Rivista di formazione e di aggiornamento professionale del pediatra e del medico di base, realizzata in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri

M&B Pagine Elettroniche

Striscia... la notizia

a cura di Maria Valentina Abate
Clinica Pediatrica, IRCCS Materno-Infantile “Burlo Garofolo”, Trieste
Indirizzo per corrispondenza: valentina_aba@yahoo.it





Troppi esami radiologi ai bimbi
Al via 'Radiazioni in pediatria', progetto pediatri e radiologi

Troppi esami radiologici ai bambini, e non sempre necessari: sono infatti circa 4 milioni ogni anno le indagine diagnostiche di questo tipo effettuate sui più piccoli. Indagini che, spesso, risultano però evitabili, esponendo così i minori a inutili rischi per la salute. Proprio per sensibilizzare medici e famiglie sul corretto utilizzo di queste procedure è ai nastri di partenza il progetto 'Radiazioni in pediatria', promosso da Associazione Italiana di Fisica Medica (Aifm), Società Italiana di Pediatria (Sip) e Società Italiana di Radiologia Medica (Sirm).

Gli esami radiologici eseguiti annualmente nel nostro Paese, sottolineano le tre società scientifiche, ''sono quasi 40 milioni, di cui circa un decimo riguarda gli esami pediatrici'' e ''negli ultimi anni si è registrato un notevole incremento di esami che utilizzano radiazioni ionizzanti, talora con una dubbia appropriatezza''. Da qui l'allerta degli specialisti, che ricordano come ''un'ingiustificata esposizione alle radiazioni ionizzanti può aumentare la probabilità di effetti dannosi alla salute nel lungo periodo'' e che ''i bambini, sia per una maggiore radiosensibilità che per una maggiore aspettativa di vita rispetto a un adulto, possono più facilmente manifestare danni in conseguenza delle radiazioni ionizzanti a cui sono stati esposti''. Inoltre, affermano, ''numerosi studi hanno dimostrato che i medici prescrittori generalmente hanno una scarsa conoscenza delle questioni relative alle dosi di radiazioni ionizzanti somministrate e quindi possono sottostimare i rischi''. Per questi motivi, una prima fase del progetto prevede un'attività di formazione sui pediatri della Sip: ''In Italia manca una specifica formazione dei pediatri e del personale sanitario in generale in materia di appropriatezza degli esami radiologici e di radioprotezione, spesso sottovalutata già all'interno dei corsi universitari e men che meno affrontata nei corsi di aggiornamento''. Una seconda fase del progetto avrà invece l'obiettivo di informare le famiglie su benefici e rischi derivanti dalle procedure radiologiche.


Quando è giusto portare i bimbi al Pronto Soccorso
Più di cinque milioni di accessi l'anno. Troppi. La maggior parte dei casi potrebbe essere risolta dal pediatra di base ma quasi tutti i genitori non lo chiamano. Una spiegazione? L'ansia eccessiva e le cure gratis

Correre al Pronto Soccorso più vicino a casa, magari di domenica sera, con un bambino piccolo che piange inconsolabile e un'attesa infinita, è un'esperienza angosciante per i genitori. Gli accessi pediatrici nei Pronto Soccorso italiani sono troppi: più di 5 milioni l'anno, dato in costante crescita negli ultimi trent'anni. Un bambino su due ha meno di due anni. La quasi totalità dei piccoli arriva senza aver prima interpellato un medico; un 5-8% entra con il 118, di solito per traumi gravi, oppure è inviato da altri ospedali. I giorni prefestivi e festivi quelli ad alto rischio. La questione più allarmante è che solo una minima parte degli accessi pediatrici è appropriata, ossia necessita veramente dell'intervento degli operatori sanitari di un Pronto Soccorso.
Spesso i genitori arrivano al Pronto Soccorso suonando il clacson - racconta Antonino Reale, responsabile UOC di Pediatria dell'emergenza dell'ospedale pediatrico romano Bambino Gesù - poiché percepiscono come urgente la patologia del proprio figlio. Per fortuna, su oltre 200 accessi al giorno, i casi più severi, con codice rosso o giallo, sono il 15% e la priorità d'accesso alle cure viene attribuita da infermieri esperti triagisti. In assoluto la causa più frequente è la febbre che, se è vero che può essere associata a malattie anche gravi, come meningiti, patologie oncoematologiche o malattie immunitarie, nella maggior parte dei casi, per fortuna, si associa a malattie dell'apparato respiratorio quali faringiti, tonsilliti, otiti, bronchiti, polmoniti. Una frequente domanda dei genitori è come capire quando la febbre è segno di patologia grave. Bisogna imparare a valutare le condizioni generali del bambino, se sono buone, si alimenta, gioca, cammina, parla normalmente, non siamo di fronte ad un'urgenza e ci si può rivolgere al pediatra di famiglia. Diversamente bisogna andare al pronto soccorso. Le convulsioni febbrili semplici, di cui soffre il 3% dei bambini e così temute dai genitori, si risolvono di norma senza alcuna conseguenza, tendendo a regredire completamente verso i 5 anni. La traumatologia, dopo la febbre, è la seconda causa d'accesso in Pronto Soccorso.

Un'attenzione particolare la meritano i traumi cranici. Noi ne vediamo circa 2500 all'anno ma, tra questi, i più gravi sono poche decine. Come succede per la febbre, può essere difficile capire quali bambini devono essere condotti d'urgenza in PS. Contrariamente a quanto si crede, i bambini non sono di gomma e vanno incontro più frequentemente degli adulti a lesioni cerebrali. Che cosa fare? Se il trauma cranico è stato di entità molto lieve, i genitori potranno osservare il bambino e valutare che non abbia segni d'allarme di lesione intracranica, quali disturbi del comportamento, alterazioni neurologiche, cefalea, vomito; potrà essere regolarmente alimentato e messo a letto negli orari abituali, ma di notte bisognerà verificare che abbia un sonno tranquillo e sia reattivo se stimolato. In tutti gli altri casi il bambino andrà sempre valutato da un pediatra".

Ci si può chiedere come mai i genitori facciano tanto uso del Pronto Soccorso. Una spiegazione, dicono i pediatri, è l'ansia eccessiva, la solitudine della coppia e l'esasperata attesa di salute del proprio figlio. A contribuire la gratuità delle cure, l'accesso 24 ore su 24, la carenza della continuità assistenziale sul territorio. "In realtà i codici gialli e rossi, quelli dell'urgenza-emergenza, rappresentano il 10-13% del totale - precisa Antonio Urbino, presidente nazionale della Società italiana di medicina dell'emergenza e urgenza pediatrica (Simeup) e direttore di Struttura complessa di pediatria all'ospedale infantile Regina Margherita di Torino - mentre il grosso degli interventi è rappresentato dai codici verdi, le urgenze che in fase di triage vengono considerate minori. Solo la metà dei codici verdi è appropriata, cioè merita un approfondimento e una terapia in Pronto Soccorso o come prescrizione". Altro problema è il non corretto utilizzo del pediatra di famiglia e così il pronto soccorso si trasforma in una sorta di ambulatorio. La Simeup ha chiarito che è invece una struttura che serve a fornire la prima assistenza ai bambini che necessitano di un approccio diagnostico-terapeutico urgente. Non è un ambulatorio pediatrico, non sostituisce il pediatra di famiglia, che bisogna consultare sempre, non è un ambulatorio polispecialistico, non è la struttura dove curare malattie croniche e nemmeno il luogo dove ottenere certificazioni e ricette.

Altro nodo da affrontare è quello della formazione e dell'organizzazione. Le quasi 450 strutture complesse di pediatria italiane si rapportano in modi diversi dal punto di vista organizzativo. Intanto i pronto soccorso dei grandi ospedali pediatrici visitano quasi mezzo milione di bambini all'anno, il 10% degli accessi totali. La quota restante viene smistata negli ospedali generalisti o nei pronto soccorso funzionali. Un'indagine della Commissione della Simeup, coordinata dal pediatra Riccardo Borea, evidenzia che il 75% dei bambini è smistato nei livelli di triage in prima battuta da infermieri degli adulti, solo il 21% da un infermiere esperto in PS pediatrico. Meno di un infermiere su due (42%) dei pronto soccorso generalisti dedicati al triage dei più piccoli è formato adeguatamente. Circa l'80% dei bambini è accolto in locali non adatti alle fasce pediatriche e solo il 33% dei Ps pediatrici dispone di una Osservazione Breve Intensiva (OBI), un modulo organizzativo che permette di ridurre i ricoveri impropri.


Anche i bimbi devono misurare la pressione?

L'ipertensione arteriosa può colpire anche i più piccoli. Quattro su 100 ipertesi già alle elementari, ma il problema è sottostimato. Sono necessari maggiori controlli, dal pediatra e a scuola, e una serie di misure preventive.
L’ipertensione arteriosa è una delle patologie più frequenti nella seconda infanzia e nell’adolescenza, ma il problema è sottostimato per la scarsa diffusione dell’abitudine di misurare la pressione a bambini e ragazzi. Un’indagine condotta dal Gruppo di Studio per l’Ipertensione Arteriosa della Società Italiana di Pediatria su un campione di 8300 bambini delle scuole elementari di Monza e di diversi centri della Brianza ha rilevato che il 4% della popolazione pediatrica presenta valori elevati di pressione arteriosa, inoltre la prevalenza di ipertensione risulta molto più alta nei soggetti in eccesso di peso. Il dato è confermato in analoghi screening condotti a livello internazionale.
«Un bambino iperteso sarà molto probabilmente un adulto iperteso, quindi a rischio di patologie cardiovascolari, che oggi rappresentano la prima causa di morte e di spesa sanitaria nei Paesi occidentali - spiega Giovanni Corsello, Presidente SIP - La prevenzione, la diagnosi precoce e il trattamento dell’ipertensione dovrebbero iniziare in età pediatrica, superando il preconcetto che l’età evolutiva sia esente da questa patologia. Misurazioni sistematiche della pressione durante la visita pediatrica, ma anche a scuola, possono evidenziare un numero non trascurabile di bambini con valori elevati e consentire un intervento precoce».
Sul fronte del trattamento arrivano alcune novità. Al 71° Congresso Italiano di Pediatria è stato infatti presentato l’aggiornamento delle raccomandazioni congiunte della Società Italiana di Pediatria e della Società Italiana della ipertensione arteriosa. «La principale novità riguarda la relazione tra zuccheri semplici, acido urico e valori pressori - spiega Marco Giussani, segretario del Gruppo di Studio di Ipertensione della Società Italiana di Pediatria - Gli zuccheri, specificamente il fruttosio particolarmente contenuto nelle bevande zuccherate, aumentano la concentrazione di acido urico nel sangue, fattore che nei bambini è associato a un maggior rischio di ipertensione», aggiunge.
La relazione tra alti valori di acido urico (anche se ancora compresi nell’intervallo considerato normale) e pressione arteriosa è stata dimostrata anche nel bambino in uno studio recentemente pubblicato da un gruppo di ricercatori italiani sulla prestigiosa rivista Pediatrics.
Oltre alla limitazione degli zuccheri, i cardini delle raccomandazioni SIP rimangono quelli di agire sull’eccesso di peso, aumentare l’attività fisica e ridurre il sale nella dieta. La prevenzione andrebbe rivolta a tutti, ma alcuni bambini sono a maggior rischio: quelli con eccesso di peso, i nati piccoli per l’età gestazionale, chi ha una familiarità per l’ipertensione e i bambini con elevati valori di pressione non confermati in successive rilevazioni. Il trattamento farmacologico non è quasi mai necessario.


Il benessere aiuta intelligenza
Per esperti aumentare formazione genitori per colmare gap

Che nascere in un contesto più o meno ricco influenzi la formazione delle sinapsi nel cervello che si va formando è noto. Ora però uno studio pubblicato sulla rivista JAMA Pediatrics, per la prima volta, misura l'area di corteccia cerebrale dei bambini, notando che, tra quelli che vivono sotto la soglia di povertà, è inferiore del 10%. Tuttavia, secondo gli esperti, i genitori possono fare molto per colmare questo gap che si traduce, molto presto, in diverso rendimento scolastico.

I ricercatori della University of Wisconsin-Madison, hanno analizzato con risonanza magnetica la materia grigia di 389 bambini e adolescenti tra i 4 ei 22 anni, scoprendo che, tra coloro che vivevano al di sotto del livello di povertà, il volume era dell'8-10% inferiore alla media. "È solo tra quelli molto poveri che notiamo la differenza", sottolinea Seth Pollak, professore di psicologia e coautore dello studio. Poco è noto circa i meccanismi alla base dell'influenza del disagio economico sul rendimento scolastico, però, conclude, "lo sviluppo del cervello sembra sensibile all'ambiente del bambino e al nutrimento. Questo suggerisce che migliorare il contesto in cui cresce può modificare il legame tra povertà e deficit cognitivi". La conferma arriva da Stefano Vicari, responsabile dell'Unità operativa di Neuropsichiatria infantile dell'Ospedale Bambino Gesù di Roma. "Quando si parla di povertà economica si sottende spesso una povertà culturale e sociale, intesa come carenza di stimoli. Anche una corretta alimentazione gioca un ruolo importante, perché cibi molto calorici e poveri in nutrienti influiscono sullo sviluppo neurologico. Inoltre l'obesità, più frequente nei contesti più poveri, implica minor movimento e minor movimento provoca uno sviluppo cognitivo più lento". Il suggerimento dell'esperto è, quindi rivolto, alle istituzioni. "Quanto più si investe sulla formazione dei genitori a basso livello economico, tanto più il bambino viene stimolato correttamente e si assicura un miglior rendimento scolastico".


Colpi alla testa nel calcio: i rischi non sono più comuni che nel gioco spontaneo

Amatissimo dalla grande maggioranza dei bambini, il gioco del calcio può rivelarsi pericoloso per il rischio di ripetuti traumi al cranio dovuti ai colpi di testa, ma soprattutto, ai momenti di contrasto durante il gioco. A dirlo è uno studio pubblicato sulla rivista Jama Pediatrics.

Guidati da R. Alba Comstock, della Colorado School of Public Health e della University of Colorado, i ricercatori hanno analizzato i dati raccolti durante 2005-2014 su un ampio campione rappresentativo di scuole superiori degli Stati Uniti. Nel calcio maschile sono stati riscontrati 332 traumi rispetto a circa 1,6 milioni di esposizioni (considerate come 'occasioni', ovvero in una partita 11 più 11), pari a 3 traumi su 10.000. La cifra era più alta nel calcio femminile, con un tasso di 4,5 traumi su 10.000. Lo studio ha anche riscontrato che, sia per i ragazzi (68,8%) e le ragazze (51,3%), il contatto giocatore-giocatore era la causa più comune e che, proprio a seguito di ripetuti colpi, i bambini che iniziano a giocare prima dei 12 anni avrebbero più probabilità di avere problemi di memoria da adulti. Ma gli esperti ridimensionano la gravità.
"Hanno effettuato la ricerca su un amplissimo bacino di dati riscontrando un numero esiguo di casi tutto sommato. Di fatto una probabilità non così diversa da quello che può capitare nel gioco spontaneo tra bambini e non maggiore di quello che si verifica in altri sport come i tuffi. I traumi del cranio che si possono verificare in una partita, non sono necessariamente gravi, spesso si risolvono con una contusione o lacerazione.


Muore a 101 anni la scienziata che si oppose alla talidomide

È morta venerdì Frances Oldham Kelsey, farmacologo del FDA che tra i primi intuì i gravi effetti collaterali del farmaco assunto dalle donne in gravidanza e negò la commercializzazione negli Usa

Muore a 101 anni Frances Oldham Kelsey a tutti nota come la scienziata anti-talidomide. Dietro di sé lascia un ricordo importante per aver cambiato la storia della medicina e aver intuito controcorrente gli effetti di un medicinale che ha tristemente segnato un'epoca: la talidomide, il farmaco spacciato in tutto il mondo come tranquillante che in realtà danneggiava i feti.

La verità sul talidomide
Si parla oggi di criminale superficialità (o forse malafede) a proposito del modo disinvolto e con cui venne messo in commercio (anzi consigliato alle donne in dolce attesa), quando bastò approfondire alcuni dati per metterne a fuoco gli effetti collaterali inquietanti. A Frances Oldham Kelsey, farmacologo e medico che lavorava da poco alla Food and Drug Administration proprio nel settore delle richieste di licenza dei nuovi farmaci, si deve la decisione storica della mancata autorizzazione all’immissione in commercio negli Stati Uniti della talidomide. Kelsey fu tra le prime a sollevare un’ombra di sospetto e a sottrarsi a un pensiero di gruppo che altrimenti avrebbe mietuto ancor più vittime. Il disastro della talidomide e l’impulso di questa scienziata canadese misero in moto anche la revisione dell'FDA e delle norme che regolavano la commercializzazione dei farmaci, inasprendo i controlli e gli studi necessari per immettere una nuova sostanza in commercio. Dagli anni ’60, la talidomide è considerata il prototipo dei teratogeni con un rischio massimo tra il 34° e il 50° giorno di gestazione. I principali effetti indesiderati del farmaco sono, oltre la focomelia, amelia, difetti cardiaci, malformazioni renali e gastrointestinali, sordità, ritardo mentale e autismo.

L’autorizzazione negata
Nonostante la grande popolarità del farmaco e nonostante le forti pressioni esercitate per la sua approvazione (all’epoca era già commercializzato in Canada, in Africa e in oltre 20 Paesi europei), Frances Kelsey ebbe forti dubbi sugli studi preclinici sulla talidomide e non esitò a negarne, come membro della Food and Drug Administration, la messa in commercio negli Usa. La storia le ha dato ragione. Alla fine del 1961 gli scienziati identificarono il farmaco come causa di gravi malformazioni neonatali. Le intuizioni di Kelsey vennero così tristemente confermate e la scienziata fu premiata nel 1962 dal Presidente John F. Kennedy per avere evitato che la tragedia della talidomide si potesse verificare negli Stati Uniti. La farmacologa ebbe da allora in poi un ruolo strategico nella nascita della riforma sui farmaco.


Scelte sagge in neonatologia

La American Academy of Pediatrics ha individuato per l'iniziativa "Choosing Wisely" le 5 pratiche a rischio inappropriatezza in neonatologia.

L'AAP raccomanda ai medici di evitare l'uso di routine di:
  • farmaci antireflusso per il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo sintomatica, dell'apnea e della desaturazione nei neonati pretermine,
  • terapia antibiotica per più di 48 ore in assenza di infezione batterica nei neonati pretermine asintomatici,
  • pneumogrammmi per la valutazione pre-dimissione dell'apnea prolungata nei neonati pretermine,
  • radiografie del torace quotidiane per neonati intubati in assenza di indicazioni particolari,
  • lo screening con risonanza magnetica cerebrale prima della dimissione (o una volta raggiunta la 40a settimana di età postconcezionale) dei neonati pretermine.
Come sono state individuate le 5 pratiche: circa mille tra specialiste e specialisti in pediatria e neonatologia hanno selezionato una serie di test e trattamenti utilizzati in neonati per i quali a loro avviso non ci sono evidenze sufficienti di efficacia, oppure sono da ritenersi inefficaci o inutili. Un panel coordinato da DeWayne Pursley (Beth Israel Deaconess Medical Center) ha valutato i quasi tremila suggerimenti elaborati dalle persone consultate e ha identificato le 5 pratiche a rischio inappropriatezza.

"La mortalità infantile è molto diminuita negli ultimi 50 anni, soprattutto grazie all’assistenza fornita alle madri durante una gravidanza ad alto rischio e all'assistenza intensiva al neonato”, sottolinea Pursley. "I test e I trattamenti più avanzati sono stati dei fattori importanti nel raggiungimento di tali risultati, ma è necessario usarli in modo più appropriato. Eliminare l'uso routinario di tali test e trattamenti e concentrarsi solo sui casi in cui sono giustificati contribuirà sia a migliorare la qualità dell’assistenza, sia a ridurre costi inutili."


L’Ema dà parere positivo al primo vaccino antimalaria da utilizzare, al di fuori dell’Unione europea

30 luglio 2015 - L’Agenzia europea del farmaco (European Medicines Agency, Ema) ha espresso parere positivo sul Mosquirix, il primo vaccino contro Plasmodium falciparum. Il vaccino è stato costruito con tecniche di ingegneria genetica utilizzando proteine del virus dell’epatite B e induce protezione anche contro HBV. La valutazione Ema è stata formulata per l’utilizzo del vaccino al di fuori dell’Unione europea, in zone endemiche per la malaria, per l’immunizzazione di bambini di età compresa tra le 6 settimane e i 17 mesi.

I risultati più importanti relativi all’efficacia e sicurezza del vaccino derivano da una sperimentazione clinica condotta in sette Paesi africani (Burkina Faso, Gabon, Ghana, Kenya, Malawi, Mozambico e Tanzania). Il vaccino ha dimostrato una efficacia del 56% nel prevenire nei 12 mesi successi alla vaccinazione solo il primo episodio di malaria da Plasmodium falciparum nei bambini di età 5-17 mesi e del 31% per i bambini di 6-12 settimane di età.

Questi valori di efficacia sono molto inferiori alle vaccinazioni infantili correntemente in uso, ma la quota di casi prevenibili è stata comunque considerata importante, tenendo conto che l’Organizzazione Mondiale della Sanità (Oms) riporta che nel 2013 si sono verificate 627.000 decessi per malaria, di cui 562.000 (~90%) in Africa e la maggior parte (82%) tra bambini sotto i 5 anni di età. Il profilo beneficio/rischio del vaccino è stato quindi considerato favorevole nelle zone ad alta mortalità per malaria.

Data la protezione incompleta, l’utilizzo del vaccino dovrà essere combinato con le misure empiriche di profilassi già raccomandate (es. uso di zanzariere impregnate di insetticida).
Inoltre l’Ema ha richiesto ai produttori di mantenere una accurata sorveglianza nel tempo per valutare gli effetti a distanza della vaccinazione.

Entro novembre 2015 l’Oms pubblicherà le raccomandazioni sull’inserimento del vaccino nei programmi vaccinali e i Paesi interessati decideranno per la sua introduzione. Per maggiori dettagli consulta la pagina dedicata sul sito dell’Ema.


Vuoi citare questo contributo?

Troppi esami radiologi ai bimbi
Quando è giusto portare i bimbi al Pronto Soccorso
Anche i bimbi devono misurare la pressione?
Il benessere aiuta intelligenza
Colpi alla testa nel calcio: i rischi non sono più comuni che nel gioco spontaneo
Muore a 101 anni la scienziata che si oppose alla talidomide
Scelte sagge in neonatologia
L’Ema dà parere positivo al primo vaccino antimalaria da utilizzare, al di fuori dell’Unione europea. Medico e Bambino pagine elettroniche 2015;18(7) https://www.medicoebambino.com/?id=NEWS1507_10.html
L'immissione di nuovi contenuti è riservata ai soli utenti registrati

Copyright © 2019 - 2019 Medico e Bambino - Via S.Caterina 3 34122 Trieste - Partita IVA 00937070324
redazione: redazione@medicoebambino.com, tel: 040 3728911 fax: 040 7606590
abbonamenti: abbonamenti@medicoebambino.com, tel: 040 3726126

La riproduzione senza autorizzazione è vietata. Le informazioni di tipo sanitario contenute in questo sito Web sono rivolte a personale medico specializzato e non possono in alcun modo intendersi come riferite al singolo e sostitutive dell'atto medico. Per i casi personali si invita sempre a consultare il proprio medico curante. I contenuti di queste pagine sono soggetti a verifica continua; tuttavia sono sempre possibili errori e/o omissioni. Medico e Bambino non è responsabile degli effetti derivanti dall'uso di queste informazioni.

Unauthorised copies are strictly forbidden. The medical information contained in the present web site is only addressed to specialized medical staff and cannot substitute any medical action. For personal cases we invite to consult one's GP. The contents of the pages are subject to continuous verifications; anyhow mistakes and/or omissions are always possible. Medico e Bambino is not liable for the effects deriving from an improper use of the information.