Febbraio 2002 - Volume V - numero 2
M&B Pagine Elettroniche
Casi clinici della letteratura
Meningite
dopo trauma cranico
Un
bambino di 8 anni viene ammesso in ospedale per febbre, cefalea,
vertigini e vomito.
Anamnesi
patologica prossima
Il
bambino era stato bene fino a due giorni prima dell'ammissione,
quando aveva cominciato a presentare vertigini e nausea,
immediatamente dopo che era stato colpito all'orecchio sinistro da
una palla di baseball. Dopo il trauma il bambino non aveva perduto
conoscenza e non aveva presentato tinnitus (il tinnitus è un
rumore soggettivo, come il suonare di un campanello, un ronzio, un
tuono o un tintinnio); non aveva avuto perdita dell'udito, otorrea
o rinorrea.
Poco dopo
sono stati notati un eritema del padiglione e un'andatura
barcollante.
Una
tomografia computerizzata (TC) non mise in evidenza alcuna
alterazione. Venne prescritta della prometazina (un antistaminico,
utile anche nelle cinetosi e quindi nel vomito; in Italia in
commercio in sciroppo o compresse, come galenico o Farganesse* (ex
Fargan) o Allerfen*,) e il bambino venne rimandato a casa.
Il giorno
successivo egli rimase anoressico e le vertigini erano diminuite.
Il giorno
dell'ammissione il bambino al risveglio era sonnolento; la
vertigine e la nausea si aggravarono rapidamente; comparve vomito e
un'alterazione dell'udito all'orecchio sinistro.
Successivamente la sua temperatura salì a 39,4°C, con
aumento della sonnolenza e leggero mal di testa dal lato sinistro. Un
otorinolaringoiatra rilevò un possibile versamento sieroso
all'orecchio sinistro e inviò il bambino in ospedale.
Anamnesi
patologica remota
Il
bambino era portatore di un deficit di attenzione-iperattività,
con leggera difficoltà di apprendimento e sonnambulismo.
Viveva con i genitori e con 3 fratelli. Stava prendendo clonidina
(0,5 mg al momento di andare a letto) per facilitare il sonno.
Anamnesi
familiare
Non c'era
una storia familiare di malattie neurologiche.
Esame
obiettivo
All'ingresso
il bambino aveva una temperatura di 39,1°C, un polso di 125/m e
una frequenza respiratoria di 14/m. La pressione arteriosa era di
120/65 mm Hg.
Era
presente dolenza all'orecchio sinistro. Ambedue le membrane
timpaniche non mostravano segni di versamento o di arrossamento. Il
naso e l'orofaringe erano normali e non c'erano segni di
versamento di liquido cerebro-rachidiano (LCR) dal naso o
dall'orecchio. Il collo era leggermente rigido.
Da un
punto di vista neurologico il bambino era sonnolento, ma poteva stare
sveglio ed era capace di conversare in modo appropriato e di eseguire
dei comandi; egli ricordava la maggior parte degli eventi che erano
accaduti il giorno precedente. Era presente nistagmo orizzontale di
terzo grado con una componente rapida a sinistra. Era mantenuta la
forza, in modo simmetrico sia nelle braccia che nelle gambe.
Un'audiometria mise in evidenza una perdita mista dell'udito
(65-dB) dal lato sinistro, con una soglia neuro-sensitiva di 25 dB e
con ulteriore 40 dB di perdita trasmissiva.
Tabella
n.1 Esami di laboratorio all'ammissione
Esame | Valore |
Ematocrito | 40% |
Conta
dei globuli bianchi | 19.100/mmc |
Formula
leucocitaria
-
Neutrofili
-
Forme a banda (metamielociti)
-
Linfociti
-
Monociti | 69%
19%
11%
1% |
Piastrine | 367.000/mmc |
Glucosio | 123
mg/dL* |
Azoto
ureico | Normale |
Creatinina | Normale |
Calcio | Normale |
Sodio | 140
mmol/L** |
Potassio | 6,1
mmol/L** |
Cloro | 105
mmol/L** |
Valore
del glucosio da mg/dL in millimole/L, bisogna moltiplicare per
0,05551 (123 mg/dL = 6,83 mmol/L)
**
Il sangue era emolizzato.
Una TC
delle ossa temporali, senza contrasto, mostrò che l'orecchio
medio di sinistra era ripieno di liquido con densità uguale a
quella dei tessuti molli, con piccola quantità di liquido
nella mastoide. La membrana timpanica sinistra era spinta
lateralmente; il ginocchio della vicina vena giugulare era più
prominente del normale. Non ci sono segni di distruzione o di
fratturate degli ossicini o di frattura dell'osso temporale.
L'acquedotto vestibolare appariva normale; a carico del labirinto
non erano evidenti anomalie congenite. I ventricoli erano un po'
più prominenti del normale. Livelli idro-aerei e tumefazione
della mucosa erano evidenti in ambedue gli antri mascellari.
A questo
punto venne eseguita una prova diagnostica.
Diagnosi
differenziali
Per prima
cosa il dottor Megerian, direttore di Otologia e Neurootologia
dell'Università della Massachusetts Medical School, discute
le modificazioni anatomiche che sono seguite al trauma all'orecchio
sinistro e successivamente considera la probabile evoluzione di
queste modificazioni, che ha portato da un lato ai più gravi
sintomi a carico dell'orecchio e dall'altro a una probabile
meningite, due giorni dopo la lesione traumatica.
Effetti
immediati del trauma all'orecchio
La
comparsa improvvisa di vertigini e nausea dopo un trauma diretto
all'orecchio, può essere causata da una frattura dell'osso
temporale, con danno al labirinto, ovvero a una fistola
perilinfatica.
Le
fratture dell'osso temporale possono essere classificate come
traverse o longitudinali, secondo la loro direzione in rapporto
all'asse della piramide ossea.
Lefratture longitudinali, che sono le più comuni, portano
in generale a perdita di sangue dall'orecchio, perché la
linea di frattura usualmente passa attraverso l'anello vascolare,
fibroso che circonda il timpano. Il quadro clinico caratteristico è
la perdita di udito, che è usualmente trasmissiva, insieme
all'otorrea ematica e alla perdita di conoscenza. In questo caso è
difficile si tratti di una frattura longitudinale, perché
l'esame otoscopico non ha mostrato niente che faccia pensare a
un'emorragia (colore bluastro del timpano) e perché non c'è
stata perdita di conoscenza.
Lefratture traversali invece si accompagnano quasi sempre a
vertigine con grave perdita neurosensoriale (percettiva) dell'udito
ed emotimpano, che è assente in questo paziente.
La
meningite dopo frattura dell'osso temporale si associa con una
fuoriuscita di LCR, come conseguenza di una rottura della volta
dell'orecchio medio e di una lesione della dura; questa
complicazione è più spesso associata alle fratture
longitudinale che alle fratture trasversali.
Fistola
perilinfatica
L'assenza
dei reperti tipici della frattura dell'osso temporale suggerisce
sicuramente che questo bambino, come conseguenza di un trauma diretto
al labirinto, ha subito una fistola perilinfatica, comunicante con
l'orecchio medio. Questa ipotesi è in accordo con i reperti
clinici successivi al trauma, come il reperto audiografico di una
perdita mista dell'udito (percettiva e trasmissiva), che indica una
combinazione di lesioni dell'orecchio interno e dell'orecchio
medio.
In caso
di fistola perilinfatica postraumatica, la vertigine, seguita da una
progressiva perdita dell'udito, risulta spesso da una lesione della
finestra ovale o rotonda, con conseguente comunicazione fra
l'orecchio medio e l'orecchio interno.
Nel
bambino di cui si discute, la fistola può essere stata causata
da una lesione diretta della finestra ovale o della finestra rotonda,
in assenza di una frattura dell'osso temporale.
Ma va
anche considerata la possibilità di una fistola perilinfatica
causata da un barotrauma auricolare, nel quale la lesione della
finestra ovale o rotonda abbia fatto seguito a una rapida
compressione dello spazio aereo dell'orecchio medio. Questo tipo di
lesione può far seguito al trauma prodotto da una pallata
sull'orecchio esterno, in modo tale da occludere il canale del
condotto auditivo esterno.
Labirintite
Il
nistagmo spontaneo orizzontale con vertigine, nausea e vomito in un
paziente con riduzione unilaterale dell'udito, due giorni dopo un
trauma all'orecchio, indica la presenza di una crisi labirintica.
Il nistagmo orizzontale, spontaneo, di terzo grado, orientato verso
l'orecchio colpito, si vede usualmente dopo lesioni acute e gravi
del labirinto. Invece le alterazione del sistema nervoso centrale
tipicamente determinano un nistagmo verticale, rotatorio o
antero-posteriore.
Le
alterazioni del labirinto che determinano vertigini acute con
nistagmo spontaneo, di terzo grado, diretto verso un orecchio, con
perdita acuta dell'udito, comprendono:
- la sindrome di Meniere
- la labirintite
- i traumi
- le complicazioni dell'otite media
La
diagnosi di labirintite sierosa con precoce progressione verso una
labirintite suppurativa , spiega meglio il trauma auricolare acuto
con sintomi che sono consistenti con la presenza di una fistola
perilinfatica e successivo sviluppo di nausea, vomito, nistagmo e
perdita mista dell'udito, di tipo neurosensoriale e di conduzione.
Meningite
Questo
bambino ha rigidità della nuca, cefalea, alterazione dello
stato mentale, febbre e leucocitosi con deviazione a sinistra dei
granulociti: tutti reperti consistenti con la diagnosi di meningite
batterica. L'aspetto normale della membrana del timpano all'esame
otoscopico insieme al reperto della TC di un orecchio medio
opacizzato fanno pensare che il liquido perilinfatico o il LCR o
ambedue hanno riempito l'orecchio medio. La presenza di liquido
nelle cavità mastoidee suggerisce la sua maggiore componente
sia costituito dal LCR, poiché di norma il volume del liquido
perilinfatico è solo di pochi millimetri cubi, una quantità
troppo piccola per riempire l'orecchio medio e parte delle cavità
mastoidee.
La
fuoriuscita di LCR è una comune sequela delle fratture del
cranio che portano a una comunicazione dello spazio subaracmnoideo
con il naso, i seni, l'orecchio medio o la mastoide. Queste
fratture sono infatti accompagnate da rinorrea e da otorrea. Ma in
assenza di un'evidente frattura dell'osso temporale con
fuoriuscita di LCR, è probabile che la meningite sia originata
dalla labirintite.
E'
facile che il trauma in questo paziente abbia causato una
comunicazione fra l'orecchio medio e l'orecchio interno, ma
rimane più difficile spiegare la comunicazione fra labirinto e
i compartimento nei quali circola il LCR, sia sulla base del
ragionamento clinico che dei reperti radiografici. Le anomalie
congenite dell'orecchio medio possono avere un loro ruolo in questa
origine. Per esempio una parete fragile del canale auditivo interno o
un acquedotto cocleare pervio possono costituire una comunicazione.
Queste alterazioni strutturali possono non essere viste con le
immagine standard, come è avvenuto in questo caso.
Ne
consegue che probabilmente la prova diagnostica eseguita in questo
paziente sia stata una puntura lombare, seguita da una timpanostomia
esplorativa. L'inizio di un trattamento antibiotico per via venosa,
diretto contro lo pneumococco, risulterebbe il più
appropriato, in attesa dei risultati della coltura.
- Il sospetto diagnostico è quello di una fistola traumatica perilinfatica con labirintite e meningite batterica.
Discussione
Il LCS
ottenuto alla puntura lombare conteneva globuli bianchi e diplococchi
gram positivi. E' stata anche fatta immediatamente una
timpanostomia esplorativa. Un liquido sieroso loculato, sottomucoso
era presente nell'orecchio medio, il che spiega bene il reperto
visto alla TC.
Gli
ossicini sono intatti, senza che vi sia fuoriuscita di liquido lungo
il legamento anulare della staffa. E' stata riscontrata una fistola
intorno alla finestra rotonda, con fuoriuscita di liquido
nell'orecchio medio. La fistola è stata chiusa ermeticamente
con del pericondrio del trago e il legamento anulare della staffa è
stato avvolto con un ulteriore pezzo di pericondrio, nel caso ci
fosse anche una piccola fistola intorno alla finestra ovale.
Con la
somministrazione di un radionuclide o di una tracciante radiopaco, al
momento della puntura lombare, sarebbe stato possibile dimostrare il
passaggio del tracciante nell'orecchio interno e medio.
Il
paziente venne trattato per due settimane; alla coltura venne isolato
uno Streptococcus pneumoniae. Il bambino è stato trattato con
vancomicina (600 mg ogni 6 ore) e aztreonam (30 mg ogni 6 ore) per
via venosa. Le emoculture furono negative.
Una
settimana dopo la dimissione dall'ospedale il bambino stava bene,
eccetto per una persistente perdita dell'udito da lato sinistro.
Diagnosi
finale
Fistola
traumatica perilinfatica della finestra rotonda dell'orecchio, con
labirintite batterica e comunicazione del labirinto con le sedi di
circolazione liquorale, attraverso una sede non determinata.
Meningite
purulenta da Streptococcus pneumoniae
Considerazioni
pratiche
- un trauma cranico in sede auricolare può portare a lesione dell'orecchio interno (vestibolo e coclea), senza frattura dell'osso temporale
- è possibile l'insorgenza di una meningite purulenta dopo un trauma all'orecchio senza la presenza di una frattura, longitudinale o trasversale, dell'osso temporale
- l'agente batterico in causa in una meningite purulenta post-traumatica è più spesso lo Stretpococcus pneumoniae
- l'anamnesi e l'iter diagnostico di questo bambino ci hanno permesso di ripercorrere l'anatomia e la fisiopatologia dell'orecchio medio e interno
Da New
England Jornal of Medicine 2001, 345:1901-7
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