbo dell’umore.
I segni della depressione possono infatti variare. In alcuni ragazzi potrebbe manifestarsi attraverso la tristezza o l’isolamento, mentre per altri rabbia o irritabilità potrebbero rappresentare i sintomi principali.
Così, il 40% dei genitori fa fatica a distinguere tra sbalzi d’umore e segni di depressione, mentre il 30% afferma che il proprio ragazzo è abile a nascondere i suoi sentimenti. Infine, un terzo dei genitori si sente sicuro di poter riconoscere i segni della depressione nel proprio figlio.
Dal sondaggio è anche emerso che molti adolescenti hanno familiarità con la depressione perché hanno incontrato amici o compagni di classe con questo disturbo. Un genitore su quattro afferma che il proprio figlio conosce un coetaneo o un compagno di classe con depressione e uno su dieci afferma che il figlio ha conosciuto un coetaneo o un compagno di classe che si è suicidato.
I tassi di suicidio giovanile, negli USA, continuano ad aumentare. Tra i ragazzi di età compresa tra 10 e 24 anni, la percentuale è aumentata del 56% tra il 2007 e il 2017, almeno secondo i CDC americani.
“In molte famiglie, la pre-adolescenza e l’adolescenza portano a cambiamenti importanti sia nel comportamento dei giovani che nella dinamica tra genitori e figli. “Queste transizioni possono rendere particolarmente difficile la comprensione dello stato emotivo dei ragazzi e se si è in presenza di una forma di depressione. E alcuni genitori potrebbero sopravvalutare la loro capacità di riconoscere la depressione dal comportamento dei propri figli”.
Disturbi del linguaggio. Colpito il 7% dei bambini
Disturbo Primario del Linguaggio (DPL) è la nuova definizione del vecchio Disturbo Specifico del Linguaggio (DSL); 4 anni è l’età nella quale è consigliato effettuare la diagnosi; 30 mesi è il limite massimo entro il quale va prestata attenzione agli indici predittivi, con la raccomandazione di valutazione del vocabolario espressivo, del linguaggio ricettivo e dello status sociale ed economico; abilità fonologiche e vocabolario espressivo e ricettivo devono essere al centro di un trattamento più adeguato, sulla base delle evidenze disponibili.
Sono questi i 4 punti chiave emersi dalla prima Consensus Conference dedicata alla diagnosi e al trattamento del Disturbo Primario del Linguaggio (DPL), promossa dalla Federazione dei Logopedisti Italiani (FLI) e dall’associazione scientifica CLASTA (Communication and Language Acquisition Studies in Typical and Atypical populations).
I risultati del lavoro degli esperti – condotto seguendo le indicazioni del Sistema Nazionale delle Linee Guida indicato dall’Istituto Superiore di Sanità – sono stati presentanti oggi a Padova.
Il DPL è il disturbo del neurosviluppo più frequente in età prescolare (i dati epidemiologici indicano un 7% circa dei bambini, in maggioranza maschi), e consiste nella difficoltà ad acquisire la lingua cui il bambino è esposto. Può presentarsi con diversi gradi di gravità, a volte riguarda solo la capacità di esprimersi in modo corretto, ma nei casi più gravi e più difficili da trattare coinvolge anche la comprensione linguistica. Una indagine basata sulle evidenze scientifiche non era, quindi, più rinviabile, ed era richiesta da tempo da tutte le professioni sanitarie coinvolte in questo ambito.
“Nella pratica clinica il disturbo del linguaggio attualmente viene trattato oggi ancora in modo disomogeneo nei diversi servizi nel territorio nazionale. Da qui nasce il lavoro, iniziato nel 2016, che ha portato a questa conferenza di consenso e al relativo documento, condotto seguendo le indicazioni del Sistema nazionale delle Linee Guida indicato dall’ISS. Già dal primo punto, in cui si modifica il termine base, da Disturbo Specifico del Linguaggio a Disturbo Primario del Linguaggio, si capisce che si entra in una nuova era. Un cambiamento che deriva da ciò che la ricerca scientifica ha ormai dimostrato ampiamente, ossia che si tratta di un disturbo primario, non associato o derivante da altri disturbi, ma non specifico, in quanto tende a presentarsi assieme ad altre vulnerabilità. I 4 punti consentono quindi di garantire un punto di partenza omogeneo per una corretta diagnosi, e quindi una corretta cura e riabilitazione del paziente.”
“In molti casi il DPL prelude alla comparsa di dislessia in età scolare; in altri casi il recupero della capacità linguistica avviene spontaneamente, anche se in ritardo rispetto a quanto avvenga nello sviluppo normale. Tuttavia, secondo la letteratura più recente, anche in questi casi si possono manifestare conseguenze a lungo termine: coloro che in età prescolare hanno avuto il disturbo sono più spesso soggetti ad abbandono scolastico, possono presentare maggiori difficoltà di adattamento sociale, uno scarso senso di autoefficacia e accedere ad attività lavorative meno soddisfacenti. Tutte queste conseguenze hanno origine dalla difficoltà a comunicare e a farsi comprendere (o a comprendere) da genitori, fratelli e sorelle, amici e insegnanti. La diffusione del disturbo e l’impatto negativo sullo sviluppo del bambino impone l’identificazione precoce dei bambini a rischio, al fine di garantire loro una vita di qualità, ridurre i costi dell’intervento socio-sanitario e programmare e attuare politiche pubbliche adeguate”.
La Consensus Conference ha avuto l’obiettivo di affrontare a queste problematiche, cominciando con l’individuazione di risposte adeguate in tema di diagnosi e trattamento. Hanno partecipato una pluralità di associazioni scientifiche e professionali, oltre a clinici con comprovata esperienza clinica, e ricercatori accademici autori di studi scientifici sull’argomento. “Queste raccomandazioni sono fondamentali anche perché sollecitano maggiori dati e ricerche, necessari sia per la validazione degli strumenti in uso, sia per l’adattamento nel contesto italiano degli strumenti validati e individuati dalla revisione della letteratura scientifica. Servono insomma sviluppi di nuovi programmi di investimento sulla ricerca, uno per ogni punto affrontato dalla conferenza. Per la prima volta però si mettono tutte le carte in tavola, e si crea una base di partenza condivisa, che, naturalmente, come sempre per la scienza, potrà essere integrata e crescere nei prossimi anni”.
Strabismo nei bimbi, meglio intervenire già a 1 o 2 anni
Lo strabismo è una sindrome nella quale gli assi visivi non sono paralleli e gli occhi non possono funzionare assieme. “Il bimbo che ne è affetto perde la visione tridimensionale, cioè la capacità di localizzare gli oggetti nello spazio, per esempio fa fatica a versare dell’acqua dentro a un bicchiere”, chiarisce Emilio Campus, consigliere SOI e direttore clinica oculistica Università di Bologna. Se è vero che questo problema causa un calo della vista da un occhio, la relazione di causa effetto è anche al contrario: un calo della vista da un occhio può causare lo strabismo.
“Ad esempio, nel caso di soggetti con un difetto rifrattivo, cioè miopi o ipermetropi, oppure con un difetto della muscolatura oculare: l’occhio diventa ‘pigro’, o più correttamente ambliope, e perde la vista. Stessa cosa può accadere in bambini che nascono con una patologia, come una cataratta o una rara forma di tumore maligno, che impedisce lo sviluppo della vista in un occhio”.
La cura cambia seconda della causa sottostante a questa condizione, e si va dalla correzione di un difetto rifrattivo con gli occhiali, all’occlusione dell’occhio ambliope, fino all’intervento chirurgico sui muscoli oculari. “L’obiettivo - aggiunge l’esperto - è ristabilire una collaborazione tra i due occhi che consenta al bambino di ritrovare la visione tridimensionale. E il momento in cui s’interviene non è prima di un anno e mezzo. Non bisogna però aspettare troppo: se il bambino è più grande, infatti, si perde la possibilità di adattamenti sensoriali che invece si possono conseguire intervenendo intorno a uno o due anni di età”.
In caso di sospetto si può fare un semplice test, che consiste nel tappare alternativamente un occhio per capire se il piccolo afferra gli oggetti con la stessa sicurezza quando guarda solo l’occhio destro o il sinistro”.
Il tempo passato davanti allo schermo cambia fisicamente il cervello dei bambini
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Lo studio
I ricercatori del Cincinnati Children’s Hospital hanno sottoposto 47 bambini e bambine tra 3 e 5 anni a un test per valutare le capacità cognitive, mentre ai genitori è stato fatto compilare un questionario sulle ore passate davanti allo schermo e sui contenuti guardati, da cui è scaturito un punteggio. Le risposte sono state valutate rispetto a una serie di linee guida fornite dall’American Academy of Pediatrics.
Cambiamenti cerebrali
La risonanza magnetica al cervello ha poi rivelato che i bambini che hanno trascorso più tempo davanti agli schermi avevano quella che gli autori chiamano «integrità della sostanza bianca» inferiore.
La materia bianca può essere considerata la rete di comunicazione interna del cervello, cioè quella che garantisce il corretto passaggio delle informazioni fra le varie zone. L’integrità della struttura - quanto sono ben organizzate le fibre nervose e quanto è ben sviluppata la guaina mielinica - è associata alla funzione cognitiva e si sviluppa man mano che i bambini imparano la lingua. «Alti punteggi nel questionario sono associati significativamente a un linguaggio meno espressivo, una minore abilità di dare il nome rapidamente agli oggetti e a più basse capacità di scrittura. All’aumentare del punteggio è risultata associata anche una minore integrità della sostanza bianca, in tratti che coinvolgono le funzioni del linguaggio e dell’alfabetizzazione».
È un piccolo studio, ma anche grande
Questo è l’ultimo di una serie di allarmi lanciati dagli esperti sui pericoli dovuti agli schermi, soprattutto sui ragazzi, a cui si è unito ad esempio anche Sean Parker, uno dei fondatori di Facebook. Dallo studio, precisa l’autore principale John Hutton, non emerge un tempo minimo sicuro. «È difficile dire quale siano l’età minima o il tempo più indicato - ha detto al MIT Technology Review -. Il mio motto è screen free fino ai tre anni, questo almeno fa sì che i bambini arrivino all’asilo con una solida base nel mondo reale».
Nascite: prosegue il calo
Continuano a diminuire i nati nel nostro Paese: nel 2018 sono stati iscritti in anagrafe 439.747 bambini, oltre 18mila in meno rispetto all’anno precedente e quasi 140mila in meno nel confronto con il 2008. Il persistente calo della natalità si ripercuote soprattutto sui primi figli che si riducono a 204.883, 79mila in meno rispetto al 2008. Il numero medio di figli per donna scende ancora attestandosi a 1,29; nel 2010, anno di massimo relativo della fecondità, era 1,46. L’età media arriva a 32 anni, quella alla nascita del primo figlio raggiunge i 31,2 anni nel 2018, quasi un anno in più rispetto al 2010. Sono questi i principali dati resi noti oggi dall’ISTAT.
Continuano a diminuire i nati
Nel 2018 sono stati iscritti in anagrafe per nascita 439.747 bambini, oltre 18 mila in meno rispetto al 2017. Una tendenza negativa che non evidenzia segnali di inversione: secondo i dati provvisori riferiti al periodo gennaio-giugno 2019, le nascite sono già quasi 5 mila in meno rispetto allo stesso semestre del 2018. Nell’arco degli ultimi dieci anni le nascite sono diminuite di 136.912 unità, quasi un quarto (il 24% in meno) rispetto al 2008. Questa diminuzione è attribuibile esclusivamente alle nascite da coppie di genitori entrambi italiani (343.169 nel 2018, quasi 140 mila in meno nell’ultimo decennio). Si tratta di un fenomeno di rilievo, in parte dovuto agli effetti “strutturali” indotti dalle significative modificazioni della popolazione femminile in età feconda, convenzionalmente fissata tra 15 e 49 anni. In questa fascia di popolazione, le donne italiane sono sempre meno numerose: da un lato, le cosiddette babyboomer (ovvero le donne nate tra la seconda metà degli anni Sessanta e la prima metà dei Settanta) stanno uscendo dalla fase riproduttiva (o si stanno avviando a concluderla); dall’altro, le generazioni più giovani sono sempre meno consistenti.
Queste ultime scontano, infatti, l’effetto del cosiddetto baby-bust, ovvero la fase di forte calo della fecondità del ventennio 1976-1995, che ha portato al minimo storico di 1,19 figli per donna nel 1995. A partire dagli anni duemila l’apporto dell’immigrazione, con l’ingresso di popolazione giovane, ha parzialmente contenuto gli effetti del baby-bust; tuttavia questo effetto sta lentamente perdendo la propria efficacia man mano che invecchia anche il profilo per età della popolazione straniera residente. Al primo gennaio 2019 le donne residenti in Italia tra 15 e 29 anni sono poco più della metà di quelle tra 30 e 49 anni. Rispetto al 2008 le donne tra i 15 e i 49 anni sono oltre un milione in meno. Un minore numero di donne in età feconda (anche in una teorica ipotesi di fecondità costante) comporta, in assenza di variazioni della fecondità, meno nascite.
Questo impatto può essere stimato applicando alla popolazione media del 2018 i livelli di fecondità relativi al 2008 (espressi mediante i tassi di fecondità specifici per età). In questo modo si otterrebbero oltre 485mila nati per il 2018; confrontando questo valore con i 576.659 nati del 2008, risulterebbe un gap di circa 92mila nascite imputabile unicamente alla variazione di ammontare e di struttura per età della popolazione femminile in età feconda. Questo fattore è responsabile per circa il 67% della differenza di nascite osservata tra il 2008 e il 2018.
La restante quota dipende invece dalla diminuzione della fecondità da 1,45 figli per donna a 1,29. Continuano a diminuire le nascite all’interno del matrimonio (297.768), quasi 19 mila in meno rispetto all’ultimo anno, 166 mila in meno rispetto al 2008. Ciò è dovuto anche al forte calo dei matrimoni che si è protratto fino al 2014, anno in cui sono state celebrate appena 189.765 nozze, per poi proseguire con un andamento altalenante che vede nel 2018, anno in cui sono stati celebrati 195.778 matrimoni , un lieve aumento (+4500) rispetto al 2017.
Il calo delle nascite riguarda soprattutto i primi figli
La fase di calo della natalità avviatasi con la crisi si ripercuote soprattutto sui primi figli, diminuiti del 28% circa tra il 2008 (283.922, pari al 49,2% del totale dei nati) e il 2018 (204.883, pari al 46,6%). Complessivamente i figli di ordine successivo al primo sono diminuiti del 20% nello stesso arco temporale. La forte contrazione dei primi figli interessa tutte le aree del Paese, a eccezione della provincia autonoma di Bolzano che al contrario presenta un aumento (+4,9%).
La diminuzione dei primi figli rispetto al 2008 è superiore a quella riferita a tutti gli ordini di nascita in quasi tutte le regioni italiane, a testimonianza della difficoltà che hanno le coppie, soprattutto le più giovani, nel formare una nuova famiglia con figli; problematica un po’ diversa rispetto all’inizio del millennio, quando la criticità riguardava soprattutto il passaggio dal primo al secondo figlio. I primi figli si sono ridotti di oltre il 30% in Piemonte (-33,2%), Valle d’Aosta (-33,6%), Liguria (-34,1%), Veneto (-31,5%), Friuli-Venezia Giulia (-32,9%), Emilia-Romagna (-30,2%), Toscana (-31,9%), Umbria (-35,9%) e Marche (-34,4%). Tra le cause del calo dei primi figli vi è la prolungata permanenza dei giovani nella famiglia di origine, a sua volta dovuta a molteplici fattori: il protrarsi dei tempi della formazione, le difficoltà che incontrano i giovani nell’ingresso nel mondo del lavoro e la diffusa instabilità del lavoro stesso, le difficoltà di accesso al mercato delle abitazioni, una tendenza di lungo periodo a una bassa crescita economica, oltre ad altri possibili fattori di natura culturale.
L’effetto di questi fattori è stato amplificato negli ultimi anni da una forte instabilità economica e da una perdurante incertezza sulle prospettive economiche del Paese, che ha spinto sempre più giovani a ritardare le tappe della transizione verso la vita adulta rispetto alle generazioni precedenti.
Un nato su tre ha genitori non coniugati
In un contesto di nascite decrescenti, quelle che avvengono fuori del matrimonio aumentano di oltre 29 mila unità rispetto al 2008, raggiungendo i 141.979 nati da genitori non coniugati nel 2018. Il loro peso relativo continua a crescere (32,3% nel 2018). La quota più elevata di nati da genitori non coniugati si osserva nel Centro (38,1%), seguito dal Nordest (35,5%) e dal Nord-Ovest (34,5%). Tra le regioni del Centro spicca la Toscana (40,8%) mentre tra le regioni del Nord-Est la proporzione più alta si registra a Bolzano (46,5%, il valore più alto a livello nazionale). Il Mezzogiorno presenta generalmente incidenze molto più contenute (25,8%), con le percentuali più basse in Basilicata (20,7%) e Calabria (21,1%). Il valore della Sardegna (42,7%) supera invece anche la media del Centro-Nord.
Considerando solo i nati da genitori entrambi italiani, il 34,7% ha genitori non coniugati. L’incidenza di nati fuori dal matrimonio è più elevata nel caso di coppie miste se è il padre a essere straniero (36,6%); quando è invece la madre a essere straniera, la proporzione è più bassa (27,2%). Per i nati da genitori entrambi stranieri si osserva la quota più bassa rispetto alle altre tipologie, circa la metà (16,8%) del totale nazionale.
Si riduce il contributo alla natalità dei cittadini stranieri
Dal 2012 al 2018 diminuiscono anche i nati con almeno un genitore straniero (quasi 11mila in meno) che, con 96.578 unità, costituiscono il 22% del totale dei nati e registrano una riduzione di oltre 2600 unità solo nell’ultimo anno. Questo calo è imputabile quasi esclusivamente ai nati da genitori entrambi stranieri: scesi per la prima volta sotto i 70 mila nel 2016 (69.379), sono 65.444 nel 2018 (14,9% sul totale dei nati), quasi 2500 in meno rispetto al 2017.
Le cittadine straniere residenti, che finora hanno parzialmente riempito i “vuoti” di popolazione femminile ravvisabili nella struttura per età delle donne italiane, stanno a loro volta “invecchiando”: la quota di 35-49enni sul totale delle cittadine straniere in età feconda passa dal 42,7% del 1° gennaio 2008 al 52,7% del 1° gennaio 2019. Questa trasformazione è conseguenza delle dinamiche migratorie nell’ultimo decennio. Le grandi regolarizzazioni del 2002 hanno dato origine, negli anni 2003-2004, alla concessione di circa 650mila permessi di soggiorno, in gran parte tradotti in un boom di iscrizioni in anagrafe dall’estero (oltre 1 milione 100mila in tutto), che ha fatto raddoppiare il saldo migratorio rispetto al biennio precedente. Le boomer, che hanno fatto il loro ingresso o sono “emerse” in seguito alle regolarizzazioni, hanno realizzato nei dieci anni successivi buona parte dei loro progetti riproduttivi nel nostro Paese, contribuendo in modo importante all’aumento delle nascite e della fecondità di periodo.
La dinamica migratoria si è attenuata con la crisi degli ultimi anni, pur restando positiva come avviene ormai da oltre venti anni. In Italia, inoltre, sono sempre più rappresentate le comunità straniere caratterizzate da un progetto migratorio in cui le donne lavorano e mostrano minori livelli di fecondità in Italia. È il caso delle donne ucraine, moldave, filippine, peruviane ed ecuadoriane, che hanno alti tassi di occupazione, prevalentemente nei servizi alle famiglie. Anche per queste ragioni il contributo delle cittadine straniere alla natalità della popolazione residente si va lentamente riducendo. Si osservano due tendenze divergenti tra i nati in coppia mista e quelli con entrambi i genitori stranieri. I primi, passati da 23.970 del 2008 a 31.134 del 2018, presentano un andamento oscillante a partire dal 2010. I nati da genitori entrambi stranieri, dopo un incremento sostenuto fino al 2012, sono invece diminuiti di 14mila 450 unità nell’arco dei 6 anni.
Il crescente grado di “maturità” dell’immigrazione nel nostro Paese, testimoniato anche dal notevole aumento delle acquisizioni di cittadinanza italiana, rende però sempre più complesso misurare i comportamenti familiari dei cittadini di origine straniera. Si riscontra, infatti, un numero rilevante di acquisizioni di cittadinanza proprio da parte di quelle collettività che contribuiscono in modo più cospicuo alla natalità della popolazione residente. Al 1° gennaio 2018 risiedono in Italia circa 1 milione 345mila stranieri che hanno acquisito la cittadinanza italiana. Le donne sono quasi 757mila (56,3% del totale) e oltre la metà (circa 389mila) ha un’età compresa tra 15 e 49 anni. Le donne di origine marocchina sono 84 mila, quelle di origine albanese oltre 82mila e quelle di origine rumena quasi 53mila. Nel complesso queste collettività rappresentano il 29,0% del totale delle acquisizioni di cittadine straniere, con quote in età feconda rispettivamente pari a 54,7%, 63,0% e 65,3%.
Al Nord più di un nato su cinque ha genitori entrambi stranieri
Al primo posto tra i nati stranieri iscritti in anagrafe si confermano i bambini rumeni (13.530 nati nel 2018), seguiti da marocchini (9193), albanesi (6944) e cinesi (3362). Queste quattro comunità rappresentano la metà del totale dei nati stranieri. L’incidenza delle nascite da genitori entrambi stranieri sul totale dei nati è notoriamente molto più elevata nelle regioni del Nord (20,7% nel Nord-est e 21,0% nel Nord-ovest) dove la presenza straniera è più stabile e radicata e, in misura minore, in quelle del Centro (17,5%); nel Mezzogiorno l’incidenza è molto inferiore rispetto al resto d’Italia (6,0% al Sud e 5,6% nelle Isole). Nel 2018 è di cittadinanza straniera circa un nato su quattro in Emilia-Romagna (24,3%), quasi il 22% in Lombardia, circa un nato su cinque in Veneto, Liguria, Toscana e Piemonte. La percentuale di nati stranieri è decisamente più contenuta in quasi tutte le regioni del Mezzogiorno, con l’eccezione dell’Abruzzo (10,5%).
L’impatto dei comportamenti procreativi dei cittadini stranieri è più evidente se si estende l’analisi al complesso dei nati con almeno un genitore straniero, ottenuti sommando ai nati stranieri le nascite di bambini italiani nell’ambito di coppie miste. La geografia è analoga a quella delle nascite da genitori entrambi stranieri ma con intensità più elevate: in media nel 2018 ha almeno un genitore straniero oltre il 30% dei nati al Nord e il 25,4% al Centro; al Sud e nelle Isole le percentuali scendono a 9,5% e 8,9%. Le regioni del Centro-nord in cui la percentuale di nati da almeno un genitore straniero è più elevata sono Emilia-Romagna (35,0%), Lombardia (30,9%), Liguria (30,1%), Veneto (29,7%) e Toscana (29,1%). Considerando la cittadinanza delle madri, al primo posto si confermano i nati da donne rumene (17.668 nati nel 2018), seguono quelli da donne marocchine (11.774) e albanesi (8791); queste cittadinanze coprono il 43,1% delle nascite da madri straniere residenti in Italia. La propensione a formare una famiglia con figli tra concittadini (omogamia) è alta nelle comunità asiatiche e africane. All’opposto, le donne polacche, russe e brasiliane hanno più frequentemente figli con partner italiani che con connazionali.
Sempre in calo il numero medio di figli per donna
Nel 2018 le donne residenti in Italia hanno in media 1,29 figli (1,32 nel 2017), accentuando la diminuzione in atto dal 2010, anno in cui si è registrato il massimo relativo di 1,46. Si torna agli stessi livelli di 15 anni fa. Tuttavia l’1,29 del 2003 era osservato in una fase di recupero della fecondità dopo il minimo storico registrato nel 1995, recupero attribuibile in larga misura al crescente contributo delle donne straniere. Nel 2003 la fecondità delle straniere era pari a 2,52 figli per donna, rispetto al valore di 1,94 dell’anno più recente. La fecondità delle italiane, bassa già nel 2003, è passata invece da 1,24 a 1,21 nel 2018. Spetta al Nord il primato dei livelli più elevati di fecondità (1,32 nel Nord-ovest e 1,36 nel Nord-est), soprattutto nelle Province Autonome di Bolzano e Trento (rispettivamente 1,72 e 1,45), in Valle d’Aosta (1,38) e Lombardia (1,35). Al Centro e nel Mezzogiorno i livelli di fecondità sono molto vicini (1,23 e 1,26) ma, rispetto all’anno precedente, entrambi presentano una flessione. Nel Mezzogiorno il valore si attesta a 1,26 (1,29 nel 2017) mentre al Centro è sceso da 1,27 e 1,23. A livello regionale, la Sardegna presenta il più basso livello di fecondità (1,02), ancora in diminuzione rispetto al 2017 (1,06).
Le differenze territoriali nella fecondità totale sono spiegate dal diverso contributo delle donne straniere, le quali hanno in media 1,94 figli nel 2018 (1,98 nel 2017) a livello nazionale e 2,06 al Nord (2,11 nel 2017). I livelli di fecondità sono pari a 1,72 al Centro e a 1,82 al Mezzogiorno: rispetto all’anno precedente il valore è stabile nella prima ripartizione e in diminuzione nella seconda (1,91). Il numero medio di figli per donna delle italiane, pari a 1,21 a livello nazionale nel 2018, è in calo rispetto all’anno precedente (1,24), in particolare al Centro (da 1,20 a 1,15) e nel Nord (da 1,23 a 1,20) ma anche nel Mezzogiorno (da 1,26 a 1,24). A detenere il primato della fecondità delle italiane resta sempre la Provincia autonoma di Bolzano (1,64) seguita dalla provincia di Trento (1,34). Tra le regioni del Centro, il livello più elevato si osserva nel Lazio (1,18) mentre nel Mezzogiorno il picco si registra in Sicilia (1,31); in Sardegna si registra il valore minimo (1,00), ancora in lieve diminuzione rispetto a 1,04 registrato nel 2017.
In media si diventa madri a 31,2 anni
L’evoluzione della fecondità di periodo è fortemente condizionata dalle variazioni nella cadenza delle nascite rispetto all’età delle donne. L’aumento del numero medio di figli per donna registrato tra il minimo del 1995 e il 2010 si è verificato nei territori interessati dal recupero delle nascite precedentemente rinviate da parte delle donne di cittadinanza italiana e dove la presenza straniera è più stabile e radicata (quindi più nati stranieri o con almeno un genitore straniero). Ciò è accaduto, in particolare, nelle regioni del Nord e del Centro mentre nel Mezzogiorno è proseguito il fenomeno della denatalità a causa della posticipazione delle nascite, ancora in atto da parte delle cittadine italiane, non compensata dalla quota, modesta in questa area, di nascite di bambini con almeno un genitore straniero. Il dispiegarsi degli effetti sociali della crisi economica ha agito direttamente sulla cadenza delle nascite.
Le donne residenti in Italia hanno accentuato il rinvio dell’esperienza riproduttiva verso età sempre più avanzate; rispetto al 1995, l’età media al parto aumenta di oltre due anni, arrivando a 32,0 anni; in misura ancora più marcata cresce anche l’età media alla nascita del primo figlio, che si attesta a 31,2 anni nel 2018 (tre anni in più rispetto al 1995). Le regioni del Centro sono quelle che presentano il calendario più posticipato (32,3 anni). Le madri residenti del Lazio, infatti, insieme a quelle della Basilicata e della Sardegna, hanno un’età media al parto pari a 32,5 anni. Confrontando i tassi di fecondità per età del 1995, del 2010 (solo italiane) e del 2018 (italiane e totale residenti) si osserva uno spostamento della fecondità verso età sempre più mature. Rispetto al 1995, i tassi di fecondità sono cresciuti nelle età superiori a 30 anni mentre continuano a diminuire tra le donne più giovani. Questo fenomeno è ancora più accentuato considerando le sole cittadine italiane per le quali, confrontando la fecondità del 2018 con quella del 2010, il recupero della posticipazione si osserva solo a partire dai 40 anni.
Meno primi figli per donna sia per le italiane che per le straniere
In un contesto di bassa fecondità come quello italiano, il numero medio di primi figli per donna rappresenta il 47,3% della fecondità complessiva: 0,61 primi figli rispetto a 1,29 figli totali nel 2018 (rispettivamente 0,73 e 1,46 nel 2010). Il valore di questo indicatore è sceso molto di più per le donne sotto i 30 anni di età - da 0,35 nel 2010 a 0,25 nel 2018, pari a -27% - rispetto al valore riferito a tutte le età (-16,7%) e spiega quasi l’80% della diminuzione complessiva della fecondità del primo ordine. Tra il 2010 e il 2018 la diminuzione complessiva del numero medio di figli per donna delle italiane (-129 figli per mille donne) dipende dal calo della fecondità del primo ordine per il 66%, mentre quella riferita alle donne straniere (-488 figli per mille donne) per il 79%.
La riduzione della fecondità del primo ordine delle straniere è molto evidente se si osservano le curve di fecondità per età. Rispetto al 2010 i livelli di fecondità del primo ordine si presentano molto più bassi per tutte le età. Oltre alla diminuzione dei tassi di fecondità, il lieve spostamento della curva verso destra evidenzia anche per le straniere l’effetto della posticipazione dell’esperienza riproduttiva in Italia.
Di generazione in generazione aumentano le donne senza figli
Le misure di periodo riferite al comportamento riproduttivo risentono, come si è detto, dei cambiamenti che avvengono nel calendario delle nascite. Quando è in atto una pronunciata posticipazione, come nella fase attuale, il numero medio di figli per donna di periodo si abbassa rapidamente.
Crisi dei Pronto Soccorso. Come la stanno affrontando gli altri Paesi
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il Sistema dell’Emergenza e Urgenza, sia intra che extraospedaliero, sta vivendo un periodo prolungato di crisi in cui risulta difficile individuare una soluzione e che riguarda certamente il sistema italiano ma anche buona parte dell’Europa. In questi giorni abbiamo letto e sentito analisi, richieste e denunce del problema da parte di Società Scientifiche e Sindacati di categoria, in cui sono state individuate criticità molto chiare, che sono la carenza di personale specialista in Emergenza e Urgenza, lo scarso riconoscimento economico e professionale del medico di Emergenza e le carenze strutturali e organizzative, a fronte di un sovrautilizzo del sistema.
Criticità simili, ma non così drammatiche, si osservano in Paesi a noi molto vicini come la Francia, la Spagna, il Portogallo, ancora peggio va nei Paesi dell’est Europa, dove una remunerazione molto più bassa porta a una grande emigrazione di professionisti. Dalla Francia la scorsa estate sono giunte fino a noi le notizie di scioperi e dimissioni in massa da parte dei medici dei Pronto Soccorso, a causa delle condizioni lavorative insostenibili.
Abbiamo parlato spesso di competenze: le competenze mettono al sicuro i pazienti, perché in condizioni di emergenza vengono curati meglio e si ottiene una riduzione della moralità e disabilità. Si pensi a tutte quelle condizioni che sono tempo-dipendenti come il trauma grave, lo stroke, la patologia coronarica, la sepsi, in cui una rete dell’emergenza ben organizzata e il personale competente fa realmente la differenza. Tuttavia la sola competenza clinica non basta a risolvere i problemi del sistema, e non è solo una questione di numeri.
Ci sono modelli e Paesi dove queste criticità non esistono o quanto meno sono molto limitate?
Rimanendo in Europa i Paesi che meglio hanno saputo affrontare la sfida del sistema sono il Belgio e la Svezia. Due Paesi in cui la specializzazione in Medicina di Emergenza è presente e ben strutturata, con un Curriculum definito e basato su quello Europeo, ma anche Paesi dove la consapevolezza dell’importanza e del valore della disciplina è sancito non solo dai cittadini ma dallo stato e dalle istituzioni.
In Belgio i medici di Emergenza sono quelli con la più alta remunerazione di tutto l’ospedale perché è riconosciuto che le loro competenze possono ridurre la necessità di molto tempo di altri specialisti in consulenza e oltre a ridurre, come già definito in precedenza, la mortalità e morbilità, riducono anche l’inappropriatezza delle cure, definendo in modo più preciso chi ha bisogno di ricovero ospedaliero e di quale intensità di cura, o chi invece può essere trattato e gestito a domicilio. Tutto ciò viene regolarmente fatto anche in Italia dai medici di Emergenza e Urgenza ma non vi è alcun riconoscimento ufficiale da parte delle istituzioni né delle associazioni dei cittadini e dei pazienti, che al contrario guardano con sospetto e insofferenza i periodi di osservazione in Pronto Soccorso.
Quante volte abbiamo sentito anche giornalisti di tutto rispetto parlare di pazienti “parcheggiati su una barella”, quando questi in realtà sono stati visitati, trattati, sottoposti ai necessari accertamenti, mantenuti in osservazione per poi essere dimessi in condizioni di sicurezza dopo 24 ore?
In Svezia le condizioni economiche sono assai buone ma soprattutto esiste una cultura dell’assistenza, della persona e della qualità della vita che determina una allocazione di risorse e di strategie organizzative di respiro molto ampio. Riferendoci ai Pronto Soccorso l’organico medico e infermieristico è numericamente molto ampio, in modo tale da garantire a tutti le ferie spettanti, i congedi per maternità, i recuperi psicofisici e il tempo garantito per espletare quell’attività non assistenziale che permette di crescere e di mettere in atto percorsi virtuosi che sono di beneficio per tutto l’ospedale.
Si parla di attività di formazione ma anche attività manageriale e organizzativa, relativa alla qualità delle cure e alla riduzione del rischio clinico. Questa organizzazione porta a una maggiore consapevolezza e senso di appartenenza all’azienda e una riduzione dello stress legato all’attività clinica in prima linea. In ultima analisi si ottiene una migliore standardizzazione dei percorsi di cura con una riduzione di errori e sprechi, quindi un risparmio globale per l’azienda, incluso l’onere risarcitorio.
Un altro Paese che oggi, forse in relazione agli effetti della Brexit, vive un periodo di crisi ma che ha importato da oltreoceano un modello molto funzionale è il Regno Unito. Qui la medicina di Emergenza e Urgenza esiste da oltre 50 anni quindi è assolutamente standardizzata e gode di ottima reputazione. Qui i medici in formazione sono chiamati ad assumere responsabilità crescenti sotto il tutoraggio dei consultant, e sono presenti in ogni ospedale come risorsa lavorativa indispensabile. Tuttavia progrediscono nella loro carriera e abbandonano lo status di registrar (specializzando) non dopo un determinato numero di anni (che comunque non è mai inferiore a 6) ma solo dopo aver superato l’esame di valutazione delle competenze, che è standard, basato sul curriculum e gestito dal Royal College of Emergency Medicine. In tal modo lo specializzando costituisce una risorsa lavorativa ma ha garantita la formazione necessaria così come l’esposizione alle esperienze cliniche, di ricerca e di formazione previste dal curriculum.
Questi esempi quindi suggeriscono che le soluzioni per uscire dalla crisi ci sono e debbono essere messe in atto con metodo e rigore. Anche le soluzioni tampone da adottare nell’immediato debbono salvaguardare la qualità del sistema, investendo nei processi e nei numeri in modo da garantire percorsi formativi standardizzati e la giusta protezione dei medici e dei pazienti. E infine dialogando con tutti gli interlocutori, istituzioni, cittadini, aziende per raggiungere la considerazione e il rispetto che ancora manca nel nostro sistema di Emergenza.
Rabdomiosarcoma, il tumore dei bambini oggi si cura con meno farmaci, ma per più tempo
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Dosi sempre inferiori di farmaco, ma per un periodo di tempo più lungo. È questo lo schema da seguire per superare il rabdomiosarcoma, uno dei tumori più rari (ma aggressivo) che può colpire bambini e adolescenti. Se finora i pazienti sono stati trattati con nove cicli di chemioterapia, che seguivano l’intervento chirurgico e la radioterapia, quello che si è scoperto è che portare avanti una terapia «di mantenimento» per (ulteriori) sei mesi contribuisce a guarire un numero più alto di piccoli pazienti.
Rabdomiosarcoma: un tumore dei primi anni di vita
Il rabdomiosarcoma è un tumore dei muscoli molto raro che colpisce principalmente i bambini. Si contano all’incirca 350 casi all’anno in Europa. La malattia si manifesta mediamente attorno ai 6 anni, ma picchi di incidenza si registrano anche tra i 15 e i 19 anni. Se la malattia viene riconosciuta in tempo, le probabilità di guarigione sono buone: comprese tra il 70 e 80 per cento. Ciò vuol dire che oltre tre pazienti su quattro possono guarire con le terapie attualmente in uso. Ma esistono dei sottogruppi di piccoli malati la cui prognosi è ancora molto incerta e per cui è necessario trovare nuove strategie di cura. Una risposta, adesso, può derivare da questo cambio di approccio. Il primo, dopo trent’anni, nel trattamento del rabdomiosarcoma.
Cambia la terapia del rabdomiosarcoma
La terapia orale a basse dosi con i farmaci vinorelbina e ciclofosfamide guarisce un numero maggiore di pazienti, rispetto al protocollo classico. Il dato emerge da una ricerca pubblicata sulla rivista The Lancet Oncology, condotta coinvolgendo quasi 400 pazienti con meno di 21 anni ammalatisi tra il 2006 e il 2016. Dallo studio è emerso che nei pazienti trattati con la terapia di «mantenimento», la sopravvivenza dopo cinque anni era superiore all’86 per cento (con una probabilità inferiore di recidiva della malattia). Mentre nel gruppo curato in maniera tradizionale, il risultato si fermava poco al di sotto del 74 per cento. Pochi gli effetti tossici determinati dall’aggiunta dei due farmaci per ulteriori sei mesi. «Questo risultato cambia il paradigma del trattamento del rabdomiosarcoma - afferma Andrea Ferrari, oncologo pediatra dell’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano e coordinatore dello studio -. D’ora in avanti, la terapia a basse dosi dopo il trattamento già in uso da diversi decenni deve rappresentare lo standard di cura in tutti i Centri».
La soluzione da due «vecchi» farmaci
A questo risultato si è giunti grazie a una collaborazione internazionale tra 102 ospedali di 14 nazioni diverse. Presenti, per l’Italia, anche altri tre ricercatori: Gianluca De Salvo e Gianni Bisogno (Istituto Oncologico Veneto), oltre a Michela Casanova (Istituto Nazionale dei Tumori di Milano). «Lo studio dimostra come si possano ottenere grandi risultati utilizzando in maniera innovativa molecole disponibili ormai da decenni - racconta la specialista, che si occupa dello sviluppo di nuovi farmaci per i tumori pediatrici -. Piccole dosi di farmaci somministrate in modo continuativo sono meglio tollerate dai pazienti e possono attivare meccanismi di azione diversi, agendo nel caso del rabdomiosarcoma sullo sviluppo di nuovi vasi sanguigni nel tessuto tumorale».
I bambini e i ragazzi italiani carenti di vitamina D: troppo poco tempo all’aria aperta
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Secondo i medici, lo stile di vita soprattutto al chiuso che inizia solitamente in questo periodo dell’anno, influenza in modo significativo lo stato vitaminico. Il 36% dei teenager passa almeno due ore al giorno a giocare a videogames o al PC e il 48% invece guarda troppa televisione. Per il presidente nazionale FIMP, Paolo Biasci, «assumere una dose adeguata di vitamina D è fondamentale per lo sviluppo corretto della massa ossea e di quella muscolare». Ma come avere la giusta quantità di vitamina D? «Il fabbisogno giornaliero - prosegue - viene assicurato da una corretta e adeguata esposizione solare. Consigliamo vivamente a tutti i giovani di passare parte del loro tempo libero all’aperto, magari praticando un po’ di sport o attività fisica».
Performance dell’intradermoreazione di Mantoux e del Quantiferon nei bambini al di sotto dei 5 anni
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Sono stati inclusi nello studio 383 bambini di età inferiore a 5 anni. La concordanza complessiva tra TST e QFT-GIT è risultata essere moderata (κ = 0,551), ma buona nei bambini sottoposti a screening dopo contatto con caso di tubercolosi attiva (κ = 0,801) e nei bambini non vaccinati con BCG (κ = 0,816). In caso di QFT-GIT indeterminato, i bambini erano significativamente più piccoli rispetto a quelli con risultati determinati (età media: 12 versus 30 mesi; p <0,001). La sensibilità del TST e del QFT-GIT nei bambini con TB attiva è stata del 100% (IC 95%: 79,4-100%) e del 93,7% (IC 95%: 69,8-99,8%), rispettivamente.
Gli autori concludono che nei bambini al di sotto di 5 anni, non vaccinati con recente contatto con caso di TB attiva, una doppia strategia di test che utilizzi TST e QFT-GIT in parallelo potrebbe non essere necessaria. In caso di TB attiva, il QFT-GIT non ha mostrato prestazioni migliori rispetto al TST.
Italia prima in UE per morti da antibiotico-resistenza
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Un record da perdere al più presto. L’Italia è prima in Europa per numero di morti legato all’antibiotico-resistenza: dei 33.000 decessi che avvengono nei Paesi Ue ogni anno per infezioni causate da batteri resistenti agli antibiotici, oltre 10.000 si registrano infatti nel nostro Paese. È il quadro aggiornato fornito dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS) in occasione della Settimana mondiale per l’uso consapevole degli antibiotici, dal 18 al 24 novembre. L’ISS rileva come pur in presenza di un “trend in leggero calo, i valori restano oltre la media europea”.
In Italia, nel 2018, le percentuali di resistenza alle principali classi di antibiotici per gli otto patogeni sotto sorveglianza (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter spp.), spiega l’ISS sul proprio sito, “si mantengono dunque più alte rispetto alla media europea, pur nell’ambito di un trend in calo rispetto agli anni precedenti”. Inoltre, gli oltre 2.000 casi diagnosticati nel 2018 - anche questo un dato costante - di infezioni nel sangue causate da batteri produttori di carbapenemasi (CPE), ovvero di enzimi che distruggono i carbapenemi (una classe di antibiotici ad ampio spettro) evidenziano la larga diffusione del fenomeno nel nostro Paese.
“Purtroppo, il nostro Paese detiene il triste primato, nel contesto europeo, della mortalità per antibiotico-resistenza - afferma Annalisa Pantosti, responsabile della Sorveglianza AR-ISS -. Gli ultimi dati disponibili mostrano infatti che i livelli di antibiotico-resistenza e di multi-resistenza delle specie batteriche sotto sorveglianza sono ancora molto alti, nonostante gli sforzi notevoli messi in campo finora, come la promozione di un uso appropriato degli antibiotici e di interventi per il controllo delle infezioni nelle strutture di assistenza sanitaria. In questo contesto, il Piano Nazionale di Contrasto dell’Antibiotico-Resistenza (PNCAR) 2017-2020 rappresenta un’occasione per migliorare e rendere più incisive le attività di contrasto del fenomeno a livello nazionale, regionale e locale”.