Z.N.
è un lattante di tre mesi di nazionalità bengalese. Si presenta
presso il nostro pronto soccorso un pomeriggio di primavera per
una ustione piuttosto importante al dorso della mano destra
(Figura 1).
E'
accompagnato, come spessissimo avviene, da una giovane madre
preoccupatissima, ma che non riesce (in italiano) a spiegare
l'accaduto. A gesti, fa vedere come il bambino abbia mosso il
braccio ma... non si capisce molto di più.
Una
ustione accidentale a quell'età non è certo frequente: a tre
mesi infatti deve ancora cominciare lo svezzamento e non è
quindi ipotizzabile che si tratti semplicemente del (comune)
rovesciamento di piatto con pappa ancora calda. Inoltre, a
quell'età, le potenzialità motorie sono così limitate che
gli incidenti “termici” sono veramente rari.
Nel
dubbio, dunque, il bambino viene allora spogliato e visitato in
modo accurato per escludere eventuali segni di pregresso o
attuale maltrattamento. Alla visita ZN si presenta però in
ottime condizioni generali: non ci sono segni di malnutrizione, è
pulito e non ci sono ecchimosi o altri segni sospetti.
Un
segno “inquietante” viene comunque riscontrato (e riferito)
dalla specializzanda che ha preso in carico il bambino: alla
regione periombelicale si evidenzia un'area nerastra con
margini non ben definiti, di origine chiaramente esogena (Figura
2).
Due
lesioni sospette fanno un indizio (di abuso)? Fortunatamente,
l'aspetto è quello ben noto a tutti i pediatri che si
cimentano con la terapia del granuloma ombelicale: si tratta di
una ustione chimica da nitrato d'argento1,2.
Nessuna
relazione “causa-effetto” allora tra le due lesioni? Nessun
maltrattamento?
Nell'attesa
di capire, si procede ai provvedimenti necessari che sono
nell'ordine:
Somministrazione
immediata di antidolorifico
Medicazione
dell'ustione dermica con antibiotico topico e garze grasse (da
ripetere una volta al giorno per 15 giorni circa)
Medicazione
dell'ustione chimica (più modesta e limitata) con solo
antibiotico topico
Telefonata
con il cellulare della madre al cellulare del padre, “mediatore
culturale” a costo zero e reperibilità (teorica) 24 ore su
24.
In
questo caso la reperibilità si dimostra in effetti teorica,
perché il padre, di professione “aiuto cucina”, è
evidentemente in orario di massimo impegno lavorativo e non
risponde.
Nell'attesa
di un chiarimento, con una versione plausibile dei fatti che ci
permetta di escludere un eventuale maltrattamento e procedere
alla dimissione, la madre comincia a darsi un gran daffare
muovendo linearmente la mano a pugno in orizzontale, ma senza che
nessuno riesca però a interpretare in modo verosimile il
linguaggio (in altri casi) universale dei segni.
L'arrivo
del padre in ospedale del padre, evidentemente avvertito da
qualcuno, rende alla fine chiara la (incredibile) meccanica
dell'incidente.
I
fatti erano questi
Il
bambino aveva presentato la crescita progressiva di una
pallina umida della regione ombelicale.
La
Curante aveva eseguito medicazione con nitrato d'argento del
moncone ombelicale spiegando, giustamente, di mantenere la
lesione asciutta il più possibile (per evitare stravasi di
nitrato d'argento e conseguenti ustioni chimiche della cute
periombelicale).
I
genitori avevano in effetti cercato di rispettare la
prescrizione, evitando disinfezione topica e bagnetti e tenendo
scoperto il più possibile l'ombelico.
Malgrado
questo, la secrezione spontanea del granuloma, trasportando il
nitrato d'argento, aveva portato a una ustione chimica
periombelicale caratterizzata , com'è tipico, da colore
nero-grigiastro e progressiva disepitelizzazione.
I
genitori avevano a questo punto interpretato il peggioramento
come conseguenza di una loro troppo blanda aderenza alla
prescrizione della Curante (“tenere asciutto!”) e avevano
deciso quindi di essere più incisivi nella loro azione.
Ma
come fare per mantenere costantemente asciutta la lesione? Se
tenere scoperto l'ombelico non era bastato, bisognava
utilizzare un qualche strumento che “asciugasse” la
zona...Un phon! Ma non ce l'avevano. Qual era
l'elettrodomestico a portata di mano che poteva dare il caldo
necessario? Il ferro da stiro!
Ovviamente
la scelta non era stata quella di appoggiare il ferro
sull'ombelico, ma di avvicinarlo il più possibile per
riscaldare/asciugare il granuloma. Sfortunatamente, il bambino
si era mosso e aveva toccato con il dorso della mano la
superficie rovente del ferro, procurandosi (poteva andare
peggio!) una ustione dermica superficiale, fortunatamente
localizzata.
Cosa
insegna questo caso “indimenticabile”?
Che
anche la gestione ordinaria (toccatura con nitrato d'argento)
di una lesione benigna e tutto sommato autorisolutiva come il
granuloma ombelicale in alcuni casi può dare non uno ma
addirittura due danni iatrogeni di una certa severità.
Valutiamo quindi attentamente quando e se le nostre terapie sono
veramente necessarie.
Che
l'interpretazione di consigli e prescrizioni, e le stesse
iniziative autonome dei genitori (specie se con background
culturale diverso dal nostro), possono essere per noi pediatri
del tutto imprevedibili, anche in situazioni banali. Attenzione
quindi a precisare in modo MOLTO chiaro (meglio per iscritto) le
nostre prescrizioni.
Che
il confine tra il maltrattamento e la terapia può essere labile
(come vediamo peraltro spesso anche in famiglie italiane con
l'uso di terapie topiche o diete “pseudonaturali”
spinte)3.
-
Banwell
PE, Cole RP. Umbilical
burns in
infants: an
unusual
complication
of topical
silver
nitrate
therapy.
Burns
2001;27:301-2.
-
Majjiga
VS, Kumaresan P, Glass EJ. Silver nitrate burns following
umbilical granuloma treatment. Arch Dis Child 2005;90:674.
- Rao
PP, Shetty
BS, ShameemShah
K, Kumaraswamy
M, Kamath
GS, Ullasa
S. “Garlic
burns due to
naturopathic folk
remedy” --an
emphasis on
its elimination.
Burns 2009;35:612.
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